肺泡灌洗在肺感染性疾病诊断中的应用经验分享.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺泡灌洗技术在肺部感染性病,变,诊,断中的应用经验分享,烟台毓璜顶医院呼吸内科,于鹏飞,主要内容,肺泡灌洗技术简介,肺泡灌洗的操作要点,检测方法的联合应用,病例分享,第一部分 肺泡灌洗技术简介,定义,BAL,：支气管肺泡灌洗,是,指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。,BALF,诊断的应用范围,肺部感染性疾病的诊断,间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断,肺部肿瘤性疾病辅助诊断,BALF检测内容,细胞成分：细胞计数及分类,非细胞成分：细胞因子、,抗原抗体,、病毒、,生物标记物,（蛋白、核酸）,BALF,是一种诊断技术手段，可以提供诊断和鉴别诊断的线索。,BALF,结果的正确解读，需要与临床表现、影像学及其他检测方法相结合。,第二部分 肺泡灌洗技术操作要点,肺泡灌洗技术专家共识,中华医学会呼吸病学分会根据我国具体情况于,2002,年制定了“支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范（草案）”。,为了更充分利用,BALF,的检测价值，进一步规范支气管肺泡灌洗的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识”。,肺泡灌洗流程,选择灌洗部位,局部麻醉,注入盐水,回吸收,标本送检,怎样做好肺泡灌洗,天时,人和,地利,？,部位的选择,病变局限者选择病变段；,弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。,于活检、刷检前做,BALF,。,要点：对偏外周的病变，应尽量选择接近病变的远端气道进行灌洗，通过精准的阅片或应用,EBUS,、导航技术可以达到精准灌洗的目的。,有关灌洗量的问题,灌洗量的多少可影响标本检测的结果。,目前关于灌洗量的多少没有统一标准。,对于肺部感染性疾病，要保证查找病原体，又要防止在灌洗过程中感染的扩散。,灌洗液,37,或室温灭菌生理盐水，一般采用,60120 ml,的灌洗量，每次,2030ml,分次灌洗为宜。,如何保证回吸收率？,回吸收率在,40%-50%,以上是比较理想的结果，一般不应少于,30%,。,使用引流液收集器（,25ml,）收集,BALF,液时，每次达到半瓶即清空，避免因负压的原因流失。或者选择大容量的收集器。,吸引负压在,50-100mmHg,之间，根据吸引部位管径的大小调整压力。,吸引时建议采用快速点吸，保持管腔不陷闭为宜。,选择合适外径的内镜，使其紧密的楔入远端管腔。,灌洗液的处理和转运,对于肺部感染性病变来说，灌洗液无需分开，可全部混合送检。,灌洗液无需纱布过滤。,BALF,的,GM,水平在,4,条件下,24 h,内保持稳定。,BALF,的,GM,水平在零下,20,条件下可以存放,11,个月保持相对稳定。,如果标本在采集后立即送到实验室检测，可在室温下转送，要求送检时间,4 h,。如果送检时间超过,4 h,，应在,4,下保存，可以储存,24 h,；超过,24 h,的标本，不适合再送检。,小结：,BALF,质量控制环节,精准定位,远端插入,反复灌洗,保证液量,及时送检,第三部分 检测方法的联合应用,BALF,相关检测技术,病原学（涂片、细菌培养、真菌培养）,抗原、抗体检测：,G,试验、,GM,试验、隐球菌荚膜抗原，细菌、病毒抗原,核酸检测：,TB-DNA,、病毒核酸、呼吸道病原核酸检测组合,液基细胞学（,TCT,）,BALF,液常规（细胞计数及分类）,联合检测技术：刷检、活检、,EBUS,、导航技术,第四部分 病例分享,病,例,1,男性，,57,岁。,主诉：咳嗽、痰中带血伴低热半月。,治疗经过：于当地医院予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗,10,天，症状无缓解。,既往史：,2,型糖尿病病史，血糖控制不佳。,查体：呼吸平稳，双肺呼吸音略低，可闻及散在干湿罗音。,胸部,CT,（,2017.9.29,）示双肺多发实变及空洞病变。,血分析：,WBC 20.2*10,9,/L,，,CRP 95mg/L,。血清,G,、,GM,均（,-,）,结核感染,T-spot,（,-,），血清肿瘤标记物（,-,）。,当地多次痰培养未培养出致病菌。,初步诊断：侵袭性肺曲霉菌病,特点：有高危因素，有症状，有典型影像学表现,需要获得微生物学和组织学依据,下一步诊疗：支气管镜肺泡灌洗术,结果,支气管镜下表现：双侧支气管腔内见大量白色泡沫样痰，支气管粘膜无水肿充血，管腔通畅。,支气管刷片未查到抗酸菌及霉菌。,TBLB,盲检组织病理示急慢性炎症。,BALF,液细菌及真菌培养阴性。,BALF-GM 1.04ug/ml,。,临床诊断,IPA,，应用伏立康唑静滴治疗,10,天，体温正常，咳嗽减轻，炎症指标下降，改为伏立康唑口服治疗。,经验,对于非粒缺,IPA,患者，其血清,GM,试验敏感性差。,在不能有效获得微生物学和组织病理学依据的情况下，,BALF-GM对,IPA,的早期诊断和治疗具有较大的意义，尤其是在非粒缺患者中其敏感性要明显高于血清,GM,。,BALF-GM,除用于诊断，还可用于治疗的监测。,治疗,1,月后,治疗,2,月后,病例,2,男性，,68,岁，退休工人。,主诉：低热、咳嗽,2,月，右胸痛,2,天。,既往有“类风湿关节炎”病史，长期口服“强的松,10mg qd,”。,查体：贫血貌，呼吸平稳，双肺呼吸音略低，未及啰音。,辅助检查：血分析,WBC 11.52*10,9,/L,，,N 75%,，,CRP 35mg/L,，,ESR 50mm/h,。血清,G,试验、,GM,试验、隐球菌荚膜多糖抗原（,-,）。痰培养（,-,）。,1,月前曾于外院查抗酸菌弱阳性，经验性抗结核治疗,1,月。,胸部,CT,示双肺多发斑片及结节影。,特点：,老年男性，免疫抑制（类风关口服激素）,慢性病程，低热、咳嗽、胸痛。,肺内病变双肺多发，以斑片、结节影为主，可见支气管充气征，纵隔淋巴结不大。,初步诊断：肺炎 隐球菌感染？结核？淋巴瘤？,下一步：气管镜检查，经皮肺穿刺,结果,经皮肺穿刺病理结果：机化性肺炎,支气管镜检查示右下叶背段及基底段管腔内见大量白色泡沫样痰。,BALF,涂片及支气管刷片未查到抗酸杆菌。,BALF,液培养：,星形奴卡菌,。,治疗：复方新诺明联合利奈唑胺治疗,10,天，后续惯复方新诺明口服。,治疗,2,月后,治疗,1,年后,病例,3女性，,58,岁，既往体健。,咳嗽,6,周，咳少许白痰，无发热、畏寒，无咯血，无胸闷、气短。,查体：呼吸平稳，未闻及啰音。,辅助检查：血分析、,CRP,、,PCT,正常，,ESR 36mm/h,。痰查抗酸菌阴性，痰培养未培养出致病菌。,T-spot,弱阳性。血清,G,试验、,GM,试验阴性。血清肿瘤标记物正常。,胸部,CT,：左上叶团片影。,特点：,中年女性，无基础病史。,亚急性病程，咳嗽、咳痰，无发热、胸痛。,胸部,CT,示 左上肺病变，多种形态并存。,初步诊断：肺炎 肺结核？真菌感染？,下一步：肺泡灌洗，,EBUS-GS-TBLB,结果,BALF,：涂片未见抗酸菌；,GM,（,-,）；,TB-DNA,（,+,）,；呼吸道病原体核酸检测中,结核杆菌,DNA,（,+,）,；细菌培养未培养出致病菌。,支气管刷片未查到肿瘤细胞；,TBLB,病理示,慢性肉芽肿性病变,，不除外,TB,。,下一步治疗：抗结核治疗。,治疗,2,月后,病例,4,男性，,65,岁。,反复咳嗽、咳痰,20,年，低热,20,天。,既往无高血压、糖尿病史。,辅助检查：血分析,9.29*10,9,/L,，,CRP 56mg/L,。血清,G,、,GM,（,-,），结核感染,T,细胞检测（,-,），痰查抗酸菌（,-,），痰细菌培养未培养出致病菌。,胸部,CT,提示支气管扩张并感染，左肺毁损。,结果,BALF-GM,1.36ug/ml,。,BALF,细菌培养未培养出致病菌。,BALF,液查,抗酸杆菌阳性,，,TB-DNA,（,-,）,进一步做非结核分枝杆菌菌种鉴定：鸟分枝杆菌（,+,）。,怎么理解,BALF-GM,阳性？,慢性肺曲霉菌病,个人,BALF,体会,选择合适的病人，不要为了检查而检查。,选择合适的设备：合适的内镜，联合,Probe-EBUS,，,VBN,、,ENB,。,选择恰当的检测方法：多种病原体，多种方法。,标本合理的保存并及时送检。,检测结果的解读要结合临床。,感,谢,您,的,聆,听,欢迎扫描关注“,毓医呼吸,”,公众号,