肿瘤科-胃癌中医诊疗方案(试行版).doc

胃癌中医诊疗方案（试行）

一、诊断
（一）疾病诊断
1．诊断：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
（1）临床症状
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（2）体征
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（3）辅助检查
内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。
影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PETCT；⑦骨扫描。
（4）原发病灶及部位的诊断
①根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。
②非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。
③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。
（5）复发或转移病灶的诊断
胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。
（6）腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断
除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或＜1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。
（二）证候诊断
依据《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、《中医诊断学》（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。
1．脾气虚证：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。
2．胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。
3．血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。
4．脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。
5．热毒证：以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证要点。
6．痰湿证：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见，苔腻为辨证要点。
7．血瘀证：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉多细涩，或结、代、无脉为辨证要点。
8．肝胃不和证：以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦为辨证要点。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
8类基本证型用药规范如下述；复合证型，以基本证型用药有机组合。
1．脾气虚证
治法：健脾益气。
推荐方药：四君子汤加减。党参、白术、茯苓、炙甘草等。
2．胃阴虚证
治法：养阴生津。
推荐方药：益胃汤加减。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。
3．血虚证
治法：补血益气。
推荐方药：四物汤加减。当归、熟地、白芍、川芎等。
4．脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
推荐方药：附子理中汤合右归丸加减。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。
5．热毒证
治法：清热解毒。
推荐方药：清胃散或泻心汤加减。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、牡丹皮、当归身等。
6．痰湿证
治法：化痰利湿。
推荐方药：二陈汤加减。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。
7．血瘀证
治法：活血化瘀。
推荐方药：膈下逐瘀汤加减。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花枳壳等。
8．肝胃不和证
治法：疏肝和胃。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川芎、炙甘草等。
9．对症加减
呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。
厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金等。
反酸：酌选吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、煅螺丝壳等。
腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。
便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、肉苁蓉、大黄等。
贫血：酌选黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。
出血：酌选三七粉、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血见愁、茜草等。
胃脘痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香橼、八月札等。
黄疸：酌选茵陈、山栀、大黄、金钱草等。
腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。
发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。
10．辨病用药
在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。
（二）辨证选择口服中成药
根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药，也可依据当地实际情况选择应用其常用中成药。各医院院内制剂，酌情使用。
（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、榄香烯注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液等，也可依据当地实际情况选择应用其常用中药注射液。
（四）外治法
根据病情选择中药导管滴入法、贴敷疗法等外治法。
1．中药导管滴入法：适应于消化道不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。用药：大黄、芒硝、枳壳、八月扎、大腹皮、红藤、天龙、槟榔等，按中医辨证用药、随证加减。方法：中药浓煎至150m1后至40℃放入输液瓶中，若行胃滴则患者留置胃管，取输液皮条将输液瓶与胃管连接后，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并夹闭胃管尽可能使中药在体内保留时间延长（大于1小时）。若行肛滴取输液皮条将输液瓶与十二指肠引流管连接后，患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插入至少30cm，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长（大于1小时）。以上胃滴和肛滴治疗每日一次，14日为一疗程。
2．贴敷疗法：如中药外敷（皮硝）治疗腹胀及腹腔转移出现腹水，蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。
（五）针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。
常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。
耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上，每日按压3～5次，每次10～15下，每贴七日。
（六）其他疗法
根据病情需要选择现代技术，如超声胃镜，内镜支架植入术、ERCP 术或PTCD术缓解胃肠道梗阻及胆道梗阻等。可根据病情酌情选用中医诊疗设备，如射频肿瘤治疗仪等。
（七）内科基础治疗
主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》（中华医学会编著，北京：人民卫生出版社，2005.11第1版）。
（八）护理
包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．总生存期：观察中医治疗对患者生存期的影响。总生存期（OS）指患者从入组之日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。
2．中医证候：
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3；
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，＜2/3；
无效：症状无减轻甚或加重，积分减少＜1/3。
3．生活质量：观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。
4．临床获益反应：观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强度、镇痛药物消耗量等。
5．肿瘤评价
（1）无进展生存期（PFS）：观察中医治疗对患者无进展生存期的影响。
（2）有效率：观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
①靶病灶的评价。
完全缓解（CR）：所有靶病灶消失。
部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。
病变进展（PD）：靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。
病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。
②非靶病灶的评价。
完全缓解（CR）：所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值
病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。
6．毒副反应
观察中医药的毒副反应。
评定标准：以WHO标准分级（度）评价其程度。
（二）评价方法
对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：
1．总生存期
记录患者从入组之日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。
2．中医证候
参照《中药新药临床研究指导原则》中的脾气虚、胃阴虚、肝郁脾虚、胃热、寒湿困脾、肝胃不和中的相关中医证候标准进行评价。观察中医治疗对患者临床症状，如胃痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性状改变等中医症状的改善情况, 症状分级量化表见附件。
评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状；（1）轻度；（2）中度；（3）重度。治疗情况根据症状出现的情况记录。
评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（治疗前/治疗后）
3．生活质量
参照生命质量调查表（EORTC QLQ-C30）进行评价。
4．临床获益反应
体力状况主要采用KPS/ECOG评分评价，体重变化根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。
5．肿瘤评价
（1）无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡（或失访）之间的时间。
（2）有效率：瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。
6．毒副反应
采用WHO标准分级（度）评价其程度。

附件
胃癌症状分级量化表
症状
轻（1）
中（2）
重（3）
胃痛
偶有疼痛，每天持续时间少于1小时
时有疼痛，每天持续时间在1～2小时
疼痛明显，每天持续时间在2小时以上
腹胀
轻度胀满，食后腹胀，半小时内缓解
腹部胀满，食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解
腹部明显发胀，食后尤甚，1小时内不能缓解
食少
食量减少低于1/3
食量减少1/3～1/2
食量减少1/2以上
嗳气
每日4次以下
每日4～9次
每日10次及以上
泛酸
偶有
时有
频频
呕吐
欲呕
呕吐每日2～4次
呕吐频作，每日4次以上
便溏
大便软不成形，日行2～3次
烂便、溏便，日行4～5次或稀便日行1～2次
稀水样便，日行3次及以上
便结
偏硬，每日一次
硬结，便难，2～3日大便一次
硬结，伴腹胀，难解异常，3日以上大便一次
黑便
大便色褐，潜血+
大便黑褐，潜血++～+++
大便黑如柏油，潜血++++或伴呕血、晕厥
乏力
不耐劳力，但可坚持日常活动
勉强坚持日常活动
四肢无力，不能坚持日常活动
消瘦
轻度消瘦，体重较前下降2kg
消瘦，体重较前下降2～4kg
明显消瘦，体重较前下降4kg以上