镇静、镇痛药的合理使用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021,*,广西医科大学 肿瘤医院,镇静、镇痛药的合理使用,免除疼痛是患者的基本权利,2,2021,镇静与镇痛的意义,1.,消除或减少疼痛及躯体不适感、不良刺激及交感神经的过度兴奋。,2.,帮助病人改善睡眠、诱导遗忘、减少,痛苦回忆,3.,消除或减少,焦虑躁动,甚至,谵妄,，防止无意识动作,（挣扎）,干扰治疗，保证安全。,4.,降低病人代谢速率、降低氧耗、,减轻各器官代谢负担。,有报道称对危重病人，诱导及维持较长时间的,低代谢状态（休眠），可减少应激和炎症损伤，减轻器官损害,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循“,Master”,原则！,镇静与镇痛一样吗？,镇静,镇痛,1.,镇静与镇痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，应,首先,行有效的镇痛治疗。,2.,镇静治疗是在,充分镇痛,的基础上帮助病人克服焦虑、诱导睡眠及遗忘的进一步治疗。,镇痛指南中有何推荐意见？,1.,应考虑每个病人对镇痛药的耐受性，为每个病人制定,治疗计划和镇痛目标,。,2.,血流动力学稳定的，首先考虑吗啡；,血流动力学不稳定,的考虑芬太尼或瑞芬太尼。,3.,急期疼痛,的短期镇痛可选用芬太尼。,4.,瑞芬太尼是短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输入的镇痛，也可以用于,肝肾功能不全,的病人。,5.,持续静脉,输注阿片类药物是,ICU,常用的镇痛方法，但需经常根据镇痛效果调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。,6.,局麻药合并阿片类药物,硬膜外镇痛,可作为,ICU,病人的镇痛方法，但需合理选择药物、适时调整剂量并,加强监测,。,常用的镇痛药和镇静药,镇痛药,吗啡,哌替啶,芬太尼,阿芬太尼,使用最广泛的镇静药物：,苯二氮卓类药物,异丙酚,氟哌利多,安定,咪唑安定,异丙嗪,镇痛药的分类,阿片类止痛药,一、阿片生物碱类：,受体激动剂,吗啡、可待因,二、人工合成类：,受体激动剂,：哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼,受体激动剂（,受体部分拮抗）,：地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛,非阿片类止痛药,一、,非甾体类抗炎药（,NSAIDs,）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、特耐（辉瑞）、酮洛酸（尼松）,二、其他：,罗通定、奈福泮,曲马朵（非阿片类中枢性镇痛药）,8,2021,镇痛药的不良反应,阿片类,治疗量：,可引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、搔痒、荨麻疹、呼吸抑制 等。,耐受性和依赖性：,连续多次用药,中毒量：,出现昏迷、呼吸抑制,/,停止针尖样瞳孔、血压下降甚至休克,NSAIDs,1,、,胃肠道的不良反应：,COX-2,抑制剂可减轻,60%,2,、肾脏的不良反应：,仅出现在,NSAIDs,滥用的人群,3,、其他的不良反应：皮肤瘙痒、药物性皮疹、荨麻疹、轻微的头痛、头晕、耳鸣、嗜睡等，少数病人可以出现水肿、血压升高、心悸，极少数病人可以出现肝功能异常,(,转氨酶升高,),的表现。,9,2021,我院常用的镇痛药,阿片类止痛药,受体激动剂,（病房）吗啡、可待因、哌替啶,（麻醉科、,ICU),芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼,受体激动剂（,受体部分拮抗）,：地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛,非阿片类止痛药,一、,NSAIDs,：,阿司匹林、双氯芬酸钠利多卡因、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、酮洛酸（尼松）,凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、,二、其他：,罗通定、曲马多（非阿片类中枢性镇痛药）,10,2021,理想目标：唤醒、无痛,没有最好，只有更好,我院镇静镇痛现状,大外科：主要是术后镇痛（急性痛）,大内科：主要是癌痛治疗（慢性痛）,术后镇痛,由麻醉科完成,由,ICU,完成,有病房完成,硬膜外自控镇痛（,PCEA,）,优点,镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。,PCEA,用药量较,PCIA,少，全身影响相对小，无呼吸抑制。,对呼吸和排痰反射影响小。,缺点,PCEA,限于躯干及下肢手术后镇痛。胸段,PCEA,对交感神经的抑制，有低血压、心率减慢等副作用。,硬膜外穿刺置管术为有创操作。,14,2021,静脉自控镇痛（,PCIA,）,优点,血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。,操作简单：开放静脉就可以施行。,适应范围广：急性术后疼痛均可使用。,药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用,。,缺点,阿片类有呼吸抑制的副作用，,影响咳嗽排痰的顾虑。,药效学个体差异大。,15,2021,不上镇痛泵病人的术后镇痛,（由病房完成）,术后疼痛评分,口述分级评分法（,VRS5),0,级：咳嗽时无疼痛,1,级：咳嗽时有疼痛,2,级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,Ramsay,镇静评分,焦虑、躁动不安,清醒，安静合作,嗜睡，对指令有反应,嗜睡，对叩眉或声觉有反应,入睡，对叩眉和声觉反应迟钝,深睡或意识消失,我们该怎么做会更好？,有经验的疼痛管理团队,护理队伍参与疼痛管理,与患者和家属的有效沟通,个体化的用药配置,，,如果无法做到个体化，最少做好流程管理,多模式镇痛概念的引入,19,2021,恰当的介入时点,1,、非甾体抗炎药超前镇痛。,2,、,RAMSAY,评分,2-3,分，,VRS5,评分,3,分，开始介入。,3,、充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素,20,2021,术后镇痛的安全控制,持续监护患者呼吸频率、镇静状态、,SPO2,等指标。,呼吸频率,10,次,/,分钟、,SPO2,90,%,、镇静评分,3,分考虑暂停,镇痛,治疗。,呼吸频率,8,次,/,分钟或,SPO2,90%,，立即报告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。,低氧仍无法纠正，且镇静评分,4,分者静脉给予纳络酮,0.1-0.2mg,。,急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。,21,2021,镇痛治疗过程中的病情观察,安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。,排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素,病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予,1-2ml,镇痛泵内药液；观察,10,分钟症状无明显缓解后，再次给予冲击量。,连续冲击,2-3,次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率,0.05-0.1ug/kg/h,22,2021,意义,社会意义：,疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂,Lisson,医学意义：,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,减少或消除病人痛苦记忆。,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄,降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担。,23,2021,心得（详细阅读说明书）,1,、非甾体抗炎药超前镇痛：强调早期使用,肌注：尼松、特耐,静脉：凯纷,（建议每个病房选定一种，积累管理经验，培养护士，了解不良反应）,2,、,RAMSAY,评分,2-3,分，,VRS5,评分,3,分，考虑使用阿片类镇痛药。,（同样建议每个病房选定一种，尽量按标准化体重用药，确立安全机制，争取家属配合？）,3,、一旦出现,镇静过渡,或者,呼吸抑制,、,躁动,等不良反应，充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等因素，密切观察。,24,2021,学以致用,25,2021,