心理咨询师案例报告范文.doc

心理咨询师案例报告范文

资料仅供参考
减轻压力、轻松应考
摘要：本文是一例初中生因考试压力而引发心理问题的案例报告。该学生在临近中考时，出现注意力不集中，情绪低落，紧张，烦躁，爱 发脾气，学习效率低下，失眠等问题，使正常的学习和生活受到影响，因内心痛苦而要求家长陪同前来咨询。由于其症状是由现实因素激发的，持续时间较短，情绪反应的程度不是很强烈，不严重破坏社会功能，内容没有泛化，诊断为一般心理问题。
一、一般资料
求助者：张某，女，15岁，某中学初三学生，独生子，对未来期望值很高，家庭经济条件一般，社会交往和娱乐活动较少。
二、主诉和个人陈述
主诉：注意力不集中，情绪低落，紧张，烦躁，学习效率低，爱发脾气。最近一个月，经常失眠。
个人陈述：我是一名初三学生，还有几个月就要中考了，可我越来越担心考试，每天从家里出来都觉得非常紧张。我平时学习很勤奋，成绩在班里一直在前几名，父母和老师对我抱有很大的希望，说只要发挥正常，考上重点高中没有问题的。家里的亲戚都知道我学习成绩好，都以我作为榜样来教育自己的孩子。开学到现在已经一个多月了，我一直感到压力很大，担心中考会考砸了。最近几次模拟考试，我的成绩不错，但我想这里面的偶然因素很多。最苦恼的是我上课不能集中注意力，思想经常开小差，有时会觉得脑子里一片空白。别人都能全神贯注地听课，而我却不能，我很着急看书没有以前专心，老是走神。现在情绪也很低落，还经常为一些小事对父母发脾气。这样下去，我的成绩很快就会掉下来的，将来肯定考不上重点高中了。一想到这些，我心里就特别难受。最近一个月，晚上在床上老想这些事，有时候一两个小时才能睡着，白天没精神，注意力就更难集中了。
三、观察和她人反映
求助者和母亲一起来到这里咨询，穿着得体，眼眶有些发黑，交谈时两只手一直紧握在一起，多次欲言又止，显得有些紧张，避免和咨询师的目光接触，说话和思考时眉头经常紧蹙着。
从其母亲处了解到：求助者的父母都是普通工人，高中学历，家里经济条件一般。求助者的父亲有两个哥哥，一个经商，一个是机关干部，家庭条件都比较好，她们各有一个儿子。求助者从小观察到爷爷奶奶对两个伯伯和堂兄比较偏爱，对自己和父母有些疏远。父母从小就对她的学习要求很严格，告诉她今后一定要争气，将来考重点高中，然后再上重点大学。求助者很懂事、很要强，常说一定要好好学习，将来去北京上大学，还要出国深造，回国后在国内发展自己的事业，到时候把父母接过来一起住，不让父母再受委屈。
近一个月来，求助者回家后，很少说话。有时候一个人在房间里走来走去，经常为一些小事发脾气。
求助者从小性格内向，很少和别的同学来往，没有什么朋友，也很少参加体育和娱乐活动。平时都是在家学习，因此学习成绩特别好。
心理测验：SAS测试结果67分，偏高于常模。
SCL-90测试各因子分如下： 躯体化2.3，强迫症状1.9，人际敏感1.6，抑郁1.8，焦虑2.6，敌对1.4，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.1，其它1.6。焦虑因子偏高于常模。
四、评估与诊断
对该求助者心理状态的评估：
1、生物原因：求助者为女性，15岁，已进入青春期。
2、社会原因：家庭经济状况一般，自幼目睹由于父母工作不好，家庭经济条件差，爷爷奶奶不喜欢她和父母，使其下决心经过自己的努力改变家中的这种状况。家庭内部人际关系紧张，爷爷奶奶看不起自己的父母。很少与别的同学来往，缺乏社会支持系统的帮助。
3、心理原因：
（1）存在错误认知：认为考试成绩好是偶然的，不是自己的真实水平；主观推断自己成绩会掉下来，肯定考不上重点高中。
（2）情绪方面，受到焦虑、烦躁、紧张等情绪的困扰。
（3）行为模式上，缺乏解决问题的策略与技巧，不能缓解考试压力。
（4）求助者从小性格内向，好强，个性追求完美。
对该求助者诊断的依据如下：
1、根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此能够排除精神病。
2、对照症状学标准，该求助者表现出焦虑、紧张、失眠、烦躁等症状。从严重程度看，该求助者的反应强度不是很强烈，反应也只局限在考试的范围内，逻辑思维正常，没有泛化，社会功能没有严重受损。从病程看，只有一个多月的时间。因此能够排除严重心理问题和神经症性心理问题。
3、心理测验的结果支持本诊断。
4、最终诊断：一般心理问题。
鉴别诊断：
（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，无主动就医，常常表现出幻觉，妄想，逻辑思维紊乱等。而该求助者的知情意协调、一致、有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此能够排除精神病。
（2）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的初始反应强烈，持续时间较长，内容已经泛化，对社会功能造成严重影响。而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续的时间也较短，因此能够排除严重心理问题。
（3）与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症的主要症状是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响。而该求助者虽然也有焦虑情绪，但未严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，而且持续时间只有一个多月，因此能够排除焦虑性神经症。
五、咨询目标的制定
1、具体目标与近期目标：改变求助者认为自己考试成绩好是偶然因素造成的，主观推断自己成绩会很快掉下来的错误认知；帮助其认识自己当前心理问题产生的原因，使其能正确对待考试压力；使求助者认识到过度焦虑对学习的不良影响，适度降低焦虑水平；帮助其发现自身的优点和长处，增强自信心
2、最终目标与长期目标：使求助者能以正确的心态对待考试，帮助其自我成长，提高求助者的心理健康水平。
六、咨询方案的制定
结合本案例，计划采用的咨询方法及原理如下：
1、咨询方法：
（1）采用认知疗法，纠正求助者的错误认知，促进自我成长；
（2）运用自我暗示法，进行积极的心理调整，增强自信心；
（3）进行放松训练，缓解焦虑情绪，解决失眠问题。
2、咨询原理：人的情绪和行为的变化与其对现实世界的认识、态度和看法有关，对同一事物的认识不同，其引发的情绪和行为的变化也不同。因此，经过改变对现实世界事物的认识、态度和看法，就能够改变不良的情绪和行为，学会正确面对生活中的问题，从而促进身心的全面健康发展。
3、在本案例中，咨询双方的责任、权利与义务主要包括：
1）、求助者的责任：
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
2）、求助者的权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换适合的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
3）、求助者的义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
4）、咨询师的责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）帮助求助者解决心理问题；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
5）、咨询师的权利：
（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
6）、咨询师的义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的相关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
咨询的时间与费用：
4、咨询时间：每周1次，每次50分钟。
5、咨询收费：每次100元人民币。
6、SAS测验：每次40元。
7、SCL-90测验：每次50元
七、咨询过程
1、评估诊断与咨询关系建立阶段
第一次咨询：
（1）了解求助者的基本情况。
（2）初步建立咨询关系。
（3）明确主要问题。
（4）对求助者进行心理测验。
（5）SAS测试结果70分，初步诊断为一般心理问题。
（6）布置咨询作业：回顾自己小学和初中在学习方面取得的成绩，增强自信心。
本阶段咨询关系初步建立；明确了求助者的心理问题；初步诊断
为一般心理问题。
2、心理帮助阶段
第二次咨询：
（1）进一步加强咨询关系。
（2）反馈咨询作业：求助者认识到曾经取得的成绩，承认自己是有能力的，对自己有了正面评价。
（3）改变求助者的错误认知，使其认识到几次模拟考试成绩都不错，不会完全是偶然因素，主要还是靠自己的实力赢得的。
（4）鼓励求助者与父母、老师和同学多交流沟通。
（5）指导求助者进行放松训练，学会进行肌肉和情绪的放松，经过学习和掌握呼吸调节，放松全身肌肉来消除杂念。
（6）布置咨询作业：求助者重复进行放松训练，改变上课注意力不集中，杂念多的状况，同时改进睡眠状况。
第三次咨询：
（1）反馈咨询作业：当前求助者心情较平静，注意力不集中有所改进，失眠较以前减轻。
（2）改变求助者的错误认知，使其认识到自己对学习成绩会掉下来，肯定考不上重点高中的主观推断是不合理的，还有足够的时间和潜力，争取中考取得好成绩。
（3）指导求助者进行积极的自我暗示，克服焦虑情绪，增强自信。
（4）布置咨询作业：练习积极的自我暗示，巩固放松训练成果。
本阶段经过两次咨询，求助者的心理问题基本得到解决，焦虑
减轻，情绪好转。
3、结束与巩固阶段
第四次咨询：
（1）反馈咨询作业：求助者的身体和精神状况明显改观，使人感到精力充沛、自信、乐观。
（2）进行总结，巩固咨询效果。
（3）结束咨询。
经过以上三个阶段的咨询，基本上消除了求助者由于考试压力
引发的情绪反应，心理问题基本得到解决，自信心增强，能以正确的心态面对考试。
八、咨询效果评估
1、前三次咨询结束后进行阶段评估，求助者情绪问题逐步得到缓解。
2、咨询结束后总体评估：
（1）该求助者自我报告情绪好转，焦虑减轻，注意力集中。
（2）求助者恢复到以前的勤奋好学状态，学习成绩比以前更好。
（3）家人同学反映求助者情绪有明显好转，更加自信，开朗。
（4）对求助者再次进行心理测验：SAS测试结果45分，已经不存在焦虑症状。SCL-90测试结果：躯体化2.3，强迫症状1.4，人际敏感1.6，抑郁1.6，焦虑1.9，敌对1.4，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.1，其它1.5。已经不存在焦虑症状。
（5）咨询师经过回访，了解到咨询基本目标已实现，改进了求助者的情绪状态。
注释：
参考文献：心理咨询师《基础知识》
心理咨询师操作技能二级
心理咨询师操作技能三级