饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,饱胃病人的麻醉及,返流误吸的处理,顺德区第一人民医院麻醉科,周翠云,病例介绍,男性患者，,41,岁，,170cm,，,82kg,诊断：膀胱肿瘤,既往史及麻醉手术史：无重大内科疾病病史，无消化道疾病病史，无手术麻醉史,拟施手术：经尿道膀胱镜膀胱肿瘤电切术,拟施麻醉：气管插管全麻,病例介绍,麻醉诱导：力月西,3mg,，丙泊酚,150mg,，舒芬太尼,30g,，顺苯磺酸阿曲库铵,15mg,麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约,1min,后突然从口鼻喷涌出大量清液。立即予吸净鼻腔、口腔液体，头低脚高位，此时面罩通气困难，血氧掉至,74%,，立即呼叫其他麻醉医生帮忙，并行气管插管，吸净气道分泌物后行正压通气，血氧回升至,90%,，通气阻力明显增加，潮气量,250ml,时气道峰压,42cmH,2,O,病例介绍,病例介绍,讲课大纲,一、反流、误吸的危险因素和高发人群,二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的,影响,三、误吸的临床表现,四、误吸是麻醉意外致死的主要原因,五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防,六、反流、误吸和吸入性肺炎处理,一、反流、误吸和吸入性肺炎,易致反流与误吸的三个方面的危险因素：,1.,胃内容物增多,2.,增加反流的倾向,3.,喉功能不全,A,胃内容物增多,胃排空延迟,胃液分泌增多,过 饱,没有禁食,B,增加反流的倾向,食管下端括约肌张力低下,胃,-,食管反流,食管狭窄,/,食管癌,食管内压性失弛症,高龄病人,糖尿病性自主神经病,C,喉功能不全,全身麻醉急症手术,无经验麻醉医师夜间手术,头部创伤、脑梗塞,/,出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等,CNS,疾病,多发性硬化,创伤、灼伤,麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况,（,1,）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；,（,2,）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；,（,3,）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。,（,4,）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。,（,5,）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。,（,6,）药物对食管括约肌功能的影响,抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；,吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；,琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流返流、误吸的高发人群,饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的高发人群。,临产孕妇为什么发生率高？,临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。,孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：,（,1,）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；,（,2,）精神焦虑失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；,（,3,）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；,（,4,）胎盘可能是产生促胃酸激素（,gastrin,）的场所，促使胃液容量增多（,25ml,）和,pH,的下降（,pH2.5,）。,二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响,病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如,pH,、含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自,Robert,和,Shirley,的动物实验结果认为引起误吸的临界,pH,为,2.5,，而容量为,0.4ml/Kg,-1,（相当于,25ml,）。,1.,高酸性,(pH2.5,的有效率可达,90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后,60min-90min,，持续,4h,。雷尼替丁（,ranitidine,）在术前,1h,静脉注射，不仅可提高,pH,，且能降低胃液容量，作用可持续,8h,左右。,若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。,2.,麻醉的诱导,麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：,（,1,）清醒气管内插管，可用,1%-2%,丁卡因或,2%-4%,利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。,（2,）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸,（,3,）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于,40,时，此时咽的位置较食管贲门交接处高,19cm,。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过,18cmH,2,O,，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位，虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位,头低足高位（,40,）：易致反流,减少误吸,头高足低位（,40,防止反流,势必误吸,轻度头低足高位（,15,）：反流可能性增加，但可使反流,的胃内容物大部分滞留于咽部，,避免误吸入气管,诱导期的体位,（,4,）快速诱导插管 丙泊酚司可林或罗库溴铵,正常气道患者充足氧处理后不需要,PPV,，因为从意识消失到可行气管插管的时间非常短，,PPV,会增加胃反流的危险性,插管前温和的面罩通气，手控气道压力小于,15cmH,2,O,，一般不会导致胃液反流，特别是小儿，产妇，危重病人等氧储备不足患者,（,5,）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能,6,）无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效的吸引器具,六、反流、误吸和吸入性肺炎处理,关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤,1.,重建通气道,（,1,）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。,（,2,）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。,2.,支气管冲洗,适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水,5-10ml,注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管,气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物以及选择性支气管冲洗，以减少和预防肺不张和感染的发生。,注意一定要使用温盐水,!,肺保护性通,气策略,肺复张策略,使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压（,PEEP,）的调节,通过对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤,给予,PEEP 512cmH,2,O,潮气量设为,68ml/kg,，尽量使,Pmax,不超过,35cmH,2,O,使萎陷的肺泡最大限度复张并保持其开放，改善肺氧合和顺应性,控制性肺膨胀，时间控制在,30s,，压力为,30cmH,2,O,3.,纠正低氧血症,4.,药物治疗,激素 静脉给予甲强龙或地塞米松,乌司他丁 清除氧自由基和抑制炎症介质,释放,氨茶碱 解除支气管痉挛,抗生素 治疗肺部继发性感染,5.,其他支持疗法,如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末,CO,2,、,SpO,2,和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药,个人体会,对饱胃病人的识别,放置粗大的胃管有效减压,备有有效的吸引装置,诱导前给予止吐、抑酸药物,估计有困难气道的病人选择清醒插管，无困难气道的病人可选择快速诱导插管,在意识消失到气管插管前压迫环状软骨,谢谢！,讨论,诱导前如何行预充氧处理以达到足够的氧储备？,