医学急性肾损伤专题知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾损伤专题知识讲座,作者,:,丁小强,单位,:,复旦大学附属中山医院,第九章,急性肾损伤,概述,病因和分类,发病机制、病理生理和病理,临床表现,实验室与辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后和预防,重点难点,熟悉,掌握,急性肾损伤的病因,、分类；,急性肾小管坏死的临床表现,、,诊断和鉴别诊断和治疗,急性肾损伤的发病机制,、预后和预防,内科学（第,9,版）,概述,急性肾损伤,（,acute,kidney,injury,，,AKI,）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征,近年来，提出,重新命名急性肾衰竭（,acute renal failure,，,ARF,）,急性肾损伤（,acute kidney,injury,，,AKI,）,意义：早期,识别，早期,有效干预,病因和分类,肾前性,约,占,55%,肾性 约占,40%,肾后性 约占,5%,按解剖部位分类为,内科学（第,9,版）,发病机制、病理生理和病理,肾前性,AKI,肾脏血流灌注不足所,致，肾脏,本身无器质性病变,若肾脏血流灌注不足持续,存在，可,导致急性肾小管坏死（,ATN,）,内科学（第,9,版）,肾前性,AKI,肾脏血流灌注不足,GFR,尿量,尿钠,尿比重,有效血容量不足,心排出量减少,全身血管扩张,肾动脉收缩,肾血流自主调节反应受损,内科学（第,9,版）,发病机制、病理生理和病理,肾性,AKI,肾实质损伤,以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的肾小管上皮细胞损伤最为常见,内科学（第,9,版）,发病机制、病理生理和病理,肾性,AKI,急性肾小管坏死,（,ATN,）,急性间质性肾炎,（,AIN,）,血管性疾病,肾小球疾病,肾移植排异反应,缺血性,肾毒性,外源性,药物,化学毒素,重金属,生物毒素,微生物感染,内源性,肌红蛋白,血红蛋白,骨髓瘤轻链蛋白,尿酸盐,微血管病变,大血管病变,新月体肾小球肾炎,原发肾脏病急性加重,药物,感染,系统性疾病,特发性,内科学（第,9,版）,急性肾损伤病程演变示意图,肾血流量,管型阻塞,小管回漏,微血管充血,组织缺氧,炎症反应,肾小管上皮细胞形态修复,血流动力学改善,肾小管上皮细胞功能恢复,内科学（第,9,版）,肾后性,AKI,急性尿路梗阻,可分为功能性或器质性,梗阻可发生于从肾小管至尿道的尿路中的任一部位,内科学（第,9,版）,发病机制、病理生理和病理,内科学（第,9,版）,ATN,肉眼观,病理,肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色,内科学（第,9,版）,病理,肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落,ATN,光镜,内科学（第,9,版）,临床表现,典型,ATN,临床病程,起始期,进展期和维持期,恢复期,起始期,常遭受已知或未知,ATN,病因的,打击，如,低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等,尚未发生明显肾实质损伤,若及时采取有效,措施，,AKI,常可逆转,内科学（第,9,版）,临床表现,进展期和维持期,一般持续,7,14,天,GFR,进行性下降并维持在低水平,可出现少尿（,400ml/d,）和无尿（,100ml/d,）,部分病人表现为非少尿型,AKI,，预后,较好,内科学（第,9,版）,临床表现,全身表现,消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血,呼吸系统：急性肺水肿和感染,循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常、心肌病变,神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷,血液系统：出血倾向和贫血,内科学（第,9,版）,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水过多,代谢性酸中毒,高钾血症,低钠血症,低钙、高磷血症,临床表现,恢复期,尿量,增多，继而,出现,多尿，再,逐渐恢复正常,与,GFR,相比，肾小管,上皮细胞功能恢复相对延迟,部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤,内科学（第,9,版）,临床表现,内科学（第,9,版）,血液检查,轻度贫血,Scr,和尿素氦进行性上升,血清钾浓度升高,血,pH,和碳酸氢根离子浓度降低,血钙降低,血磷升高,尿液检查,尿蛋白,血尿,尿沉渣：管型、红、白细胞,尿比重降低且较固定,尿渗透浓度,1.018,500,250,尿钠（,mmol/L,）,20,尿肌酐,/,血清肌酐,40,20,10-15,钠排泄分数,肾衰指数,尿沉渣,1%,1%,1,棕色颗粒管型,急性肾损伤时尿液诊断指标,诊断与鉴别诊断,内科学（第,9,版）,。,。,与肾后性,AKI,鉴别：多见于既往有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史,病人，超声,显像等影像学检查可资鉴别,与肾小球或肾脏微血管疾病鉴别：临床表现为肾炎综合征或肾病,综合征，应,尽早肾活检病理,检查，以,明确诊断,与,AIN,鉴别,主要依据,AIN,病因及临床,表现，如,药物过敏或感染史、明显肾区疼痛等,本病与,ATN,鉴别有时,困难，应,尽早肾活检病理,检查，以,明确诊断,与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别：肾血管影像学检查有助于确诊,AKI,诊断步骤,注,：,肾活检是AKI,鉴别诊断重要手段,诊断与鉴别诊断,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,总体治疗原则,尽早识别并纠正可逆,病因，及时,采取干预措施避免肾脏受到进一步,损伤，维持,水、电解质和,酸碱平衡，适当营养支持，积极,防治,并发症，适时,进行肾脏替代治疗,针对病因,早期预防,早期治疗,适时肾脏替代治疗,一级预防,二级预防,内科学（第,9,版）,早期病因干预治疗,纠正可逆性病因、扩容、改善低蛋白血症、降低后负荷、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力等,继发于肾小球肾炎、小血管炎的,AKI,，应用,糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗,临床上怀疑,AIN,时，需,明确并停用可疑,药物，确诊,AIN,后给予糖皮质激素治疗,肾后性,AKI,应尽早解除,尿路梗阻，如,导尿,、放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,营养支持治疗,每日总能量摄入为,20,30kcal/,（,kgd,）,优先通过胃肠道提供,营养，不能,口服者需静脉营养,酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入,营养支持总量与成分要根据临床情况增减,根据每日出入液量和体重,变化，计算,每日补液,量，每日,大致进液量可按前一日尿量加,500ml,计算，肾脏,替代治疗时补液量可适当放宽,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,并发症治疗,高钾血症：,AKI,的主要死因,之一，当,血钾,6mmol/L,或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理,停用一切含钾药物和（或）食物,对抗钾离子心肌毒性：,10%,葡萄糖酸钙稀释后静推,转移钾至细胞内（葡萄糖,+,胰岛素,），伴,代谢性酸中毒者补充碱剂,清除钾：离子交换树脂、利尿剂、急症透析,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,并发症治疗,代谢性酸中毒,5%,碳酸氢钠,125,250ml,静滴,对于严重酸中毒,病人，纠,酸的同时紧急透析治疗,心力衰竭,药物：扩血管,为主，对,利尿剂反应,较差，且,易发生洋地黄中毒,透析超滤脱水对纠正容量过负荷最为有效,感染,尽早使用,抗生素，根据,细菌培养和药敏试验,用药，并,按肌酐清除率调整用药剂量,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,肾脏替代治疗,腹膜透析（,Peritoneal,Dialysis,，,PD,）,间歇性血液透析（,Intermittent,Hemodialysis,，,IHD,）,连续性血液净化（,Continuous Renal Replacement,Therapy,，,CRRT,）,重症,AKI,倾向于早期开始肾脏替代治疗,血流动力学严重,不稳定，或,合并急性脑损伤,者，,CRRT,更具优势,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,肾脏替代治疗,紧急透析指征,内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血,pH6.5mmol/L,或出现严重心律失常等）,积极利尿治疗无效的严重肺水肿,严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,肾脏替代治疗,血液透析与腹膜透析选择适应证,适合血液透析的病人,适合腹膜透析的病人,病情危重者高分解型,非高分解型,心功能尚稳定者,心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者,腹腔有炎症后的广泛黏连,血管通路建立困难者,肺功能不全呼吸困难者,有活动性出血、全身肝素化有禁忌者,诊断不明的腹部脏器损伤者，或近期手术者,儿童病人、老年病人,腹部皮肤感染者，无法置管者,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,恢复期治疗,治疗重点,维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病,防止各种并发症,AKI,存活病人需按照,CKD,诊治相关要求长期随访治疗,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,AKI,结局与原有疾病严重性及合并症严重程度,有关，肾,性,AKI,死亡率在,30%,80%,肾前性,AKI,：如能早期诊断和,治疗，肾,功能常可恢复至基础,水平，死亡率,小于,10%,肾后性,AKI,：及时（尤其是,2,周内）解除,梗阻，肾,功能也大多恢复良好,CKD,基础上发生,AKI,，肾,功能常无法恢复至基础,水平，且,加快进入终末期肾病阶段,AKI,预后,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,去除,AKI,发病,诱因,，,纠正,发病危险,因素,，,是,AKI,预防的关键,AKI,防治应遵循分期处理原则：高危,病人,应酌情采取针对性预防措施,尽量避免使用肾毒性药物,AKI,预防,内科学（第,9,版）,治疗、预后和预防,急性肾损伤（,AKI,）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征,急性肾损伤的发病机制主要分为肾前性,AKI,、肾性,AKI,和肾后性,AKI,急性肾小管坏死,ATN,的临床病程包括：起始期、进展期和维持期和恢复期,肾活检是,AKI,鉴别诊断重要手段,AKI,治疗尽早识别并纠正可逆,病因，及时,采取干预措施避免肾脏受到进一步,损伤，维持,水、电解质和,酸碱平衡，适当营养支持，积极,防治,并发症，适时,进行肾脏替代治疗,AKI,结局与原有疾病严重性及合并症严重程度有关,