肩锁关节脱位的分型及其endobutton手术治疗教学提纲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩锁关节脱位的分型及其endobutton手术治疗,肩锁关节解剖结构图,肩锁关节的生物力学,静态机制：水平方向（前后）静态机制主要靠关节囊韧带，垂直方向的静态机制主要靠喙锁韧带。,动态机制,:,主要靠三角肌和斜方肌来完成。,（,了解肩锁关节的稳定机制，有助于理解损伤分型，选择治疗方法更好的完成手术及判断愈后结果,）,损伤机制,前臂内收时受到直接暴力,最常见,损伤暴力通过肱骨头、肩峰直接作用于肩锁关节,强大暴力牵拉上肢或外侧暴力直接作用于肩胛骨,tossy,分型,此类分法突出影响学特点，实用性强。,I,型,:X,线片只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；,II,型,:X,线片显示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；,III,型,:X,线片显示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。,Rockwood,分型,更加细化，便于临床诊疗。,型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，,X,线检查显示关节无异常，,MRI,检查可见肩锁关节扭伤迹象；,型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，,X,线检查显示喙锁间隙较正常增加小于,25,；,型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，,X,线检查显示喙锁间隙较正常增加,25,100,；,型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；,型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，,X,线检查显示喙锁间隙较正常增加,100,300,，锁骨位于皮下；,型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。,肩锁关节脱位手术指征,Rockwood,、,型均采用保守治疗,Rockwood,、,、,型需手术治疗,Rockwood,型：年老、体弱的患者，建议保守治疗。但是对于运动水平要求较高或从事体力劳动的患者应手术治疗。,经肩锁关节固定,克氏针固定、钢丝固定、克氏针固定张力带固定（临床上基本已不再使用）,切开复位、锁骨钩钢板固定,（目前国内应用最广泛的技术,该方法使用简单，初始稳定好，术中直 观感觉也好，很多骨科医生喜欢使用）,韧带重建,喙锁间隙弹性固定(如纽扣钢板、缝线等）,单纯异体肌腱移植或肌腱移植联合喙锁间 隙固定，在关节镜下完成操作。,喙锁间固定,Double-endobutton,技术,Triple-endobutton,技术,endobutton历史背景,2007,年,12,月美国纽约大学,steven struhl,肩肘关节手术,对重建喙锁韧带的一些新技术（,double-endobutton),的进行阐述，表明能通过放置在锁骨和喙突解剖钻孔内的内植物或固定装置，实现肩锁关节的稳定性。,ENDOBUTTON CL 带绊钢板,钢板材料：钛合金,线环材料：聚对苯二甲酸乙二醇酯,研究表明：环袢强度和刚度超过人体韧带,40%,Double-endobutton,手术方法,1.,复位肩锁关节，,1,枚克氏针临时固定关节。,2.,导针定位,在锁骨远端内侧,3cm,处自背侧向喙突基底部用,4.5mm,空心钻头,钻孔。,(,在锁骨远端钻孔时，钻孔位于锁骨前中,1/3,处，这样垂直进针才会打入喙突基底正中）,3.,假体准备，在钮扣钢板的外侧和内侧两孔依次穿入,2,根,5,号爱惜邦线,袢上穿入,1,根缝线留作牵引,。,（测量喙锁间距，选择袢长度要略大于测量值的带袢,endobutton,钢板）,4,.,将钮扣钢板与缝线推至喙突下，将缝线袢向上拉出锁骨表面，在袢下方放入第,2,块钮扣钢板系紧外侧缝线固定。（,注意：放置第二个,endobutton,时,袢的方向要与钢板垂直！还,一定要放平以便系缝线！,）,5.,沿锁骨上钻孔的前外侧约,1cm,处另钻一孔，将内侧缝线打结在该孔上重建斜方韧带。这样就把喙锁韧带重建了。,6.,拔出临时克氏针，清洗伤口并缝合。,双ENDOBUTTON技术优点,不存在二次手术,没有韧带延长的并发症,强度超过原有的韧带,同时重建斜方韧带（,但没有在解剖学上重建,）和锥状韧带,Triple-endobutton技术,Double-endobutton,技术虽然有很多国内外学者报道了其良好的短期效果，但是随着研究的深入有学者报道了上述,double-endobutton,技术的缺陷（,未对斜方韧带进行真正的解剖重建,）及并发症。如复位丢失、松动、钢板周围骨质吸收等。于是为了减少并发症有学者提出了更为高端的,triple-endobutton,技术。,Triple-endobutton手术方法,与双,endobutton,技术相比较，三,endobutton,技术采用,5,根,2,号,爱惜帮不可吸收线、在重建斜方韧带是增加了,一块,endobutton,钢板,。,1.,五根爱惜帮线依次穿过,endobutton,的内外侧孔，经内侧定位孔放在喙突下。,2.,于喙锁间隙分离,2,根（,4,股）和,3,根（,6,股）,爱惜帮线分别引出内外侧空，取不带袢的,endobutton,钢板一块穿过该环形袢，,4,股缝线穿出钢板孔打结固定。,3.,取另一块不带袢的,endobutton,钢板置于外侧定位孔，剩余,6,股缝线穿出钢板孔打结固定。,术后处理,抗炎、消肿等对症治疗。,颈腕吊带悬挂,4,周。,功能锻炼分为,3,阶段：,1.,术后,0-4,周，手术后,24h,内依据患者的疼痛耐受程度进行手、腕、肘关节主动活动。肩关节小范围的旋转被动活动。,2.,术后,5-6,周，去除颈腕吊带，行无痛性肩关节活动度练习。,3.,术后,6,周以后，行患肩无痛性全范围活动，同时逐渐行力量训练。,Triple-endobutton的优势,生物力学表明,3,股,2,号爱惜帮线的拉伸强度与喙锁韧带的基本相当，,endobutton,钢板的拔出强度可达,1150N,，环袢的强度与刚度超过自身喙锁韧带的,40%,。,重建了斜方韧带的,解剖学结构,。,同,double-endobutton,一样，操作简单，创伤小、无需再次取出内固定。,endobutton,技术相对锁骨钩钢板的优势,1,、手术切口短，不用暴露肩峰。,2,、术后不用取固定物。,3,、在保持肩锁关节稳定的同时，也保留了锁骨的旋转活动。,4,、操作不涉及肩袖，术后不会出现肩峰撞击样疼痛，术后早期可进行功能锻炼。（更好的肩关节外展）,Endobutton手术禁忌症,合并,喙突骨折,，尤其是骨折线位于,喙突正中基底部,。,喙突基底部小于,10mm,否则在喙突上钻直径,4.5mm,的孔时容易出现手术失败,因此,喙突基底部过于细小,不适于该手术。,总结,Endobutton,技术强调的是,喙锁韧带重建,的重要性。,Endobutton,技术没有血管损伤、神经损伤、锁骨应力性骨折、环袢断裂等并发症。,从现有文献上看，短期内,endobutton,技术治疗肩锁关节脱位,早期,随访均可获得满意疗效。但是随着患者逐渐恢复正常的肩关节活动，会造成一定的复位丢失。复位丢失率在,4.3%-7.1%,之间。,复位丢失仍然是其主要的并发症,。,个人感想,每一种新的治疗方法都是从原先的治疗方法发展而来的，否定旧的方法不仅要克服旧方法中存在的弊端和有缺陷的东西，还应吸取旧方法中合理有用的东西，从整个治疗方法的渐进转换过程来看，旧方法被否定为新的方法所取代是事物发展的必然趋势，但对每一方法肯定的同时还应该注意到其间包含的否定因素，不要被一种倾向掩盖另一种倾向,。,参考文献,1,黄强，肩锁关节脱位的分型与治疗方法的选择,中国骨伤,2015,年，第,28,卷，第,6,期，第,487-490,页,2,孙辽军,卢迪,陈华,.Triple-Endobutton,技术治疗,Tossy,型肩锁关节脱位,J.,中国骨伤,2015,28(6):496-499.Sun 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