2型糖尿病门诊基本诊疗路径(试行).doc

2型糖尿病门诊基本诊疗路径（试行）
【一】2型糖尿病差不多诊疗路径标准门诊流程
〔一〕适用对象
第一诊断为2型糖尿病〔ICD-10︰E11.2-E11.9〕需进行高血糖操纵及随诊患者。
〔二〕诊断依据
依照《WHO1999年糖尿病诊断标准》、《2018年版中国糖尿病防治指南》〔中华医学会糖尿病分会，2018年〕。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
1.有糖尿病症状〔典型症状包括多饮、多尿和不明缘故的体重下降等〕者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:
〔1〕任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；
〔2〕空腹〔禁食时间大于8小时〕血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；
〔3〕75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
2.无糖尿病症状者，需隔日重复检查确诊。
〔三〕进入路径标准
1.第一诊断必须符合2型糖尿病〔ICD-10疾病编码︰E11.2-E11.9〕。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特别类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特别处理也不妨碍第一诊断路径流程实施时，能够进入路径。
〔四〕治疗方案的选择及依据
依照《2018年版中国糖尿病防治指南》〔中华医学会糖尿病分会，2018年〕等。
1.一般治疗
〔1〕糖尿病知识教育。
〔2〕饮食治疗。
〔3〕运动疗法。
2.药物治疗
口服降糖药治疗、胰岛素治疗。
〔五〕选择用药
依照《2018年版中国糖尿病防治指南》〔中华医学会糖尿病分会，2018年〕，《国家差不多药物处方集》〔2018年版基层部分〕，《国家差不多药物临床应用指南》〔2018年版基层部分〕等
1.口服降糖药治疗
〔1〕磺脲类：要紧通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者。常用药物为格列美脲、格列齐特〔一般片或缓释片〕、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。选择时注意药物副作用。
〔2〕二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终，要紧药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
〔3〕α-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。
〔4〕非磺脲类胰岛素促泌剂：要紧通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素分泌反应。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。
〔5〕胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直截了当减轻胰岛素抵抗。常用药物有吡格列酮、罗格列酮。
〔6〕DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
2.胰岛素治疗
作用机制为补充体内胰岛素不足。通常所用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。动物及人胰岛素应于餐前30min皮下注射。初始剂量一般按每公斤体重每天0.2-0.4单位给予,依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。关于差不多在二级以上医院确定胰岛素治疗方案的可接着使用胰岛素治疗，原那么上不推举在基层医疗机构门诊起始使用胰岛素治疗。
适应症：2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢操纵达标者；2型糖尿病应激状态时〔如大手术、严峻外伤、感染等〕；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严峻心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服药时，可用胰岛素治疗。
3.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。
4.对症治疗药物，依照患者情况选择。
5.中医治疗。
〔六〕门诊期间检查项目
1.初诊时必检项目
〔1〕尿常规〔包括酮体〕、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白〔HbA1c〕或糖化血清蛋白；
〔2〕对初诊糖尿病前期患者，行糖耐量试验〔OGTT〕以明确诊断；已明确诊断者，有条件时自行监测就诊前1-2天全天血糖谱〔空腹、三餐前后、必要时加睡前〕，就诊时抽血查空腹及餐后2小时血糖。
2.并发症相关检查〔有条件时开展〕
尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。
3.选检项目〔基层无法开展者可转上级医院检查〕
〔1〕依照患者病情可选检血常规、血生化其他项目、大便常规、胸片、心电图、腹部超声等检查；
〔2〕糖尿病血管并发症检查可进行24h动态血压监测，运动平板试验检查；
〔3〕考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；
〔4〕需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查，考虑感染时进行感染性疾病筛查；
〔5〕需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析。
4.复诊必检项目
尿常规〔包括酮体〕、空腹及餐后2小时血糖、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血清蛋白〔果糖胺〕等。
〔七〕变异及缘故分析
出现需要住院或转诊治疗的状况。
〔八〕住院指征
1.出现急性并发症〔低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等〕。
2.出现严峻的糖尿病慢性并发症〔糖尿病肾病，眼部、心血管或神经系统并发症，皮肤病变，糖尿病足等〕，或合并感染。
3.门诊药物治疗效果差，血糖波动较大，口服药转换成胰岛素治疗而患者不能掌握。
4.伴有增加操纵血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖药物有妨碍的药物。
5.患者对胰岛素制剂、降糖药物过敏。
【二】2型糖尿病门诊差不多诊疗路径双向转诊流程
〔一〕向上级医院转诊指征
如遇以下情况基层医疗机构门诊不能处置应考虑向上级医疗机构转诊：
1.初次发明血糖异常，病因和分型不明确者。
2.儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
4.糖尿病急性并发症：严峻低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍〔糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒〕。
5.反复发生低血糖，血糖难以操纵稳定者。
6.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于139mmol/L,或随机血糖大于16.67mmol/L。
7.血糖、血压、血脂长期治疗〔3～6个月〕不达标者。
8.糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗机构处理有困难者。
9.糖尿病慢性并发症导致严峻靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严峻视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
10.血糖波动较大，使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能操纵达标，基层处理困难或需要制定胰岛素操纵方案者。
11.出现严峻降糖药物不良反应难以处理者。
12.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
13.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
〔二〕安全转诊方法、步骤
1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，反复调整治疗血糖操纵差者可直截了当转诊。
2.反复出现低血糖者在纠正目前低血糖后转诊。
3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。
〔三〕转回基层医疗机构诊治
1.初次发明血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖操纵比较稳定。
2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定操纵。
4.经调整治疗方案，血糖、血压和血脂操纵达标：①血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
由专科医生填写转诊单，写明患者转回乡镇卫生院或社区后的诊断治疗、复查建议，并注明医生姓名及联系电话，由患者独自或在家人陪护下自带转诊单前往基层医疗机构。附表：
常用降糖药〔不包括胰岛素〕
化学名
每片〔支〕剂量〔mg〕
剂量范围〔mg/d〕
备注
格列本脲
2.5
2.5～15.0
餐前20～30分钟口服
格列吡嗪
5
2.5～30.0
餐前20～30分钟口服
格列吡嗪控释片
5
5.0～20.0

格列齐特
80
80～320
餐前20～30分钟口服
格列齐特缓释片
30
30～120

格列喹酮
30
30～180
轻中度肾功能减退者应监测肾功能变化
格列美脲
1,2
1.0～8.0
一天一次顿服
消渴丸〔含格列本脲〕
0.25〔mg格列本脲/粒〕
5～30粒〔含1.25～7.50mg格列本脲〕
餐前20～30分钟口服
二甲双胍
250、500、850
500～2000
餐时或餐后服。开始一次250mg，一日2～3次，以后依照疗效逐渐加量，日最大剂量不超过2.5g。以下情况禁忌使用：2型糖尿病伴有酮症酸中毒或严峻的慢性并发症，肝肾功能不全，心力衰竭，急性心肌梗死，严峻感染或外伤，重大手术以及临床有低血压和缺氧，严峻心、肺疾病患者
二甲双胍缓释片
500
500～2000

阿卡波糖
50、100
100～300
应在刚进食时与食物一起嚼服。本药可引起胃肠胀气和腹泻，消化道症状重者慎用
伏格列波糖
0.2
0.2～0.9

米格列醇
50
100～300

瑞格列奈
0.5、1、2
1～16
进餐服药,不进餐不服药。三餐前15min服药
那格列奈
120
120～360
进餐服药,不进餐不服药。三餐前15min服药
米格列奈钙片
10
30～60

罗格列酮
4
4～8
空腹或进餐时服用，片剂不可掰开。起始用量4mg，一日一次，经8-12周治疗，假设空腹血糖操纵不理想，可加量至一日8mg，一次或分次服用
罗格列酮+二甲双胍
2/500

吡咯列酮
15
15～45
起始用量15～30mg，一日一次，必要时可加量至一日45mg〔日最大剂量〕
西格列汀
100
100

西格列汀+二甲双胍
50/500
50/850

沙格列汀
5
5

维格列汀
50
100

利格列汀
5
5

阿格列汀
25
25

艾塞那肽

0.01～0.02

利拉鲁肽
18/3ml
0.6～1.8

注：上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。
常用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂
起效时间
峰值时间〔h〕
作用持续时间〔h〕
短效胰岛素〔RI〕
15～60min
2～4
5～8
速效胰岛素类似物〔门冬胰岛素〕
10～15min
1～2
4～6
速效胰岛素类似物〔赖脯胰岛素〕
10～15min
1.0～1.5
4～5
速效胰岛素类似物〔谷赖胰岛素〕
10～15min
1～2
4～6
中效胰岛素〔NPH〕
2.5～3.0h
5～7
13～16
长效胰岛素〔PZI〕
3～4h
8～10
长达20
长效胰岛素类似物〔甘精胰岛素〕
2～3h
无峰
长达30
长效胰岛素类似物〔地特胰岛素〕
3～4h
3～14
长达24
预混胰岛素〔HI30R,HI70/30〕
0.5h
2～12
14～24
预混胰岛素〔50R〕
0.5h
2～3
10～24
预混胰岛素类似物〔预混门冬胰岛素30〕
0.17～0.33h
1～4
14～24
预混胰岛素类似物〔预混赖脯胰岛素25〕
0.25h
0.50～1.17
16～24
预混胰岛素类似物〔预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50〕
0.25h
0.50～1.17
16～24
国家差不多药物目录〔2018年版〕和江西省差不多药物增补目录〔2018年版〕中的口服降血糖药及胰岛素
国家差不多药物目录〔2018年版〕
胰岛素
Insulin
动物源胰岛素注射液〔短效、中效、长效和预混〕：400单位
重组人胰岛素注射液〔短效、中效和预混30R〕：300单位、400单位
二甲双胍
Metformin
片剂、胶囊、肠溶〔片剂、胶囊〕：0.25g、0.5g
格列本脲
Glibenclamide
片剂：2.5mg
格列吡嗪
Glipizide
片剂、胶囊：5mg
格列美脲
Glimepiride
片剂：1mg、2mg
阿卡波糖
Acarbose
片剂、胶囊：50mg
消渴丸
丸剂：每10丸重2.5g〔含格列本脲2.5mg〕
参芪降糖颗粒〔胶囊、片〕
颗粒剂：每袋装3g
胶囊：每粒装0.35g
片剂：每片重0.35g
江西省差不多药物增补目录〔2018年版〕
格列齐特
Gliclazide
片剂：40mg、80mg
分散片：40mg
缓释片：30mg
瑞格列奈
Repaglinide
片剂：0.5mg、1mg
罗格列酮
Rosiglitazone
片剂：1mg4mg
分散片、胶囊：4mg
吡格列酮
Pioglitazone
片剂：15mg、30mg
胶囊：15mg
【三】2型糖尿病门诊差不多诊疗路径表单
适用对象：第一诊断为2型糖尿病〔ICD-10︰E11.2-E11.9〕
患者姓名：性别：年龄：门诊号：
门诊就诊日期：年月日
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成门诊就诊病历
□开具化验单，完善检查
□完成病情评估和治疗方案
□糖尿病教育，包括饮食、运动治疗，低血糖预防、血糖监测等
□向患者或其家属交待考前须知，预约复诊日期
健康教育
□血糖监测及预防低血糖
□糖尿病知识教育
□饮食治疗
□运动疗法
药
物
治
疗
□降血糖药物：口服降糖药、一般胰岛素或人胰岛素
□针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等
□对症治疗药物：依照患者情况酌情选择
□中医治疗：辨证论治，随症加减
注意
事项
各类口服药可单用或联合应用，已使用胰岛素的患者，可接着沿用原治疗方案。注意同类药物不要同时使用，药物剂量视血糖监测结果调整。选择用药时应详细阅读药品说明书，药物治疗最常见和严峻的副作用是低血糖，治疗时应进行血糖监测。
病情变异记录
□无□有，缘故：
1.
2.
医师
签名