低位直肠癌保肛术后排便功能比较评价.pdf

英文缩略语英文缩写英文名称中文名称TMEtotal mesorecta excision直肠全系膜切除术DSTdouble stapling technique双吻合器技术QOLquality of life生存质量SPOsphincter preserving operation保留肛门括约肌手术5中文结构式摘要低位直肠癌保肛术后排便功能比较评价前言直肠癌是常见的恶性肿瘤，在我国的发病率呈上升趋势，目前占我国恶性肿 瘤发病率的第4位。随着对直肠癌生物学行为，淋巴结转移规律的深入研究，直肠 全系膜切除术(total mesorecta excision,TME),双吻合器技术(double stapling technique,DST)的应用，直肠癌在根治手术同时可以达到改善患者生存质量(quality of Hffe,QOL)的目的。目前低位直肠癌保留肛门括约肌手术率占70%以上出 保留 肛门手术后排便功能的康复，关系到患者的生存质量和保肛手术的质量及意义评 价。从2005年9月开始，我们对低位直肠癌在TME基础上进行保留肛门括约肌(sphincter preserving operation,SPO)手术，并分为两组：低位保留肛门括约肌手术 组与超低位保留肛门括约肌手术，对两组的术后排便功能恢复情况进行观察比较 及分析。目的通过观察低位Dixon手术与超低位Dixon手术术后排便功能恢复情况差异，从 改善患者生存质量方面为低位直肠癌保肛手术提供理论依据，对保肛手术适应症 的选择有参考价值，同时介绍患者术后肛门功能康复措施。方法对于纳入研究标准的86例低位直肠癌，保肛手术分为低位Dixon手术组和超 低位Dixon(吻合口距离齿状线小于2cm)手术组，两组性别，年龄，肿瘤距离齿状 线距离，肉眼分类，肿瘤长径，侵犯肠管环周度，组织学分化程度，淋巴结转移 站别，Dukes分期无统计学差异。术后3个月用徐忠法的五项10分标准比较两组 的肛门控制力，便意及排便觉。结果超低位Dixon手术与低位Dixon手术比较肛门控制力没有明显差异，排便感觉，便意与低位Dixon手术比较,有统计学差异。结论超低位Dioxn手术术后排便功能差于低位Dixon手术，排便感觉和便意需要 进行康复训练。超低位Dioxn手术与Miles手术相比仍然可明显提高患者术后生 活质量，在掌握适应症的前提下，施行保肛手术是值得推荐的。关键词低位直肠癌；排便功能；保肛2英文结构式摘要To compare defecation function of post-operation of low-set rectal cancerObjectivesTo compare defecation function of post-operation of low-set Dixon and ultra-lowDixon and guider ehabilitation and nursing of anal function of patient after sphincter preserving(SP)operation for low rectal cancer.Methodsdata of 86 patients with low rectal cancer,SP operation including low-set Dixon group and ultra low Dixon group(ana stomotic stoma from ano cut aneous line2cm),these two group no difference in sex,age,turn or distance from ana stomotic stoma,classification,diameter,tum or cycle,histology differentiated,lymph no demetastasis,Dukes stage.Comparing to bethmic for ceofanus,awareness sofded cation and defecation feeling of two group safter 3 month and analysis factor of influence fiintiond efecation of sex,age,tumor location and distance from ana stomotic stoma through method of xuzhong and Logistic Regresssion.ResultsThere were no difference inbethmic for ceofanus,there were significant difference in awareness off efecation and defecation feeling.Logistic Regress sion analysis shows that sex,age,tumor location,ana stomotic stoma location and lymph no defector sinfluenc 2ing defecation friction pos-op of patient.ConclusionsPatients defecation function of ultra low Dixon operation was worse than low Dixon operation,rehabilitation training was emphasized in awareness of defecation and feeling of defecation.3Keywordslow-set rectal cancer；defecation functioii;ceofanxis4论文低位直肠癌保肛术后排便功能比较分析直肠癌是常见的恶性肿瘤，在我国的发病率呈上升趋势，目前占我国恶性肿 瘤发病率的第4位。随着对直肠癌生物学行为，淋巴结转移规律研究的深入，直肠 全系膜切除术(total mesorecta excision,TME),双吻合器技术(double stapling technique,DST)的应用，低位直肠癌在根治手术同时可以达到改善患者生存质量(quality of life,QOL)的目的。目前低位直肠癌保留肛门括约肌手术率占70%以上叫 保留肛门手术术后排便功能的恢复，关系到患者的生存质量和保肛手术的质量及 意义评价。从2005年9月开始，我们对低位直肠癌在TME原则下进行保留肛门括 约肌(sphincter preserving operation,SPO)手术，并分为两组；低位保留肛门括约肌 手术组与超低位保留肛门括约肌手术组，对两组患者术后的排便功能恢复情况进 行比较分析。临床资料1、一般临床资料2005年9月2007年12月对86例低位直肠癌在TME原则下进行保留肛门括 约肌手术，除外标准：吻合口漏吻合口狭窄，联合盆腔脏器切除及姑息切除者。其中，性别：男性52例，女性34例；年龄34-79(58.2)岁；肿瘤下缘距离齿状线 的距离：小于2cm者16例，24cm者29例，4Ycm者41例;大体类型：隆起 型19例，溃疡型45例，浸润型22例；侵犯肠管环周度：1/2圈39例，1/22/3 圈35例，2/33/3圈12例;肿瘤长度：小于4cm者23例，48cm者52例，8cm 者11例;组织学分化程度：高分化腺癌21例，中分化腺癌59例，低分化腺癌6 例;淋巴结转移率65.1%(56/86),各站淋巴结转移率：nl为29.1%(25/86),n2为 27.9%(24/86),n3 为 6.96/86)；Dukes 分期：A 期 7 例,B 期 35 例，C 期 39 例，D期5例；合并肝脏转移3例。术式，根据吻合口部位分为两组：低位Dixon手 术组43例(吻合口部位位于腹膜反折以下)，超低位Dixon手术组43例(吻合口 6部位距离齿状线距离小于2cm）,两组性别，年龄，肿瘤距离齿状线距离，肉眼分 类，肿瘤长径，侵犯肠管环周度，组织学分化程度，淋巴结转移站别，Dukes分 期无统计学差异（表1）。2、排便功能评价标准术后3个月，进行肛门指诊和纤维结肠镜检查排除合并吻合口狭窄，隐性吻 合口漏等患者。根据肛门控制力，便意，排便感觉，排便次数，时间，结合肛门 指诊，用徐忠法的五项10分标准评价排便功能。（1）肛门控制功能的评价标准排便时能控制稀便者为良；能控制成形便不能控制稀便者为一般；不能控制 成形便者为差（表2）。表2,吻合平面与肛门控制力（2）排便感觉评价标准：排便感觉评价标准：能够区分排气，排便并能感觉总例数良（）一般（%）差（%）X2P低位Dixon手术组4323(53.49)13(30.23)7(16.28)8超低位Dixon手术线4321(48.84)14(32.56)(18.60)合计8644(48.84)27(31.40)15(17.44)0.560.748排便全过程为优；能区分排气，排便为可；不能区分排气，排便为差（表3）。表3,吻合平面与排便感觉总例数优（）可（）差（）X2 P低位Dixon手术组4323(53.49)13(30.23)7(16.28)超低位Dixon手术组4321(48.84)14(32.56)8(18.60)合计8644(72.5)27(22.9)15(4.6)28.26 0.001（3）便意评价标准0：能够感觉到有排便刺激感，并可以正常排便者为正常 便意；有需要排便感，而不能排便者或者排便以前有严重的不适感为异常便意；不能感知排便或者便意消失者为无便意（表4）。7表4,吻合平面与便意总例数正常(%)异常(%)无(%)X2 P低位Dixon手术组4330(69.77)12(27.91)1(2.33)超低位Dixon手术组4327(62.79)13(30.23)3(6.98)合计8657(66.28)25(29.07)4(4.65)22.71 0.0013、排便功能分析排便功能分析：根据徐忠发等网5项10分评价标准，根据便意，控制能力，感觉功能，排便次数及排便时间，用问卷方式术后评价排便功能，功能评价分数 910分为优，78分为良，5Y分为一般，4分为差。结果低位Dixon手术组与超低位Dixon手术组肛门控制力比较无统计学差异，其 中肛门控制良为51%,一般为24.4%,差为7.1%。二组术后便意比较，后者术后 异常便意率明显增加，并且出现无便意的患者比前者明显增加，两组比较有统计 学意义的差异。二组术后排便感觉比较，前者明显优于后者，并且前者的优可率 明显的高于后者，两组比较有统计学意义的差异。讨论近年来随着外科技术的进步和操作技术熟练,直肠癌根治手术中QOL问题越 来越得到关注。QOL不仅在于直肠癌手术保肛率的提高，直肠癌术后排便功能的 恢复是决定保肛手术临床价值的关键，低位直肠癌术后排便功能的恢复是难点13 正常排便的调节有赖于以下诸因素的协同作用(附1，2)：(1)盆腔植物神经功能 的完整(2)肛提肌功能的完整(3)肛门括约肌结构的完整。低位直肠癌保肛手术后 肠道功能改变，括约肌和神经受到不同程度的损伤，术后排控便功能将受到一定 的影响。评价排便功能检查方法较多，我们观察到一些患者尽管测定直肠肛管压 力及容量正常，但术后排便功能并不满意。患者术后排便功能是各种因素综合作 用的结果。本文以排便时肛门控制力，排便时感觉，便意，排便次数，排便时间 综合分析来评价排便功能实际情况。低位Dixon手术组与Dixon手术组比较尽管 控便能力没有明显差异,但是后者术后排便以及排便感觉明显较前者差,后者56%8有正常便意，前者75%有正常便意。说明维持完整的便意保留齿线近端2cm以上 直肠较为有利。后者吻合口位于外科肛管入口近端，接近移行上皮细胞，吻合钉 和缝合线残留易于导致异常便意出现，并且吻合口在解剖肛管的部分病例排便次 数无明显规律，27天排便1次，每次2040分钟不等，伴有排便不尽感，需620 次达到排便满意。便后肛门周围疼痛，湿疹，粪块由干硬，黄软到稀便，其排便 次数无明显规律性和Park在1982年报道一致叫女性患者的排便功能较男性患者 恢复较好，具体机制需要进一步观察探讨。扩大盆腔淋巴结清扫容易损伤盆腔植 物神经，患者排便感觉功能明显较差，有部分患者便意迟钝甚至消失。残留直肠 长度及吻合口部位与排便功能有重要关系，排便反射的建立有赖于肛侧直肠肛管 长度，维持正常排便次数一般认为应保留直肠2cm以上，由粪便的容积和压力刺 激肠壁感受器，直肠容量性扩张刺激耻骨直肠肌及盆底肌肉，通过盆腔神经上传 引起便意。拉下的近端肠管，未能建立此种神经反射，对容量和压力刺激不敏感，积存一定量粪便以后，引起肠蠕动增加，胃结肠反射或压迫耻骨直肠肌及盆底肌 肉出现排便感，以致排便次数无明显规律。本组排便控制优可率达95%,吻合口 在齿状线以上，肛门括约肌都可达到控制不成形便，和在齿线以下的有明显意义 差异。说明肛门外括约肌和耻骨直肠肌在主观控制排便，保证排便紧急状态起重 要作用。保留直肠内括约肌可以防止非排便状态下粪液外溢，污染内裤，说明肛 门内括约肌是保证肛管完全闭合状态，防止粪液外溢不可缺少的。齿状线以上2cm 内直肠覆移行上皮，受体神经支配，只要保留齿线上2cm左右直肠就可以区分排 气排便，便意减弱的病人需依靠体神经区分感觉，建立新的排便反射，维持恢复 排便功能。超低位Dixon手术组术后肛门感觉功能和便意需要进行康复和锻练,控制局部炎症和异物反应，定期扩肛预防吻合口狭窄明以下是我们对超低位 Dixon手术组术后肛门功能的护理和功能训练计划。肛门护理：观察肛门局部皮 肤，黏膜，血运及分泌物性状，早期为血性分泌物，术后23天分泌物减少，可 为血性或无色黏液。定时检查肛门，随时用无菌棉球擦净分泌物。术后57天进 食后可排稀便，由于早期排便反射和肛门控制能力较差，排便次数可增多，达26 次/天，本组1例病人出现排便失禁，做好肛周护理，保持肛周清洁，防止皮肤破 溃和感染。排便次数的观察：术后排便功能与残留肛侧肠管长度有关也保留2cm 9直肠70%病人有正常便意，保留肛门括约肌可控制不成形便，保留齿状线可区分 排气，排便。一般术后3W个月形成规律排便，对于排便次数较多的病人，是由 于排不尽所致，可使用开塞露一次性排空空肠内粪便，以减少每日排便次数：同 时可以配合中药治疗，以补气止泻为主，不仅可以改善病人体质，也能增强肠管 腺体的增生口叫肛门的功能锻炼：本组病人术后肛门括约肌功能存在，术后早期 出现轻中度排便反射和自主控便能力下降，所以术后功能锻炼对于肛门排便功能 的恢复十分重要口工术后67天指导病人做缩肛运动，方法：每日2次做肛门的 轻，中度收缩舒张10下，术后2周开始，收缩舒张肛门5Tomin,每天2次，并 嘱病人每次排便后用4050度生理盐水坐浴1520min,以促进肛门排便功能的恢 复。排便节制功能的训练：1提肛运动：术后肛周水肿消退后，指导病人做提肛 运动，3次/d,每次不少于5min,以锻炼肛提肌，肛门外括约肌及阴部肛门神经 反射的功能。21仰卧起坐：术后3周开始，让病人仰卧，按住其双下肢，令其坐 起，再逐渐平卧，这样多次重复。排便反射训练：术后1个月开始，每次有便意 后，通过变换体位，听音乐，看书和轻体力活动等方法减轻便意，以训练病人肠 道的贮便功能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯，根据病人的作息时间，一 般选择在每FI早餐或晚饭后，督促病人排便，以促使其大脑皮层建立定时排便的 条件反射。预防吻合口狭窄：通过饮食调节，术后尽早有成形粪便通过吻合口，是防止吻合口狭窄的关键0明另外，我们于术后3周开始，教会病人自己扩肛的 方法，嘱病人用右手示指和中指戴上指套后涂石蜡油，缓慢插入肛门5cm左右，然后两指尽量分开，持续2030秒，根据大便情况，每周进行12次扩肛。本组 术后扩肛无1例发生吻合口狭窄。多数研究提示，符合原则的低位Dixon保肛手 术在局部复发机率和五年生存率方面与miles手术无明显差异口比结论本研究提示，甚至是超低位Dixon保肛手术，亦可以获得一定的排便功能，有效提高患者术后生活质量。因此，在掌握适应症的前提下，施行保肛手术是值 得推荐的。10本研究创新性的自我评价一般认为，保肛手术可以有效提高患者术后生活质量，但是关于患者术后生 活质量评价资料少见，本研究对术后患者排便功能进行观察分析，为术前术中预 测术后排便功能提供数据支持，对保肛手术适应症及术式选择有参考意义。11表L低位Dixon手术组与超低位Dixon手术组临床资料对比分析低位Dixon手术组超低位Dixon手术组X2 P值总例数43(50%)43(50%)性别0.000 0.994男27(62.79%)25(58.14%)女16(37.20%)18(41.86%)平均年龄58.6+14.3756.916.622.21 0.27肿瘤距齿状线距离0.792 0.6412cm7(16.28%)9(20.93%)2-4cm15(34.88%)14(32.56%)4-6cm21(48.84%)20(46.51%)大体类型1.076 0.593隆起型9(20.93%)10(23.26%)溃疡型23(53.49%)22(51.16%)浸润型11(25.58%)11(25.58%)长径1J58 0,5528cm5(11.63%)6(13.95%)周径0.967 0.6152/36(13.95%)6(13.95%)分化程度L429 0.473高分化9(20.93%)12(27.91%)中分化30(69.77%)29(67.44%)低分化4(9.30%)2(4.65%)浸润深度0.621 0.847粘膜层4(930%)3(6.98%)粘膜下层17(39.53%)18(41.86%)肌层19(44J9%)20(46.51%)直肠周围脂肪3(6.98%)2(4.65%)淋巴结2.453 0.489N111(25.58%)14(32.56%)N213(30.23%)11(25.58%)N34(9.30%)2(4.65%)DAKES分期5.106 0.157A4(9.30%)3(6.98%)B17(39.53%)18(41.86%)C19(44.19%)20(46.51%)D3(6.98%)2(4.65%)*两组样本均数的t检验12参考文献12345678910111213Yasutomi M.Advance sinrectal cancer sureryin JapanJ.Dis Colon Rectum,1997,(10Suppl):S74-S79.Sprangers MAG.Quality of life Assessment in colorectal cancer patiets:Evaluation of Cancer therapy J.Senimars in Oncology,1999,26(6):691-699徐忠发，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学M.山东科学技术出版社1993:258-261.郭澎，张维平,颜廷忠，等.经腹低位直肠癌切除结肠肛管吻合术的应用研究J,中华医学杂 志,2000,80Goligher JC.Current trends in the usesphincter-saving excision in the treatment of the rectum J.Cancer,l 982,50(11):2617-2630.Parks AG Pesection and suturd coloanal anastomosis for rdctal carcinomaJ.BrJ Su0 1982,69:301.佐治重丰,车修次，桥本俊幸.直肠癌超低位直肠前方切除术M.临床外科,1993,48(9):1177-1179.Villa E,Dugani A,Rebecchi AM,et al.Identification of subjects at risk for colorectal carcinoma though a test based on K2ras determination in the stool J.Gastroenterology,1996,110(5):1346.罗运生.直肠癌术后局部复发原因和治疗J.中国肛肠病杂志,2002,22(10):21.张云杰.拖出式Welch法超低位切除术治疗中下段直肠癌J.中国肛肠病杂志，2001,21(10):15.Rodel C,Grabenbauer GG,matzel KE,et al.Extensive surgery after High dose preoperative chemo radio therapy for locally advanced recune trectal cancerJ .Dis Colon 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瘤部位和距肛缘的距离，这在术前计划中是很重要的因素。4、应作全面结肠镜检查以排除合并新生物，对不能作全结肠镜检查的病人可 作钢灌肠检查。结肠镜检查目前是筛查结直肠新生物最准确的方法，结肠镜诊断 16结肠癌的敏感性为95%,可以取活检和作出组织学诊断，还可发现合并的息肉，并作内镜下的息肉切除。有研究表明结肠镜检查诊断结直肠息肉较双重对照钢灌 肠更准确。5、手术病人应作腹盆腔CT扫描和直肠腔内超声(TRUS)或磁共振检查(MRI)o直肠腔内超声是中低位直肠癌术前分期的诊断方法。腹盆腔CT扫描可 提供进展期病变远处转移以及邻近器官浸润的有用证据，但对直肠癌局部分期作 用有限。直肠腔内超声能准确评价肠壁的浸润程度和淋巴结的转移。MRI对肿瘤 分期的准确性与直肠腔内超声相似，但评价T3和T4期肿瘤似乎更准确。而直肠 腔内超声确定早期病变(Tl、T2)更准确。两者对淋巴结的分期是类似的。MRI 的优点可以看到多层面和直肠系膜的脏层筋膜，能准确预测获得周边切缘阴性的 可能性。6、应常规作胸片或胸部CT扫描。直肠癌较结肠癌更易发生肺转移而没有肝 转移3肺转移的发现会改变病人的治疗方案。胸片发现异常，常需要进一步作 胸部CT扫描。7、术前应检查CEA的水平。当发现术前CEA水平高，而肿瘤切除手术后 CEA正常是最有意义的。术后CEA水平提高预示着复发或转移。由于缺少敏感 性和特异性，作为筛选检查，尚未证明其有效性。术前肝功能检查可发现转移，但没有特异性和敏感性，因而常规肝功能检查没有意义。二、治疗外科手术是治疗直肠癌的主要方法。复发的危险性取决于TNM分期1期。早 期癌单纯手术治疗就能治愈。而进展期癌需要结合辅助治疗来增加治愈的可能性。外科医师是与并发症、保肛率和局部复发有关的关键因素之一。Phillips发现不同 的外科医师报告的局部复发率一项苏格兰研究认为不同的外科医师 行根治手术后的手术死亡率和10年生存率分别为020%和20-63%121o适当的培 训和外科手术数量都是重要的因素。这些数据强调了直肠癌手术技术因素和外科 手术标准化的重要性。1、外科治疗17(1)切缘对大多数直肠癌2cm远切缘是合适的口引。对于小的低位直肠癌，组织分化好，1cm远切缘是可以接受的。外科治疗重要的目的就是要达到干净的切缘。近侧切 缘是根据血供来决定的。多项研究证明81-95%的直肠癌发生远端壁内播散V l.Ocmo直肠癌发生壁内播散超过1cm多为高度恶性、淋巴结转移或远处转移。对 于大多数病例，2cm远切缘能切除所有的微型病灶“4】。而进展期癌，可能会出现 远端壁内微型播散，手术切除是姑息性的，因为还存在远处隐性转移的可能性。对低位直肠癌(距肛缘V5cm),远切缘至少1cm。对于较大的肿瘤，特别是组织 分化不好的肿瘤，远切缘应L0cmU5。切缘的测量应是被钉住的新鲜标本，福尔 马林固定的标本会缩小50%o(2)近端血管结扎的高度在直肠上动脉根部结扎淋巴血管对大多数直肠癌是合适的的。适当的淋巴切 除是基于主干血管的结扎，肠系膜下动脉根部高位结扎未能提高生存率。获得的 证据认为对于没有可疑淋巴结转移的结直肠癌，在支配血管的根部结扎是适当的。对于直肠癌，需要结扎直肠上动脉的根部，即左结肠动脉根部的远端。而对伴有 淋巴结转移的病人，建议切除肠系膜下动脉根部所有可疑的淋巴结。对可疑的主 动脉旁淋巴结可以取活检，以达到分期的目地。肠系膜下动脉的高位结扎有助于 增加左结肠的移动度，是低位结直肠吻合或结肠J型储袋所需要的口刀。(3)周边边缘低位直肠癌应行全直肠系膜切除术(TME),对于高位直肠癌，切除肿瘤段所 属的直肠系膜是恰当的口叫直肠系膜是包绕直肠的脂肪组织，含有淋巴血管及神 经，沿直肠脏层筋膜与舐前筋膜间层面作锐性分离，完成直肠系膜的手术切除。直肠系膜组织周边清扫确保直肠原发癌及其有关淋巴、血管或神经周围肿瘤灶的 整块切除。全直肠系膜切除的局部复发率最低。完整直肠系膜整块切除的重要性 得到病理研究的支持，病理证实在直肠系膜中存在与原发肿瘤分离的肿瘤灶。病 理检查直肠系膜受累程度与复发和生存率有关口纥直肠癌标本的病理检查发现直 肠系膜内的远端播散可达距原发肿瘤4cm。这样，大多数低位直肠癌应行全直肠 系膜切除术。高位直肠癌可切除肿瘤段所属的直肠系膜。病理研究已注意到周边 18切缘和周边清扫的重要性。Quirke等一项前瞻性研究认为切除标本侧切缘阴性的 局部复发率仅为3%20o而侧切缘阳性的局部复发率为85%o直肠系膜的病理研 究也证实了这一发现。在周边切缘阴性的情况下，直肠系膜标本完整或接近完 整的总的复发率要低于标本不完整的复发率。在直肠系膜完整的情况下，周边切 缘受侵是预测局部复发和独立于TNM分类的重要因素，这一发现标志着进展期 或侵袭性病变，而不是手术本身的因素。一项大宗随机研究认为肿瘤距直肠系膜 脏层筋膜的距离Mmm(侧切缘)被认为切缘阳性，局部复发率高，(16vs.5.8%；P0.001),而且侧切缘Wlmm会增加远处转移的危险性(37.6 vs.12.7%；P 0.0001)RI。最后，Stockholm的外科教学也支持直肠系膜切除的重要性12叫中 低位直肠癌全直肠系膜切除的广泛应用，使局部复发率减少50%以上，并降低了 直肠癌死亡率1切。这些结果与最近荷兰的研究一起证明标准化的外科手术能减少 手术效果的差异性3J。除直肠系膜切除外，没有足够的证据支持应该常规行扩大 侧方淋巴结清扫。临床上有可疑盆侧壁淋巴结转移，如技术可行，应予切除或取 活检。(4)浸润肿瘤(T4)的整块切除直肠癌侵袭邻近器官应予整块切除。肿瘤与邻近器官会发生恶性浸润或炎性 粘连。局部侵袭性直肠癌(T4)及其受侵组织应予整块切除P曳如在局部浸润处 切除肿瘤，切除是不完整的，手术失败率高。直肠肿瘤连同邻近受侵器官的整块 切除，切缘阴性，其生存率与肿瘤没有侵及邻近器官的生存率相类似。(5)术中直肠穿孔术中直肠的穿孔会影响肿瘤治疗的效果也。直肠癌分离过程中伴发的直肠穿 孔会降低5年生存率，增加局部复发率，直肠癌部位的穿孔对生存率和局部复发 的影响要远大于远离肿瘤部位的穿孔。术中直肠的意外穿孔产生的肿瘤细胞的脱 落在作术后辅助治疗的决定和效果评定时应予说明和考虑。(6)其它手术大体正常的卵巢不需要切除【28】。直肠癌卵巢转移发生率达6%,常伴有广 泛转移，预后差。还没有数据支持行预防性卵巢切除。卵巢的直接浸润可以整块 切除。对于卵巢异常的绝经后妇女或术前接受盆腔放疗的女性可考虑行卵巢切除 19术。如一侧卵巢受侵，则需行两侧卵巢切除，因为对侧卵巢存在隐性转移的高度 危险性。没有足够的证据推荐术中直肠冲洗。已证明在原发性直肠癌病人的肠腔内 存在活的脱落肿瘤细胞。许多外科医师在行吻合前作术中直肠冲洗以减少局部区 域性复发，但尚无足够证据建议这种方法。根治性局部切除是治疗慎重选择的T1期直肠癌的方法13支直肠癌局部切 除是治疗淋巴结转移可能性很小的直肠癌的合适方法，这要取决于肿瘤浸润的深 度（T分期）、肿瘤的分化程度和淋巴血管的受侵情况。与腹会阴切除术的比较研 究支持对T1期、分化好、直径V3cm、肿瘤占肠壁周径V40%的直肠癌行根治性 经肛局部切除】。肠壁浸润的深度与淋巴结转移的危险性有关。肿瘤局限在粘膜 下层的淋巴结转移率在6-11%；肿瘤侵及肌层的淋巴结转移率为1020%；肿瘤侵 及直肠周围脂肪的淋巴结转移的危险性增至33-58%。Brodsky和同事检查了 154 份标本，发现T1和T2期肿瘤的淋巴结转移率分别为12%和22%。另外，淋巴结 转移率随肿瘤恶性度增高而显著增加，肿瘤分化差的淋巴结阳性率高达50%o肿 瘤应行全层切除，确保切除完整和切缘阴性32。标本应予定位和钉住，送全面病 理检验，如果发现病理类型不好，追加根治性切除术是合理的。经肛内镜下微创 手术原则与经肛局部切除相同，但可切除距肛缘高达近20cm的病变。经肛局部 切除和经肛内镜下微创手术，还可以作为全身情况差伴有转移不能耐受根治性手 术直肠癌病人的姑息性治疗3叫腔镜辅助下的直肠癌切除术是可行的，但需要专业的外科技能，且其效果 目前仍不确定。应用腔镜技术作直肠切除术已经确立，并且是可行的。两项结肠 癌的随机研究认为腔镜辅助下结肠癌切除的复发机率与传统开放手术相似，但是 腔镜手术根治直肠癌的效果尚未完全确认。一项单中心随机研究认为腔镜辅助下 的乙直交界处癌切除是安全和有效的。腔镜辅助切除广泛应用的主要障碍就是陡 直的学习曲线。在技术上中位直肠癌在腔镜下行吻合是困难的。手辅助腔镜技术 可以扩大腔镜切除的适应证，但现在还没有足够的证据支持这一观点。近年来，随着对直肠癌转移途径认识的提高，吻合器的出现，低位直肠癌的保肛治疗成为 新的热点问题例。20急症手术：推荐梗阻或穿孔癌行一期切除，除非有禁忌症。出血、梗阻和 肠道穿孔是直肠癌急症手术最常见的适应证。治疗选择应个体化。包括切除吻合 和近端造口，或先单独造再放疗；其它方法包括腔内支架置入或激光，电刀再 通术。应用自动扩张的金属支架解除近端直肠癌引起的梗阻，这样可以作肠道准 备，择期进一步切除和吻合，是治疗进展期转移癌或伴严重合并症病人的方法。80100%的病人能成功放置支架，其并发症包括穿孔（5%）、支架移位（10%）、出血（5%）、疼痛（5%）和再梗阻（10%）。直肠癌穿孔的治疗就是切除病灶、大 量的腹腔冲洗、盆腔引流和乙状结肠造口13习。2、辅助治疗II期和ni期直肠癌病人应给予辅助放化疗。II期和ill期直肠癌病人应予辅助 或新辅助化疗和盆腔放疗，多项研究显示这些病人如单独行手术治疗，局疗复发 和远处转移的危险性很高。文献报告术前和术后辅助治疗能改善癌症生存率。术 后辅助治疗是局部进展期切除直肠癌的治疗标准。初步研究验证了术后单独放疗 可作为手术的辅助治疗。结直肠癌协作组荟萃分析比较了手术加术后放疗和单独 手术治疗，表明术后放疗显著减少局部复发近1/3,但总的生存率未改变，另一项 荟萃研究共分析了 8项报告，也得出了同样的结果136】。几项随机控制研究进行了 术后单独化疗的应用研究。GITSG比较了术后单独辅助化疗和直肠癌切除手术，应用化疗没有明显改善无癌生存率囱。NSABP R-01研究包括555例病人，比较 了术后化疗和单独手术或术后单独放疗的效果，发现应用化疗能显著改善无瘤生 存率和总的生存率因】。这些研究和R本研究的荟萃分析认为化疗能明显改善生存 率，但局部复发没有差异。另一项荟萃分析包括了三项随机研究，共4960例结直 肠癌病人，比较了术后辅助口服氟尿喀咤化疗（5-Fu喃氟咤、卡莫氟）和单独 手术，在一组2310例直肠癌病人中，接受术后辅助口服化疗的病人改善了死亡率 和无瘤生存率31。最后，Sakmoto和同事进行的一项荟萃分析包括三项研究，比 较了术后口服卡莫氟和单独手术，证明术后辅助口服化疗对改善Dukes C期直肠 癌的无瘤生存率和总的生存率有明显效果14叫NSABP R-02研究对694例H期和 III期病人进行随机分组，一组接受术后单独化疗，一组接受术后化疗加放疗，尽 管增加放疗没有改善无瘤生存率和总的生存率，但能减少局部区域性复发。因为 21单独化疗不能减少局部复发，所以化疗的单独应用不是直肠癌的标准治疗】。两 项研究比较了术后综后放化疗和单独手术治疗II期和m期直肠癌，单独手术组的 局部复发率分别为20%和30%,表明术后综合放化疗显著减少了局部复发率，改 善了总的生存率。Krook等将204例高危直肠癌病人随机分组，一组接受术后单 独放疗，一组接受综合放化疗，综合放化疗组的复发率低，癌死亡和其它原因死 亡也显著减少HR。术后辅助治疗会引起明显的并发症，在丹麦、荷兰和MRC术 后辅助治疗研究中，20%以上的病人因并发症或拒绝不能完成治疗而且术后综 合放化疗会损害患者的器官功能。在两项NSABP研究的回顾中，病人会出现严 重腹泻，特别是前切除术后的病人。其它急性副作用包括膀胱炎、皮肤反应和疲 劳。Ooi等强调了急性和慢性副作用，包括放射性肠炎、小肠梗阻和直肠狭窄困。术前或新辅助治疗是替代术后辅助治疗的有效方法，在理论上和实践上有很多优 点。术前给予短疗程放疗（2500cGy5天）或长疗程放疗（5040cGy42天）加化 疗。三项荟萃分析比较了术前辅助放疗和单独手术治疗可切除直肠癌，其中两项 分析发现总的死亡率明显下降，将三项荟萃分析综合起来，术前辅助放疗与单独 手术相比，局部复发率减少近50%,生存率增加15%,局部复发绝对