第八版病理学第7章-心血管系统疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管系统疾病,Diseases of the cardiovascular system,病理学教研室,心血管系统由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成，是维持血液循环、血液和组织之间物质交换和信息传递的结构基础。心血管系统形态结构发生变化，常导致其功能改变，引起全身或局部血液循环障碍。,背景介绍,:,第一节 动脉粥样硬化（,AS,）,第二节 冠状动脉粥样硬化及冠心病,第三节 高血压（,hypertension,）,第四节 风湿病（,rheumatism,）,第五节 感染性心内膜炎,第六节 心瓣膜病,本章主要内容,一、定义,二、,病因和发病机制,（一）病因,（二）发病机制,三、病理变化,（一）基本病变,（二）主要动脉的病变,第一节 动脉粥样硬化,(atherosclerosis,AS),特征：血中,脂质,在,动脉内膜中沉积,内膜灶性,纤维性增厚,深部成分,坏死、崩解,中、老年人，,40-49,岁,动脉壁,变硬、狭窄,定义：是一种与,血脂异常,及,血管壁成分改变,有关的,动脉,疾病。,3,、好发部位：弹力型动脉和弹力肌型动脉。即全身的大动脉和中动脉。,4,、好发年龄：,以中老年人为好发人群，,4049,岁发展最快，引起一系列心、脑等器官的缺血性改变。,病因和发病机制,危险因素,高脂血症,高血压,吸 烟,致继发高血,压的疾病,遗传因素,其他因素,（一）危险因素：,1,、血脂升高,是,AS,发生的始动环节。,注：,高胆固醇血症和高甘油三脂血症是,AS,发生的最危险的因素。,有的研究人员用动物做实验，给予动物高脂饮食，可诱发动物实验性的,AS,斑块形成。,血脂的组成中，根据密度的不同分四种，,HDL,、,LDL,、,VLDL,、,CM,。,2,、高血压,高血压与,AS,的发生是互为因果的，两者相互促进。,高血压患者,AS,发病较早、病变较重。,病变主要分布于大动脉分支部，血管分叉口，血管弯曲处等。,内皮细胞的损伤是,AS,发生的其始病变,高血压 血流对血管壁的机械性压力和冲击作,用增加 血管内皮的损伤和功能障碍 内,膜对脂质的通透性增加 脂蛋白渗入内膜,单核细胞粘附并迁入内膜,血小板粘附增多 促进,AS,形成,中膜平滑肌细胞增多,3,、吸烟,（,1,）吸烟使血中一氧化碳浓度升高，导致血管内皮细胞缺氧性损伤。,（,2,）吸烟使血中,LDL,易于氧化，血液单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞。,4,、致继发性高脂血症的疾病,（,1,）糖尿病,（,2,）高胰岛素血症：,促进,SMC,增生和,HDL,（,3,）甲状腺功能减退症：甲状腺素可降 低血脂,（,4,）肾病综合征,5,、遗传因素,6,、其他因素,（,1,）年龄：,AS,的发生随年龄的增长而增加。,（,2,）性别：一般来说女性少于男性。,（,3,）体重：,（,4,）感染：,（二）发病机制：,1、始动性环节-血脂异常,2、始动性病变-内皮细胞损伤，通透性 升高,3、进入内膜的脂蛋白发生修饰,4、,修饰的脂质具毒性作用,5、,泡沫细胞形成,6、其他：生物性因子参与；癌基因；免疫反应；血栓形成；细胞凋亡等等,机制,(Figure2),机制,(Figure3),泡沫细胞,（,Foamy cell,）,:,指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在,HE,染色时呈空泡状。,包括,单核细胞源性泡沫细胞：在,ox-LDL,、,MPC-1,、,PDGF,、,TGF-,等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。,SMC,源性泡沫细胞：在上述趋化因子作用下，动脉中膜的,SMC,经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；,SMC,经其表面受体介导而吞噬脂质。,病理变化,（一）基本病变：,1,、脂纹（,fatty streak,）,2,、纤维斑块（,fibrous plaque,）,3,、粥样斑块（,atheromatous plaque,）,亦称粥瘤（,atheroma,）,4,、复合性病变（,complicated lesion,）,1,、脂纹期：,是,AS,肉眼可见的最早病变。,肉眼观：,（,1,）动脉内膜面尤其见于,主动脉后壁及其分支开口处。,（,2,）黄色帽针头大小的斑点或黄色长短不一的条纹，宽约,1-2mm,、长约,1-5cm,，平坦或微隆起。,镜下观：,病灶处内膜下大量泡沫细胞聚集。,泡沫细胞：体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。,注：脂纹期是一种可逆性变化，可发展为纤维斑块。,正常动脉壁,动脉粥样硬化,病变部位,泡沫细胞（,H.E),泡沫细胞形成,血液中,趋化因子,单核细胞 巨噬细胞,中膜平滑肌细胞增生,吞噬脂质 （内皮下）,泡沫细胞（,foam cell),动脉内膜下大量泡沫细胞堆积,泡沫细胞呈椭圆形，体积大，胞浆内有脂质空泡,黄色脂质条纹,脂纹的进展,纤维组织,泡沫细胞坏死，,SMC,继续增生，产生胶原，弹性纤维及蛋白多糖，形成纤维斑块。,2,、纤维斑块期,:,由脂纹期发展而来。,肉眼观：,（,1,）内膜面散在不规则隆起的斑块。,浅黄色或灰黄色 瓷白色，状如蜡烛油,（斑块表面胶原纤维增生，玻璃样变）,（,2,）斑块直径,0.3-1.5cm,，并可融合。,2.,纤维斑块,Fibrous plaque,肉眼,灰黄或,瓷白色,似蜡烛油,Fibrous plaque,模式图,正常主动脉,动脉粥样硬化的纤维斑块病变,镜下观：,（,1,）斑块表层由大量密集的胶原纤维（发生玻璃样变）、,SMC,及大量细胞外基质构成 纤维帽。,（2,）纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞、,SMC,、炎性细胞。,（,3,）病变晚期，可见脂质池及肉芽组织反应。,镜观：,表层为纤维帽,其下为泡沫细胞、肌细胞、,巨噬细胞、脂质,纤维斑块早期,纤维斑块,病变进展,泡沫细胞坏死释放,大量脂质,溶酶体酶,形成脂质池,坏死物,粥样斑块,3,、粥样斑块期,-,亦称粥瘤,由纤维斑块深层细胞的坏死崩解发展而来。,肉眼观：,（）动脉内膜上灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。,（）切面可见纤维帽下方有黄色粥糜样物质。,动脉分支开口处黄色隆起斑块,粥样斑块,镜下：,表层 纤维帽,深层 粥样物,坏死物,胆固醇结晶,钙化,底部、周边部,泡沫细胞,肉芽组织、LC,中膜,SMC,受压变薄外膜,cap,新生、结缔组织增生及淋 巴细胞、浆细胞浸润。,粥样 坏死,+,脂质,硬化 纤维帽,交替出现 层状结构,粥样斑块,镜观,纤维帽,胆固醇结晶,中膜萎缩,胆固醇结晶,AS,(Figure5),斑块底部纤维化 斑块内胆固醇积聚,4,、复合性病变,斑块内出血,斑块破裂,血栓形成,/,栓塞,钙化,动脉瘤形成,血管腔狭窄,4,、复合性病变,继发性改变,原因,后果,斑块内出血,斑块内新生毛细血管破裂,动脉管腔阻塞程度加重,斑块破裂,斑块表面纤维帽破裂,形成粥瘤溃疡和附壁血栓,血栓形成,内皮受损，暴露内皮下胶原,阻塞血管管腔、脱落形成栓塞,钙化,钙盐沉积于坏死物中,动脉壁变硬、变脆,动脉瘤形成,中膜萎缩，弹性下降。在血管内压力作用下发生病理性膨出,破裂造成致命大出血,1,、斑块内出血,2,、粥瘤性溃疡形成,粥样硬化斑块溃疡形成,3,、血栓形成,腹主动脉,髂动脉血,栓形成,4,、钙化,钙化,腹主动脉瘤,图示肾动脉下的腹主动脉分支处有一大的膨出，为动脉粥样硬化形成的动脉瘤，约,610cm,大小，很容易破裂造成大出血,两侧肾体积缩小，表面有小的瘢痕形成。“,”,示动脉瘤。,5,动脉瘤形成,正常,脂纹,粥样斑块,复合病变,小 结,1,纤维斑块,冠状动脉粥样硬化及,冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化症,（,coronary artherosclerosis,）,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary heart disease,CHD,）,1,、心绞痛（,angina pectoris,）,2,、心肌梗死（,MI,）,3,、心肌纤维化（,myocardial fibrosis,）,4,、冠状动脉性猝死（,sudden coronary death,）,第二节,右冠状动脉,2,左冠状动脉,左旋支,3,左前降支,1,好发部位,1,、,左冠状动脉前降支,供血区：左室前壁大部，心尖部及室间隔的前,2/3,2,、,右冠状动脉,供血区：左心室后壁，室间隔后,1/3,及右心室,3,、左冠状动脉,左旋支,供血区：左室侧壁,冠状动脉狭窄,血栓形成,冠状动脉左前降支的多个横断面，可见显著的动脉粥样硬化主要在近端。,正常冠状动脉,冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄,冠状动脉阻塞,冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,，,CHD,）,简称冠心病，也称缺血性心脏病,泛指因冠状动脉狭窄而导致心肌缺血的心脏病；,习惯上,CHD,冠状动脉粥样硬化性心脏病（因冠状动脉粥样硬化症占冠心病的绝大多数）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉供血不足：如冠状动脉,AS,及复合性病变，冠状,A,痉挛等,2,心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能增加：,血压骤升，劳累，激动等,引起冠心病的原因：,心绞痛和心肌梗死,主要表现：,（一）,心绞痛（,angina pectoris,，,AP,）,是由于心肌急性，暂时性缺血、缺氧所造成的以胸痛为特点的临床综合症。,临床特点：阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼痛常放射至左肩和左上肢内侧并直达小指。持续几十秒至几分钟。舌下含服硝酸甘油或休息后疼痛可缓解。,胸痛的发生机制：,心肌缺血缺氧,酸性代谢产物增加,刺激心脏局部的神经末梢,通过相应的神经节传至大脑,产生痛觉,心绞痛是心肌缺血引起的反射性的症状,临床分型,（）稳定性,AP,：又称轻型心绞痛,特点：,1,、最常见，一般不发作。诱因情况下发作（劳累、激动、受寒等）。,2,、心绞痛发作的性质在,1-3,个月内无变化（每日或每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛持续时间相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内起效）。,斑块病变在一定时间内保持稳定，而没有进一步恶化,（）不稳定性,AP,特点：,1,、,3,个月内进行性恶化，甚至在休息时也可发作。多在原有粥样斑块基础上合并血栓形成或动脉痉挛。,2,、镜下观：病变处心肌细胞变性、萎缩和坏死而引起的心肌纤维化。,（）变异性,AP,又称,rinzmetal,心绞痛,特点：,无明显诱因，常在休息或梦醒时发作,多与冠状动脉痉挛有关,心肌梗死（,myocardial infarction,，,MI),1,、定义,指冠状动脉供血中断，,急性、持续性缺血、缺氧,所引起的,心肌坏死,。,2,、临床表现：,（,1,）、剧烈而持久的胸骨后疼痛，且不能完全缓解，多见于中老年人。,（,2,）、伴发热、白细胞增多，红细胞沉降率加快。,发生原因,冠状,AS,+,血栓形成,+,痉挛,+,心负荷增加,心肌供血不足,（,3,）、血清心肌,酶含量增高：,肌酸磷酸激酶（,CPK,）,谷,-,草转氨酶（,GOT,）,乳酸脱氢酶（,LDH,）,（,4,）、进行性心电图变化，可并发心律失常、休克及心力衰竭,一、类型,（,1,）心内膜下心肌梗死,（,2,）,区域性心肌梗死,2,分类,心内膜下心肌梗死,-,梗死厚度内层,1,3,-,整个左心室内膜下层受累时称环状梗死,区域性心肌梗死,(,透壁性心肌梗死,),-,坏死累及心室壁全层，范围较大,-,如未累及全层但,2/3,室壁称厚壁梗死,心内膜下心肌梗死,（,subendocardial myocardial infarction,）,指梗死仅累及心室壁内侧,1/3,的心肌，并波及肉柱及乳头肌。,常表现为多发性、小灶性坏死，病灶大小约为,0.5-1.5cm,，分布区域,不限于某一支冠状动脉,的供血区，而是,不规则地分布,于左心室四周。,严重者病变融合或累及整个左心室内膜下称环状梗死。,区域性心肌梗死,（,regional myocardial infarction,）,也称透壁性心肌梗死,（,transmural myocardial infarction,）,病变累及心室壁全层；,病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致；,病灶较大，最大直径在,2.5cm,以上；,常有相应的一支冠状动脉病变突出；,并常附加血栓形成或动脉痉挛。,左冠状动脉前降支的病变占,50%,，即左心室前壁、室间隔前,2/3,和心尖部。,主要病变基础：,二、病理变化,心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程：,1,、梗死后,6h,内，肉眼无变化；镜下梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀；,2,、,6h,后，坏死灶心肌呈苍白色；,3,、,89h,后，呈土黄色；镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间质水肿、漏出性出血及少量,N,浸润；,4,、,4d,后，梗死灶外周出现充血出血带,5,、,7d,后，边缘区开始出现肉芽组织；,6,、,28w,，梗死灶机化及瘢痕形成。,新鲜心肌梗死,急性心肌梗死第一天组织学早期变化。镜下可见心肌纤维横纹开始消失，大多数细胞核不清楚。,新鲜的心肌梗死病灶，心肌细胞核已消失，有红染的收缩带。其间有广泛出血,心肌梗死,1-2,天后,心肌梗死,3-4,天后,心肌梗死,12,周。上方为正常的心肌纤维，下方巨噬细胞在大量毛细血管周围，有轻度纤维化。,心肌梗死合并症,（,1,）乳头肌功能失调、心力衰竭,（,2,）心脏破裂,（,3,）室壁瘤,（,4,）附壁血栓形成,（,5,）心源性休克,（,6,）急性心包炎,（,7,）心律失常,（,1,）乳头肌功能失调、心力衰竭,当病灶波及肉柱和乳头肌时，造成瓣膜关闭不全，而诱发急性心衰。,梗死病灶范围较大，心肌丧失收缩功能，导致心衰。,（,2,）心脏破裂,好发部位：左心室前壁的下,1/3,处，室间隔和左心 室乳头肌,原因：坏死灶渗出的炎症细胞（中性粒细胞、单核巨噬细胞）坏死崩解后释放出蛋白水解酶，溶解梗死灶,后果：心包填塞，死亡,梗死区破裂口,心脏破裂,急性心包填塞,猝死,（,3,）室壁瘤,好发部位：左心室前壁近心尖处。,原因：梗死灶近于形成瘢痕时，瘢痕组织缺乏弹性，在左心室内压力的作用下形成的局限性的向外膨隆。,左心室慢性室壁瘤,室壁瘤,（,4,）附壁血栓形成,好发部位：多见于左心室,原因：病灶波及心内膜时，损伤了内皮细胞，激活了凝血系统,后果：血栓脱落 栓塞 梗死,（,5,）心源性休克,梗死面积达到,40%,时，心肌收缩力极度减落，心输出量明显下降，诱发心源性休克。,（,6,）急性心包炎,当病变波及心外膜时，引起纤维素性心包炎,（,7,）心率失常,病变累及传导系统时，引起传导紊乱，严重者发生心脏骤停、猝死。,为无菌性纤维素性炎,（,6,）急性心包炎,一、病因与发病机制,（一）病因,（二）发病机制,二、类型和病理变化,（一）缓进型高血压,（二）急进型高血压,第三节 原发性高血压与高血压性心脏病,我国高血压患病情况,原因未明的；,主要表现：,体循环血压升高（,140/90mmHg),独立性全身性疾病,基本病变：全身细动脉硬化；,常累及心、脑、肾及眼底。,原发性高血压,(primary or essential hypertension),一、病因与发病机制,（一）发病因素,1,、遗传因素：,75%,具有家族史。,2,、环境因素,（,1,）饮食因素：控制钠的摄入量，每人每天摄入量应控制在,5,克。（盐敏感性高血压）,我国北方地区,（,2,）社会心理因素,3,、其他因素：,超重或肥胖、吸烟、年龄。,原发性高血压,/,类型和病理变化,（一）缓进型高血压,（,chronic hypertension,）,病程进展缓慢，多见于中老年人。,（二）急进型高血压,（,accelerated hypertension,）,病程进展迅速，青少年多见，肾脏损害突出。,二、类型和病理变化,缓进性高血压,/,病理变化,病变可分为三期：,1,、机能紊乱期：全身细小动脉痉挛；,无血管及心、脑等器质性病变。,2,、动脉系统病变期,均发生器质性改变,3,、内脏病变期,（,一）缓进型高血压,缓进性高血压,/,病理变化,1,、细动脉硬化：,指,1mm/,中膜仅,1,2,层,SMC,的最小动脉,以肾的入球小动脉和视网膜中央动脉为代表。,表现为细动脉玻璃样变。,动脉系统病变期：,细动脉反复痉挛,内皮细胞受损,血浆蛋白渗入内皮下间隙,平滑肌细胞肥大增生,渗入管壁的,Pr,及增生的基质,玻璃样变,细动脉硬化的机制,高血压细小动脉硬化,脾脏细动脉内膜下见大量红染均质状玻璃样物质，使动脉壁增厚变硬，管腔狭窄。,400,Figure 1,2,、肌型小动脉硬化：,主要累及肾小叶间动脉、弓形动脉和脑的小动脉。,内膜胶原纤维及弹性纤维增生,中膜平滑肌细胞增生肥大，伴胶原纤,维及弹性纤维增生。,3,、弹力肌型及弹力型动脉：,可伴发粥样硬化病变。,Figure 2,小叶间动脉,内脏病变期,缓进性高血压,/,病理变化,1,、心脏：体积增大，重量增加,a,、向心性肥大（,concentric hypertrophy,）,b,、离心性肥大（,eccentric hypertrophy,）,当心脏发生上述病变，即属高血压性心脏病。,内脏病变期,1,、心脏：,a,、向心性肥大,（,concentric hypertrophy,）,代偿期内，,心肌肥大，室壁增厚可达,1.5,2cm,，,乳头肌和肉柱增粗，,但心腔不扩大，反而相对缩小。,（注：左室壁正常值,130mmHg,病变进展迅速，预后差,病程大约为,6,个月,-1,年,增生性小动脉硬化血管壁呈洋葱皮状,坏死性细动脉炎纤维素样坏死,特征性病变：主要累及肾,肾小球毛细血管丛,节断性坏死,肾衰竭,增生性小动脉硬化：葱皮样病变,坏死性细动脉管：纤维素样坏死,2,、临床特点：,青年人居多，起病急，病程短,血压持续升高,常于一年内死于,:,肾衰,心衰,脑出血,