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第8版内科学二尖瓣狭窄课件.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏血流动力学,心 脏 瓣 膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜

2、的口径保持一定血量,左室解剖,二尖瓣,乳头肌,左室流出道,心脏瓣膜病定义,是指心脏瓣膜存在结构和,(,或,),功能异常。,瓣膜开放使血流向前流动,瓣膜关闭则防止血液返流。,瓣膜口狭窄使心脏压力负荷增加,瓣膜关闭不全使心脏容量负荷增加。这些血流动力学改变可导致心房或心室结构改变和功能失常,最终出现心力衰竭、心律失常等。,(1,),风湿热:,最常见,,2/3,为女,性,至少,2,年,通常需,5,年以上。,半数患者无急性风湿热史,单纯二尖瓣狭窄占风心病的,25%,,,二尖瓣狭窄伴关闭不全占,40%,。,主动脉瓣可同时受累。,(2,),其他病因:,先天性畸形,老年二,尖瓣退行性病变(二尖瓣环及环,下区

3、钙化)、类风湿及,SLE,。,病因,荚膜:透明质酸酶,细胞壁:,M,蛋白、,M,相关蛋白,N-,乙酰葡糖胺、鼠李糖,细胞膜:蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑,/,尾核,心肌,A,组,链球菌,相同的抗原性,产生免疫交叉反应,链球菌感染诱导的异常免疫反应,环形红斑(箭头处),皮下小结(标示处),1992,年修订的,Jones,诊断标准,主要表现 次要表现 链球菌感染证据,心脏炎 发热,多发性关节炎 关节痛,咽拭子培养阳性,舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性,皮下结节,CRP,阳性 抗链球菌的抗体滴度增高,环形红斑,P-R,间期延长,2,项主要表现,或,1,项主要指标伴,2,项次要表

4、现者,可诊断为风湿热。,主要表现为关节炎者,关节痛不再作为次要表现。,主要表现为心脏炎者,,P-R,间期延长不再作为次要表现。,Jones,标准的,例外,有链球菌感染证据的前提下,存在以下之一,的应考虑风湿热,:,排除其他原因的舞蹈病,;,无其他原因可解释的隐匿性心脏炎,;,以往已确诊为风湿热,出现一个主要表现或,几个次要表现时提示风湿热复发。,病 理,瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成,由于纤维化和(或)钙质沉着,瓣叶广泛增厚,粘连,腱索融合,缩短,瓣叶僵硬,导致瓣口变形和狭窄,;,瓣叶钙化进一步加重狭窄,并可引起血栓形成和栓塞。,分为两型:,隔膜型:,瓣膜交界处粘连,瓣叶增厚、,僵硬;

5、漏斗型:,粘连波及腱索甚至乳头肌,,瓣叶亦明显增厚,使瓣膜结,构融合呈漏斗状,常伴关闭,不全。,可引起左心房增大、右心室增大等。,二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压,正常,4,6cm,2,0,(舒张期)正常,轻度狭窄,1.5,2.0cm,2,轻度升高 轻度升高,中度狭窄,1.0,1.5cm,2,中度升高 中度升高,重度狭窄,20mmHg 25mmmHg,MS,对左房室跨瓣压差和左心房压影响,病理生理,左房压力,三,部,曲,肺循环压力,右心室压力,二尖瓣狭窄,左房压力,肺静脉压和肺毛细血管压,左室充盈不足,心输出量,肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化,肺动脉压,劳力性呼吸困难,右室肥大,右心衰,无

6、症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三,部,曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,临床表现,-,症状,1,、,呼吸困难:,瓣口面积,1.5cm,2,始症状明显,2,、咯血,:,1,)支气管静脉破裂,鲜血,2,)微血管破裂,血性痰,3,)急性肺水肿,粉红色泡沫痰,4,)肺梗死伴咯血,暗红色血,3,、,支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管,咳嗽,4,、,扩大左房压迫,左喉返神经,声嘶,心脏外体征,二尖瓣面容,:,见于重度二尖瓣狭窄者。,心脏体征,心尖区可闻第,1,心音亢进、,开瓣,音,-,隔膜型,心尖部局限低调递增型,舒张中晚期,“,隆隆,”,样,杂音,伴震颤为特征性体,征。轻度二尖瓣狭窄的

7、病,人杂音可不明显,需于活动,后左侧卧位时才能听到。,严重狭窄的病人可无杂音,,称为安静型二尖瓣狭窄。,肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第,2,心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时,可闻及,Graham,Steell,杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音,吸气时增强。,二尖瓣狭窄,左房血流入左室受阻,左房代偿性扩张、肥大,左房血液淤积,肺静脉回流受阻,肺淤血、水肿,腔静脉回流受阻,体循环淤血,血液,经,狭窄口出现湍流,心尖部舒张期,隆隆样杂音,呼吸困难,咳嗽,,咳粉红色泡沫样痰,颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿,肺动

8、脉高压,右室扩张,右房淤血,右室代偿性肥大,心影:左心房大:,后前位:右心缘可有双心房;,左前斜位:左心房使左主支气管上抬;,右前斜位:食管下段左房压迹(后移)。,右心室大、主,A,结小、肺,A,扩张,-“,梨形”心,肺淤血征象,X,线检查,胸片后前位(左图)示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。,左侧位(右图)示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,电轴右偏、右心室肥厚,重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”,可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤,,P,波消失,心律绝对不规整,右室肥厚,电轴右偏,二尖瓣

9、波,心电图,是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法,M,型:,EF,斜率、,A,峰消失、后叶前向移动 和瓣叶增厚,B,型:,瓣膜形态及活动度,测量瓣口面积。房、室大小,Doppller,:,测量跨瓣压差、瓣口面积,彩色多普勒:,观察二尖瓣的射流。,超声心动图,二尖瓣前后叶波群,M,型超声心动图,曲线呈城墙样,左房,左心耳血栓形成,瓣口呈鱼嘴形,二尖瓣口面积测量,二尖瓣口面积,E,A,二尖瓣正常频谱,二 狭 血 流 频 谱 图,平均压力解差 肺动脉压 二尖瓣开口面积,1.5 cm,2,轻度狭窄,5,10mmHg,30,50mmHg 1.0,1.5 cm,2,中度狭窄,10mmHg 50mmmHg 1.5cm,2,一般无明显症状,可暂缓手术,0.7cm,2,插管多有困难,2,)心功能为,级或心衰已被控制,3,)无风湿活动,5,)经外科分离术后再狭窄者,PBMV,创伤小,痛苦少,恢复快,不开胸,不全麻,住院时间短,不需长期服用抗凝药,扩张前,扩张后,累及瓣膜、检索、乳头肌等,瓣膜弹性差,一般均伴关闭不全,S,1,减弱,二尖瓣置换术,漏斗型,人工,瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,人工瓣置换,

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