胆囊结石诊疗常规.pdf

胆囊结石合并慢性胆囊炎胆囊结石合并慢性胆囊炎一、入院评估（一）、病史采集要点1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。最后一次发作时间。2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。3、家族史：家庭成员有无类似病史。（二）、体格检查要点1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。巩膜皮肤有无黄染。2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。（三）、诊断与鉴别诊断要点1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。多在进食油腻食物后症状明显。可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。也可以无任何症状。2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。4、胆囊造影：口服胆囊造影。静脉胆囊造影。了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。5、必要时行 MRCP 或 ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。二、术前准备（一）、目的 1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。（二）、外科手术相关检查1、血、尿常规2、血型，生化，电解质，凝血全项3、HbsAg,抗 HIV,抗 HCV,康瓦氏反应4、胸片、心电图5、B 超6、年龄大于 60 岁查血气分析7、必要时胆囊造影：口服胆囊造影。静脉胆囊造影。8、有黄疸、胰腺炎病史、B 超发现胆管扩张要做 MRCP 或 ERCP9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病（三）、术前宣教根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。（四）术前肠道准备术前 1 天口服1、硫酸镁 30 克加水 1500 毫升2、20%甘露醇 250 毫升加水 1500 毫升3、番泻叶 10-20 克加水 1500 毫升如果病人有便秘史或腹部膨隆明显，可术前 2-3 天给予缓泻药（果导、蓖麻油等）三、手术治疗（一）、手术指征1、各种类型有症状的胆囊结石包括：1）单纯性胆囊结石。2）B 超检查直径大于 3cm 的胆囊结石。3）伴有糖尿病的胆囊结石。4）充满型胆囊结石。5）有中、上腹部手术史，但无严重腹腔感染的胆囊结石。6）伴有镰型细胞病的胆囊结石 2、非结石性胆囊炎有临床症状者包括：1）慢性胆囊炎、胆囊壁增厚、胆囊功能不良或无功能者。2）急性胆囊炎经治疗后症状缓解有手术指征者。3）估计病人对手术耐受良好者。4）陶瓷胆囊。（二）、手术方式1、腹腔镜胆囊切除术：其中 95%左右的胆囊结石病人均可采用。目前为首选术式。2、剖腹胆囊切除术：适于各种类型胆囊疾病。四、术后观察（一）、病情观察1、血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化。2、出入量情况，腹腔引流。3、腹部肠功能的恢复情况。4、伤口的愈合情况。（二）、并发证的处理1、注意引流情况，有无胆漏、胆道损伤。出现损伤及时处理。2、注意切口有无感染，出现感染，及时更换敷料，抗炎治疗。3、老年病人注意心肺并发症。犹应注意全麻后，呼吸道分泌物增多导致坠积性肺炎的处理。4、鼓励患者早期下地活动，尤其是老年和肥胖病人，促进胃肠功能恢复，预防下肢血栓形成。五、非手术治疗对于有功能而没有临床症状的胆囊结石可以保守治疗。六、随访复查（一）、门诊复查1、内容：问诊、体格检查、伤口、B 超等2、时间：术后 1-2 周