系统性红斑狼疮上课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,系统性红斑狼疮,（,Systemic lupus erythematosus,）,蚌医附院风湿科,概论,系统性红斑狼疮（,SLE,）是一种病因不明的自身免疫性疾病，血中有多种自身抗体，临床表现为多系统受累。,病因不明,.,一般认为遗传因素、环境因素和性激素在其发病中起重要作用。,患者体液免疫和细胞免疫严重紊乱，产生,多种自身抗体,形成免疫复合物导致组织损伤。,临床表现,多系统受累,，错综复杂，误诊率高。,概论,生育年龄女性多见，女性为男性的,9,13,倍。非生育年龄女性优势不明显。,有色人种发病率高，中国上海纺织女工的患病率为,70/10,万。按此患病率，安徽省有,SLE,约,2,万人。,病因,一、遗传证据,SLE,近亲发病率,5-12%,，异卵双生发病率,2-9%,，同卵双生发病率,23-69%,。,HLA-DR2,、,HLA-DR3,在,SLE,患者高于正常人群，,HLA-DQ,的某些亚型与自身抗体密切相关，,HLA-,类分子,C2,、,C4,缺乏时,SLE,患病率增加。,与,SLE,相关的基因,免疫球蛋白,Gm,（同种异型）,Km,重链缺乏,主要组织相容复合体（,MHC,）,类,C4A,无效等位基因（杂合子及纯合子）,完全性,C4,缺乏（,C4A,纯合子及,C4B,）,完全性,C2,缺乏,肿瘤坏死因子,与,SLE,相关的基因,主要组织相容复合体（,MHC,）,类,HLA-DQ(,谷氨酰氨,34),：抗,SSA/SSB,抗体,HLA-DQ(,亮氨酸,26):(DQW2.1,DQW6,DQW8,DQW4),HLA-DQ(71-73)(DQW7,8,9,6):,抗磷脂抗体,HLA-DQW6(DQA1*0102,DQB10602):,抗,Sm,抗体,HLA-DQW5,和,DQW8:,抗,nRNP,抗体,HLA-DQB1(*0201,0602,0302):,抗,ds-DNA,抗体,T,细胞抗原受体（,TCR,）,TCR,多态性,TCR,多态性,病因,二、性激素,雌激素对,SLE,的发病起重要作用。,育龄妇女多见。,SLE,患者妊娠、口服含雌激素的避孕药可加 重病情。,SLE,患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加。,睾酮治疗女性,SLE,，可降低疾病活动性。,在狼疮鼠雄鼠阉割后其,SLE,发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病。,病因,三、环境,感染 狼疮鼠组织中分离出,C,型,RNA,病毒，病毒可能是一种多克隆,B,细胞刺激因素。,诱导或改变宿主抗原,分子模拟,超抗原,药物,普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、氯丙嗪、甲基多巴、异烟肼产生药物性狼疮。,磺胺及四环素类药可增加光敏感。,药物过敏机会增加。,病因,3.,日光,光过敏见于,40%SLE,患者,UV,照射使皮肤,DNA,转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗,DNA,抗体，,IC,形成，补体激活，局部炎症反应启动。,UV,增强了,UV,激活的角质细胞与抗,SSA,、,SSB,、,RNP,抗体的结合。,UV,改变了细胞膜磷脂代谢。,增强了皮肤角质细胞和郎罕氏细胞,IL-1,的释放。,影响抑制性,T,细胞。,与,SLE,相关的环境因子,肯定有关的：,紫外线,染发剂（含芳香族胺）,很可能有关的：,化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺,食物,含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）,含联胺基团（蘑菇、烟熏食物,含,L-,刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）,严重的生理或心理压力,感染：寄生虫、细菌、病毒,与,SLE,相关的环境因子,可能有关的,烟草（含联胺、芳香族胺）,氯化乙烯,石棉,硅石,硅酮多聚物,某些免疫接种,发病机制,尚不完全清楚。,在遗传、性激素及环境因素作用下，机体正常免疫耐受丧失，淋巴细胞不能识别自身组织，,Ts,细胞功能低下，,B,淋巴细胞高度活化产生多种针对自身组织成分的抗体。,免疫复合物的沉积可在肾、皮肤、血管见到。,发病机制,自身抗体的致病性，抗,dsDNA,抗体与肾损害相关，抗,SSA,与皮疹及光过敏有关，抗,RNP,抗体与雷诺现象有关，抗磷脂抗体与血栓和习惯性流产相关，抗血小板抗体、抗红细胞抗体与血小板减少、贫血有关。,Immune System,Genes,Exogenous factor,Endogenous,factor,Estrogen,Loss,selftolerance,(certain antigen),Androgen,B cells,T suppressor,T help,“Anergy”,Cytokines,Increased Ab production,to“autoantigen”,Genes,Autoantibodies,Immune complex formation,Poor immune complex clearance,Excess immune complex depositoin,Inflammation,Pathology,SLE,发病机制示意,Humoral Immunity,Cellular Immunity,Genes C,4A,；,rbc CR1,；,MPS phagocytosis,第二节 病理,特征性病理改变：,苏木紫小体。,洋葱皮样改变，脾中央动脉及其他动脉周围向心性纤维增生。,疣状心内膜炎。,肾小球荧光染色呈满堂亮。,狼疮细胞,狼疮细胞,脾动脉“洋葱皮样”改变,肾免疫荧光呈“满堂亮”,第三节 临床表现,临床表现,起病（,108,）,%,任何（,605,）,%,全身症状,73,84,关节炎,56,63,关节痛,77,85,皮肤表现,57,81,黏膜表现,18,54,胸膜炎23,37,肺部表现,9,17,心包炎,20,29,第三节临床表现,临床表现,起病（,108,）,%,任何（,605,）,%,雷诺氏现象,33,58,血管炎,10,37,肾脏表现,44,77,神经系统表现,24,54,胃肠道表现,22,47,淋巴结病,25,32,肌炎,7,5,SLE CLINIC FEATURES,（,1,）,GENERAL,Lethargy,Fever,Weight loss,Lymphadenopathy,DERMATOLOGICAL,Photosensitivity,Vasculitis,Alopecia,Discoid,Panniculitis,MUSCULOSKELETAL,Arthralgia/Arthritis,Myalgia/Myositis,Tenosynovitis,GASTROINTESTINAL,Anorexia,Nausea,Abdominal pain,Hepato/splenomegaly,SLE CLINIC FEATURES (2),RENAL,Proteinuria,Haematuria,Casts,Nephrotic syndrome,CARDIOPULMONARY,Shortness of breath,Pleurisy,Pleural effusion,Cardiomegaly,Pericarditis,CEREBRALMigraine,Anxiety/depression,Psychosis,Seizures,Cranial/Peripheral,HEMATOLOGICAL,Anemia-iron deficient,Anemia-haemolytic,Lymphopenia,Thrombocytopenia,Nomenclature of neuropsychiatric lupus 1,Central nervous system,Aseptic meningitis,Cerebrovascular disease,Demyelinating syndrome,Headache,Movement disorder,Myelopathy,Seizure disorder,Acute confusional state,Anxiety disorder,Cognitive dysfunction,Mood disorder,Psychosis,Peripheral Nervous System,Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,Autonomic disorder,Mononeuropathy,single/multiplex,Myasthenia gravis,Neuropathy,varied,Plexopathy,Polyneuropathy,蝶形红斑,蝶形红斑,心瓣膜疣状赘生物,肺间质纤维化萎缩,狼疮性肾炎,第四节 免疫学检查,自身抗体,抗核抗体（,Antinuclear Antibody,，,ANA,）,是结缔组织病的初筛试验,1-2%,的正常人低滴度阳性。,许多药物可引起,ANA,阳性。,慢性肝病、肺病、内分泌病。,某些白血病、淋巴瘤、实体瘤。,许多感染可引起,ANA,阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、,EB,病毒、,HIV,感染。,抗核抗体（均质型）,抗核抗体（斑点型）,抗核抗体（核仁型）,抗核抗体（核仁型）,抗核抗体（核周型）,第四节 免疫学检查,自身抗体,抗双链,DNA,（,dsDNA,）抗体,是,SLE,较特异的抗体，,IIF,法敏感性,30,40%,。,是,SLE,疾病活动的指标。,与,SLE,肾损害相关。,抗,Sm,（,Smith,）抗体,是,SLE,特异性抗体。,对,SLE,的回顾性诊断有帮助。,抗,ds-DNA,抗体,第四节 免疫学检查,自身抗体,抗,RNP,抗体,是区分结缔组织病与非结缔组织病的重要抗体。,高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件,临床常与雷诺氏现象相关联。,抗,rRNP,抗体,是,SLE,较特异的抗体。,阳性患者常有狼疮性神经系统损害。,第四节 免疫学检查,自身抗体,抗,SSA,（,Ro,）抗体,在干燥综合征、,SLE,均可阳性。,ANA,阴性,SLE,抗,SSA,可阳性。,与,SLE,皮疹及光过敏有关。,阳性,SLE,妊娠可出现新生儿狼疮。,抗,SSB,（,La,）抗体,是干燥综合征特异的抗体,第四节 免疫学检查,自身抗体,抗磷脂抗体,与,SLE,反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关,补体,提示免疫复合物的形成。,有助于,SLE,的诊断。,提示狼疮活动可能。,狼疮带试验（,LBT,）,肾活检,狼疮带实验（,LBT IgG,）,狼疮带实验（,LBT C3,）,狼疮性肾炎（系膜型）,狼疮性肾炎（膜型）,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎免疫荧光,肺间质纤维化,肺间质纤维化,肺间质纤维化,第五节 系统性红斑狼疮的诊断,美国风湿病学院（,ACR,）,1982,年的,SLE,分类标准以其较高的敏感性和特异性（均为,96%,）而被国内外广泛采用。,我国风湿病学会,1987,年制定的,13,条,SLE,诊断标准其敏感性和特异性与之相仿，在临床工作中亦可以采用。,表,2-1,美国,SLE,分类标准,(ACR 1982,年修订,),标准 定 义,1,颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性,红斑，常不累及鼻唇沟部位,2,盘状红斑 隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛,囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕,3,光过敏 日光照射引起皮肤过敏,4,口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡,5,关节炎 非侵蚀性关节炎，累及,2,个或,2,个以上的,周围关节炎，关节肿痛或渗液,表,2-1,美国,SLE,分类标准,(ACR 1982,年修订,),6,浆膜炎,1,）胸膜炎,胸痛或胸膜摩擦音、,胸膜渗液,2,）心包炎,心电图异常，心包摩擦,音或心包渗液,7,肾脏病变,1,）蛋白尿,0.5g/,天或,+,2,）管型,可为红细胞、血红蛋白、,颗粒管型或混合性管型,表,2-1,美国,SLE,分类标准,(ACR 1982,年修订,),8,神经系统异常,1,）抽搐,非药物或代谢紊乱，如尿,毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致,2,）精神病,-,非药物或代谢紊乱，如尿,毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致,9,血液学异常,1,）溶血性贫血伴网织红细胞增多,2,）白细胞减少，,410,9,/L,3,）淋巴细胞减少，,1.510,9,/L,4,）血小板减少，,10010,9,/L,（除外药物影响）,表,2-1,美国,SLE,分类标准,(ACR 1982,年修订,),10,免疫学异常,1,）,LE,细胞阳性,2,）抗,dsDNA,抗体阳性,3,）抗,Sm,抗体阳性,4,）梅毒血清试验假阳性,11,抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或,相当于该法的其他滴度异常，,排除药物诱导的“狼疮综合征”,上述,11,项标准中先后或同时有,4,项或,4,项以上符合者可诊断为,SLE,表,2 2 SLE,诊断标准（中华风湿病学会，,1987,年）,1,蝶形红斑或盘状红斑,2,光敏感,3,口腔粘膜溃疡,4,非畸形性关节炎或多关节痛,5,胸膜炎或心包炎,6,癫痫或精神症状,7,蛋白尿、管型尿或血尿,表,2 2 SLE,诊断标准（中华风湿病学会，,1987,年）,8.,白细胞,410,9/,L,或血小板,100 10,9/,L,或,溶血性贫血,9.IFANA,（,+,）,10.,抗,dsDNA,抗体阳性（,+,）或,LE,细胞现象,11.,抗,Sm,抗体（,+,）,12.C,3,降低,13.,皮肤狼疮带试验（非皮损部位）,(+),或肾,活检（,+,）,第六节 系统性红斑狼疮活动,1984,年,Urowitz,等提出的,SLE,活动性计算标准（,lupus activity criteria count,LACC,）,对,SLE,疾病严重程度及活动性的正确评价从而制定出个体化的治疗方案是取得良好治疗效果的关键。目前关于,SLE,活动性指标有多种，但尚无国际统一标准。,Lupus activity criteria count,LACC,关节炎 非侵蚀性，两个以上。,实验室检查异常：,LE,细胞阳性；白细胞,5,个红细胞,/,高倍视野。,每项积,1,分，积分大于或等于,2,分提示疾病活动。,第三节 系统性红斑狼疮的治疗,SLE,患者预后较过去有了很大改善，,10,年生存率已超过,90%,以上。,应正确地评估疾病的活动性、制定个体化的治疗方案。,通过积极控制急性活动期病情、保持病情长期缓解与稳定、达到预防器官的慢性损伤与维持器官正常功能的治疗目的。,一般治疗,休息：活动期每日卧床,12,小时。,饮食：避免无花果、芹菜、豆荚、苜蓿类食物。,生活：劳逸结合、心情开朗、充满信心、器械避孕、注意防晒。,感染：感染可诱发或加重,SLE,。,药物：活动期不注射疫苗，避免使用半抗原药物，磺胺及含碘药物可增加光敏感。,SLE Treatment 1,General Measures,Avoid fatigue and stress,Avoid excess UV light exposure,Dietary manipulation,Care with contraception,Care with post-menopausal hormone replacement,Consider immunization,Pregnancy problems,（一）、非甾类抗炎药（,NSAIDs,）,可用于肌肉关节症状、轻度浆膜炎、发热等。,低剂量的阿斯匹林（,80-325mg/d,）用于抗磷脂综合征的预防治疗。,此类药因能抑制前列腺素的合成而影响肾血流，不宜用于有肾损害者。,布洛芬可引起无菌性脑膜炎，应注意与狼疮性脑病相鉴别。,（二）、抗疟药,羟氯喹、氯喹是处理狼疮皮肤病变的基本用药，对关节、肌肉症状也有效。,有报道羟氯喹可减低,SLE,患者血脂、减低静脉血栓和冠心病的危险。,氯喹0.25/d,，每周服,5,天停,2,天，,1,2,月作用可达高峰。总量不宜超过,450g,。,本药有视网膜毒性，及时停药可以逆转，用药前及用药,6,12,个月应进行视力检查。,（三）、糖皮质激素（以下简称激素）,SLE,的主要治疗药物，对炎症和免疫细胞的许多功能都有抑制作用。,轻型病人,0.5mg/kg/d,强的松即可有反应，有脏器损害的患者需用,1.0 mg/kg/d,以上的剂量，分次服用。,重症病人如急进性肾炎、狼疮性脑病、重度溶血性贫血和血小板减少性紫癜等可采用大剂量激素冲击治疗。,甲基强的松龙,1.0 g/d,静脉冲击连用三天的方法，只应酌情用于重症患者，不应滥用，以免给患者带来心脏并发症和水电解质紊乱等。,（三）、糖皮质激素（以下简称激素）,经过,4,周足量激素治疗后可减量。,如病情仍无实质性改善时，应加用免疫抑制剂或其他更有效的措施。,一旦活动性得到控制时就应逐步减量，一日多次服法改为一次顿服。开始减量可每周减,2.5,5 mg,，减至,30 mg/d,时减量宜更慢并密切观注,SLE,的活动指标，如病情有反复可考虑再度暂时增加剂量。,在一些长期缓解的病人，可考虑停药观察。,股骨头坏死,(,四,),、免疫抑制剂,1,、环磷酰胺,间歇性大剂量,CTX,冲击治疗是减少肾组织纤维化、防止肾功能衰竭的有效方法。,用于,SLE,其他重症表现，可与大剂量激素冲击联用。,用法为,05,1.0g/m,2,体表面积，,3,4,周一次，国内也有人建议,2,周一次，以提高疗效，但需要定期监测白细胞计数。,大多数病人在应用激素的基础上，经,CTX,冲击,6,12,个月疾病可达到完全缓解。此时可改为,3,6,个月冲击一次，连用,2,3,年后可停药观察。,1,、环磷酰胺,冲击时应嘱患者多饮水以增加尿量，减少其代谢物丙烯醛对膀胱的损伤。,约,30%,的患者有胃肠道反应，严重时甚至需用镇吐药。,CTX,有潜在的致畸性，用药期间应控制生育。,对性腺的抑制不容忽视。,2,、硫唑嘌呤,可作为狼疮肾炎时,CTX,的替补及其他症状时减少激素的用量。,AZA,口服,1,3mg/kg/d,效果较,IVCTX,略差，但毒性减少。,少数顽固性狼疮肾炎可在密切监视下采用口服强的松、硫唑嘌呤和,IV-CTX,三联疗法。,胃肠道反应及骨髓抑制是常见的副作用，亦可有肝酶升高。,NIH-25 Year Study,Randomized Patients with active lupus Nephritis into,Prednisone(1mg/Kg/Day),Prednisone+azathioprine(up to 4mg/kg/day),Prednisone+oral CTX(up to 4mg/kg/day),Prednisone+low dose AZA and CTX,PredisoneIVcyclophosphamide(0.5-1g/m,2,),3,、甲氨喋呤,对控制皮疹、浆膜炎、关节炎及其他一些症状是有效的。,用法：,MTX,每周一次（,7.5,15mg,）。,注意肝毒性及白细胞减少、粘膜炎等副作用。,该药多以原形在肾小球滤过、肾小管排泌，狼疮肾炎的病人应注意。,4,、环孢素,A,CsA,是具免疫抑制作用的真菌性环状多肽，可选择用于其他药物治疗无效的患者。,但我国人耐受性较差，宜从小剂量,3,3.5mg/kg/d,开始，,4,8,周无效可逐渐增加剂量，最大不超过,5mg/kg/d,。,用药时要监测血肌酐水平，若血肌酐水平较前升高,30%,应减量或停药。,结核感染,单纯疱疹,（五）其它疗法,1,、血浆置换,血浆置换的机制为通过去除患者血浆以清除体内高水平的循环免疫复合物及其他炎性物质、解除单核,-,巨噬系统的封闭状态恢复其清除免疫复合物的功能。,主要用于药物治疗无效、病情严重者。,血浆置换应联用,CTX,冲击治疗，以获得良好的临床效果，使患者获得长期的缓解。,副作用有低血钙、血浆过敏反应、心血管反应等。,2,、大剂量丙种球蛋白静脉输注,大剂量丙种球蛋白静脉输注疗法的机制可能为,封闭巨噬细胞和,B,细胞的,FC,受体。,独特型抗原决定簇封闭自身抗体。,溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复合物以达到保护靶器官免受抗体的攻击。,2,、大剂量丙种球蛋白静脉输注,用于重症狼疮患者，尤其严重血小板减少以及伴有严重感染者。,用法为,200,400mg/kg/d,，连用,5,天。为防止复发，可每,1,2,月重复,1,次。,副作用虽较少，但应注意肾脏损害和血粘度增加引致脑梗死等。价格昂贵也限制了临床使用。,3,、性激素,达那唑（,Danazol,）、,溴隐停（,Bromocriptine,）、,脱氢表雄酮,(Dehydroepiandrosterone,DHEA),等可用于轻、中度活动的患者。,4,、中药,雷公藤,研究较多，对缓解蛋白尿、关节痛、肌炎都有一定效果，,停药后易复发。,可与激素、,CTX,、,AZA,等联用以增加疗效。,副作用有白细胞减少、肝脏损害、生殖腺抑制、骨质疏松等。,SLE,与妊娠,SLE,可以妊娠，但医患须通力协作。,妊娠前须：病情稳定,1,年以上，免疫抑制剂停用半年以上，激素维持量不超过,15mg,。,在妊娠的前,3,月及妊娠终止后,SLE,可能活动。,胎儿可能流产、早产、胎死宫中。,可能发生新生儿狼疮。,预后,早期诊断与合理治疗是提高本病生存率和改善病人生活质量的重要环节。,免疫抑制剂的应用有效地控制了重要脏器的病变，使本病的预后有了很大改观。,感染、中枢神经系统受累、肾功能衰竭是本病的三大死亡原因。,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,