五官科病历模版-声带息肉-A.doc

入 院 记 录
姓 名
XXX
工 作 单 位
XXXXXXXXXX
性 别
X
职 别
XXXXXXXXXX
年 龄
XX岁
入 院 日 期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民 族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉：声音嘶哑XX年。
现病史：患者于XX年前无明显诱因的出现声音略沙哑，不伴发热、头晕、咽喉疼痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，且在感冒或劳累后症状加重，当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，近期自觉声嘶明显，遂来我院就诊。门诊以“声带息肉”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体 格 检 查
体温 ℃
脉搏 次/分
呼吸 次/分
血压 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。
实验室及特殊检查
我院纤支镜检：双声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。
最后诊断：
声带息肉（双侧）
医师：
XXXX/X/XX
初步诊断：
声带息肉（双侧）
医师：

病 程 记 录
XXXX－X－X XX：XX
患者×××，X性，XX岁，因“声嘶X余年”于XXXX－X－X XX：XX入院。
病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无集液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。
检验及其它检查结果：纤支镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。
诊断分析：1、患者为X年X性。2、慢性病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无集液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。5、辅助检查：纤支镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。
初步诊断：
声带息肉（双侧）
诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
患者“声嘶”同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性，病程较长，以声嘶为主要表现，查体于间接喉镜下见：双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差，辅助检查：电子喉镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。结合以上，诊断：声带息肉（双侧）确切，现于以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于强化黏膜表面麻醉支撑喉镜声带息肉摘除术。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 术前小结
患者×××，女性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。
术前诊断：
声带息肉（双侧）
诊断依据：
1、 患者为中年女性，以声嘶为主要表现。
2、 查体：双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。
3、 辅助检查：电子喉镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。
手术适应症：
1、 诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
2、 患者及家属要求手术治疗。
术前准备：
1、 术前常规辅助检查无特殊。
2、 向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：
1、 手术时间：XXXX－X－X
2、 手术人员：蔡华城等
3、 手术方式：支撑喉镜声带息肉摘除术
4、 麻醉方式：强化黏膜表面麻醉
5、 其他：术中仔细操作，彻底止血，修整声带平整等
XXX

手 术 记 录
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
手术程序：
手术所见：术中见双声带充血，双侧声带前中1/3交界处广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。
手术步骤：
1、 患者于科内，以1%丁卡因喷咽喉，反复3次后，以1%丁卡因1ml滴于喉腔，完成黏膜表面麻醉，肌注术前针后送入手术室，取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾。
2、小纱纺护上切牙，经口放入支撑喉镜，挑起会厌，进入喉入口，充分暴露声带及息肉，固定支撑喉镜，息肉刀切开息肉基底黏膜，以息肉钳完整夹取之，并修复平滑，致声带闭合良好。
3、吸除分泌物，创面涂肾上腺素和地塞米松后退出支撑喉镜，术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血少于3ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。
XXX

XXXX－X－X XX：XX 术后小结
患者今日上午XX：XX在强化黏膜表面麻醉行支撑喉镜声带息肉摘除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血少于3ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
术后第一天，患者无明显不适，精神食欲好，生命体征正常，咽部充血不明显，无拉伤痕迹，无畏寒、发热、咽喉痛、呼吸困难，无饮水呛咳等。蔡华城主任查房后指示，患者术后恢复良好，继续以上治疗，可考虑明日出院。尊嘱执行。
XXXX
XXXX－X－X XX：XX 出院小结
患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。
入院日期：
出院日期：
第一次入院
共住院X天
入院诊断：
声带息肉（双侧）
出院诊断：
声带息肉（双侧）
病理诊断：
声带炎伴息肉样变
病检号：XXXX

诊治经过：患者因“声嘶X余年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：电子喉镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在强化黏膜表面麻醉下行支撑喉镜声带息肉摘除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示声带炎伴息肉样变。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。
出院医嘱：1、禁声半月。
2、续口服抗炎。
3、门诊随访。
XXXX
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