胎儿生长受限讲课稿.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-12-12,#,胎儿生长受限,Fetal growth restriction,FRG,定义,胎儿生长受限（,FGR,）：指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第,10,百分位的小于孕龄儿（,SGA,）。,严重的,FGR,：指估测的胎儿体重小于同孕龄第,3,百分位。,病因,1.,母体因素,（,1,）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及蛋白质、维生素、微量元素不足等，胎儿出生体重与母体血糖呈正相关。,（,2,）妊娠并发症与合并症：妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征、甲亢、自身免疫性疾病等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。,（,3,）其他：孕妇的年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质、孕期应用苯妥英钠、华法林等。,2.,胎儿因素,生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常等。,病因,3.,胎盘因素,帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿供血不足,。,病因,4.,脐带因素,单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。,病因,分类及临床表现,胎儿发育分三阶段。,第一阶段（妊娠,17,周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。,第二阶段（,1732,周）：细胞继续增殖并增大。,第三阶段（妊娠,32,周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出的表现为糖原和脂肪沉积。,胎儿生长受限根据其发生的时间、胎儿体重以及病因分为,3,类：,1.,内因性均称型,FGR,：,一般发生在胎儿发育第一阶段，因胎儿在体重头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均型。其病因 包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有害物质。,2.,外因性不均型,FGR:,胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如妊娠期高血压疾病所致的慢性胎盘功能不全。,3.,外因性均称型,FGR,：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方面因素，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。,诊断,FGR,的准确诊断,应基于准确核对孕周,包括核实母亲月经史、相关的辅助生殖技术的信息,以及早孕或中孕早期的超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况,结合子宫胎盘的灌注情况及孕妇的产前检查结果,尽早诊断,FGR,。,1.,临床指标,测量子宫底高度,推测胎儿大小,简单易行,可用于低危人群的筛查。子宫底高度连续,3,周测量均在第,10,百分位数以下者,为筛选,FGR,指标,预测准确率达,13%86%,。妊娠,26,周后宫高測量值低于对应标准,3cm,以上,应疑诊,FGR:,宫高低于对应标准,4cm,以上,应高度怀疑,FGR,。,2.,辅助检查,(1),超声监测胎儿生长,:,测量胎儿头围、腹围和股骨,并根据本地区个性化的胎儿生长曲线估测胎儿体重,(estimated fetal weight,EFW),。估计胎儿体重低于对应孕周胎儿体重的第,10,百分位数以下或胎儿腹围,(abdominal circumference,AC),小于对应孕周腹围的第,10,百分位数以下,需考虑,FGR,至少间隔,2,周复査,1,次,减少,FGR,诊断的假阳性。腹围,/,头围比值,(AC/HC):,比值小于正常同孕周平均值的第,10,百分位数,有助于估算不均称型,FGR,。羊水量与胎盘成熟度,:,需注意胎盘形态、脐带插入点、最大羊水深度及羊水指数。筛査超声遗传标记物,:,推荐所有的,FGR,进行详细的胎儿解剖结构检查，评估有无出生缺陷。,(2),彩色多普勒超声检查脐动脉血流,:,所有超声估计体重或胎儿腹围测量低于正常第,10,百分位数以下的胎儿都需进行脐动脉多普勒血流检测,了解子宫胎盘灌注情况。,3),抗心磷脂抗体,(ACA),的测定,:,研究表明抗心脂抗体,(ACA),与部分,FCR,的发生有关。,【,处理,】,1.,寻找病因对临床怀疑,FGR,孕妇应尽可能找出可能的致病原因。及早发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病。行,TORCH,感染检查、抗磷脂抗体测定。吸烟孕妇戒烟。超声检査排除胎儿结构异,常,必要时采用介人性产前诊断技术进行胎儿染色体核型分析、基因芯片、二代测序等细胞及分子遗传学检测。,2.,治疗,FGR,的治疗原则是,:,积极寻找病因、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。,(1),一般治疗,:,目前缺乏充分的证据支持卧床休息、常规吸氧、增加饮食对治疗,FGR,有效。,(2),药物治疗,:,尚未证实补充孕激素、静脉补充营养和注射低分子肝素对治疗,FGR,有效。,(3),胎儿健康状况,(fetal wel-being),监测,FGR,一经诊断即应开始严密监测。理想的,FCR,监测方案是综合应用超声多普勒血流、羊水量、胎心监护、生物物理评分和胎儿生长监测方法,全面评估监测,FGR,胎儿。监测应从确诊为,FCR,开始,每,23,周评估胎儿生长发育。在多普勒血流正常的胎儿中，只要监护结果可靠,监护的频率通常为每周,1,次。如果多普勒血流发现异常,需要更加严密监护,可考虑增加大脑中动脉及静脉导管血流监测,每周,2,次,NST,或,BPP,随着胎盘功能减退,脐动脉多普勒血流可表现为,S/D,比值升高、舒张末期血流缺失或倒置。若出现舒张末期血流倒置和静脉导管反向“,a”,波,围产儿死亡率高,预后差。,3.,产科处理,(1),继续妊娠指征,:,胎儿状况良好,胎盘功能正常,妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者,可以在密切监护下妊娠至,3839,周,但不应超过预产期。,(2),终止妊娠指征,:,必须综合考虑,FCR,的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。,FGR,出现单次胎儿多普勒血流异常不宜立即终止妊娠,应严密随访。若出现脐动脉舒张末期血流消失,可期待至,34,周终止妊娠,;,出现脐动脉舒张末期血流倒置,则考虑期待至,32,周终止妊娠。若,32,周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置,合并静脉导管血流异常,综合考虑孕周、新生儿重症监护水平,完成促胎肺成熟后,可考虑终止妊娠。,孕周未达,32,周者,应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。若孕周未达,35,周者,应促胎肺成熟后再终止妊娠,如果新生儿重症监护技术水平不足,应鼓励宫内转运。,(3),分娩方式选择,:FGR,胎儿对缺氧耐受力差,胎儿胎盘贮备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态,应适当放宽剖宫产指征。阴道分娩,:FGR,孕妇自然临产后,应尽快入院,加强胎心监护。排除阴道分娩禁忌证,根据胎儿情况、宫颈成熟度及羊水量,决定是否引产及引产方式。剖宫产,:,单纯的,FGR,并非剖宫产指征。胎儿病情危重,产道条件欠佳,或有其他剖宫产指征,应行剖宫产结束分娩。,4.,预防,对于既往有,FCR,和子痫前期病史的孕妇,建议从孕,1216,周开始应用低剂量阿司匹林至,36,周,可以降低再次发生,FGR,的风险。存在,2,项高危因素的孕妇,也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防,其中高危因素包括,:,肥胖、年龄,40,岁、孕前高血压、孕前糖尿病,(1,型或,2,型,),、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。因母体因素引起的,FCR,应积极治疗原发病,如戒除烟酒、毒品等,使,FGR,风险降到最低。,