癌痛-吴昌平教授1课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,成人癌痛临床实践指南,苏州大学附属第三医院,肿瘤中心,吴昌平,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛,姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛,姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛,姑息治疗,抗肿瘤治疗,既往观念,现在观念,早期,中期,晚期,姑息治疗走向前台,-,配角变主角,时代使然,人类对自身和自然的认识深化使然,姑息治疗的发展使然,姑息治疗的前提和最重要的内容：,止痛,（镇痛、却痛、驱痛、制痛,）,疼痛,定义,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌 痛,癌痛,(,恶性肿瘤相关性疼痛,),与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。,约,1/4,新诊断恶性肿瘤,的患者、,1/3,正在接受治疗,的患者以及,3/4,晚期肿瘤患者,合并疼痛。,NCCN,成人癌痛指南目录,NCCN,癌痛专家组成员,癌痛的筛查和评估,短效阿片类药物治疗,-,滴定,控缓释剂型的治疗,-,维持和药物转换,药物不良反应防治,后续随访,NSAIDs,治疗策略,神经痛的药物治疗,骨转移疼痛的治疗,特殊疼痛问题,介入治疗策略,社会心理支持,患者与家属宣教,专科会诊,常用的疼痛程度评估方法,数字分级法（,NRS,）,目测模拟法VAS,）,主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,脸谱法（,7,岁以下儿童或有认知障碍的成年人）,疼痛强度评分,临床常用的量表为,数字评分量表和分类量表,数字评分量表,口述：“你有多痛？”评估范围从,0(,无痛,),到,10(,痛到极点,),书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 痛到极点,分类量表：,“你有多痛？”,无,(0),轻度,(13),中度,(46),，或者 重度,(710),疼痛强度评分,Wong-Baker,面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍,的患者。,返回,WHO,三阶梯镇痛原则,世界卫生组织,(WHO),确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。,它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,(NSAID),作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。,它是优秀的教育工具，但,癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂,。,13,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,一线药物,二线药物或者是疼痛没有得到控制,阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,微创神经损毁术,氯胺酮,全面镇静,对乙酰氨基酚,或,NSAIDs,辅助用药,WHO,三阶梯的更新,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,难治性疼疼痛,WHO,三阶梯,VS,.NCCN,指南,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于,疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，,中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；,美国最常用的阿片类药物为,吗啡、羟考酮,；,如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；,不推荐,用于癌症的药物：丙氧氨酚,(,达宁,),、,哌替啶（度冷丁）,、混合激动,-,拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,轻度疼痛,(13,),单用非甾体类抗炎药,非甾体类抗炎药阿片类复方剂,即释剂睡前可加倍服药,镇痛药初始用药方法,中度疼痛,(4-6),方案一 吗啡即释片,5-10mg PO q4h ACT,2.5-7.5mg PO q2h PRN,方案二 可待因等阿片复方剂,1-2#PO q4h ATC,1/2-1#PO q2h prn,方案三 强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片,10mg,或吗啡,缓释,10mg q12h,（见重度疼痛）注意剂量滴定,镇痛药初始用药方法,重度疼痛（,7-10,）,方案一 吗啡即释片,10-30mg PO q4h ATC,5-15mg PO q2h PRN,方案二 吗啡缓释片,30mg q12h ATC,即释片,10mg q3-4h PRN,方案三,羟考酮缓释片,10mg q12h,备用吗啡即释片,方案四 太尼透皮贴剂,25,g,贴皮,q72h,吗啡即释片,10mg q3-4h PRN,镇痛药初始用药方法,吗啡针使用和管理,吗啡针的,【,适应证,】,1,镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。,2,麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。,对于癌痛患者,1,何时用,?(,不能口服的患者,),2,可以口服的患者爆发痛还是用口服普通片剂处理。,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则,使用恰当的止痛剂量,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量,剂量增加的速度应参照症状的严重程度。,疼痛评分,710,，考虑增量,50%100%,疼痛评分,46,，考虑增量,25%50%,疼痛评分,13,，考虑增量,25%,患者出现难治的副作用，且疼痛评分,4,分，考虑阿片止痛药减量,25%,，再评估止痛效果,在,5,个半衰期达到稳态,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则,持续性疼痛，最好,按时给予,阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。,阿片类药物,止痛剂量稳定时，短效更换为长效,来控制慢性持续性疼痛缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救,治疗,患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于,疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。,美国最常用的阿片类药物依次为,吗啡、羟考酮、,氢吗啡酮和芬太尼。,阿片类转换,如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。,不推荐,用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动,-,拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表,阿片类镇痛药,口服剂量,肠外剂量,镇痛持续时间,1,清除率,可待因,100 mg50 mg,34 h,2.9 h,氢可酮,15 mg,无,34 h,3.80.3 h,羟考酮,10 mg,无,34 h,3.2 h,吗啡,15 mg,5 mg,34 h,1.52.0 h,氢吗啡酮,4 mg,0.751.5 mg,34 h,2.5 h,左吗喃,2 mg,1 mg,68 h,1130 h,美沙酮,*,*,芬太尼,无,50 mcg,13 h,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。,1,对即释阿片类药物的建议用药频率。,阿片类药物给药方式,按时给药,：,是为了给患者提供持续的疼痛缓解；,按需给药,：,用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；,患者自控镇痛,：,允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物,（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。,阿片类药物的给药途径,目的：,确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。,首选：,口服给药,是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。,经胃肠外输注、静滴或皮下给药,推荐用于无法吞咽或有,吸收阿片类药物障碍的患者。,阿片类药物的口服给药,对于疼痛评分,4,，或有疼痛急症的患者：,初始口服剂量：,以阿片类药物既往使用情况为基础。,未使用阿片类药物的患者：,515 mg,硫酸吗啡或等效药物。,正在接受阿片类药物治疗的患者：,计算前,24,小时剂量和爆发痛剂量,(24,小时剂量的,10%20%),。给药时，爆发痛剂量应增加,50%100%,。,后续剂量：每,60,分钟,对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，,疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍,23,个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。,疼痛评分降至,46,，则重复相同剂量，给药,60,分钟后再评估。,疼痛评分降至,03,，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在,23,小时后再评估以确定有效剂量。,辅助药物应用,在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。,阿米替林,对浅表烧灼痛有效；,抗惊厥药,对针刺样疼痛有效；,皮质激素,对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；,精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药,可改善患者的精神心理症状。,癌痛的综合治疗,镇痛与副作用防治兼顾,阿片与非阿片相结合,药物与非药物治疗相结合,注重宣教与第一次谈话,关注心理因素及宗教信仰,Really a,team work,止痛药,阿片类止痛药,非甾体类抗炎药,辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药,神经弛缓剂，糖皮质激素）,双膦酸盐,非药物治疗,：,化疗、放疗、,手术,骨转移疼痛治疗,特殊疼痛的处理,神经病理性疼痛,：,阿片类,+,加巴喷丁,300 mg,，,3/,日；,或小剂量氯胺酮,1520mg/,次。,骨转移疼痛,：阿片类,+,双磷酸盐,+,非甾体,有神经压迫时,：,加用激素,疼痛治疗的满意标准：,第,1,周疼痛缓解；,第,2,周尽量减少爆发性疼痛的发生；,第,3,周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要,阿片类药物副作用的防治,基本原则,阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；,副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；,注重病因和脏器功能评估；,个体化治疗：病因、合并症、生存期等。,恶心和呕吐,强调预防的重要性,预防措施,在处方阿片类药物的同时给予止吐药,如果出现恶心、恶心持续,1,周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。,便秘,该指南强调预防的重要性,预防措施,预防性用药,刺激性泻药,+,大便软化剂,阿片类药物加量，泻药也应增加,增加液体摄入,增加膳食纤维,如果条件允许，适当参加锻炼,如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,防治便秘的药物分类,分 类,代表药物,刺激性泻剂,比沙可啶,2,蒽醌类,1,酚酞 矿物油,大便软化剂,多库酯钠,1,聚乙二醇,3,乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇,中 药,麻仁 大黄 芒硝 芦荟 蕃泻叶,复合制剂,Coloxyl with Senna,多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒,1,呼吸抑制,谨慎使用解救药物,如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,总结,成人癌痛治疗,疼痛评估：,强调全面癌痛评估,阿片类药物：,初始用短效，控制后用长效，首选口服,关键：,联合治疗,重视：,不良反应的处理和非药物治疗,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，剂量普遍不足,给药途径、药物选择比较随意,止痛治疗缺乏短效滴定阶段,爆发痛的治疗有待规范,对止痛药副作用的预防、治疗不规范,对协同镇痛药物缺乏使用经验,把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛,谢 谢！,