小儿急乳蛾小儿急性扁桃体炎中医诊疗方案样本.doc

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小儿急乳蛾( 小儿急性扁桃体炎) 中医诊疗方案
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一、 诊断
( 一) 疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南·小儿乳蛾》( ZYYXH/T248- ) [1]及”十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》( 刘蓬主编, 中国中医药出版社, 出版) [2]急乳蛾的诊断标准。
( 1) 以咽痛为主症, 可表现为咽痛, 咽痒, 或吞咽困难, 咽部异物感。喉核红肿, 表面有脓点, 颌下淋巴结肿大压痛。
( 2) 轻者可无全身症状; 重者可见发热, 恶寒或微恶寒, 头身疼痛, 咳嗽, 口臭, 纳呆。
( 3) 起病较急, 病程较短。
2.西医诊断标准
参照《耳鼻咽喉头颈外科学》( 田勇泉主编, 人民卫生出版社, , 第8版) [3]中扁桃体炎及《儿童急性扁桃体炎诊疗-临床实践指南》[4]急性扁桃体炎的诊断标准。
( 1) 临床表现: ①全身症状: 多见于急性化脓性扁桃体炎。起病急, 可有畏寒、 高热、 头痛、 食欲下降、 乏力、 全身不适、 便秘等。小儿可因高热而引起抽搐、 呕吐甚至昏睡。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。②局部症状: 以剧烈咽痛为主, 常放射到耳部, 伴有吞咽困难。婴幼儿常表现为流涎,拒食。部分患儿下颌下和( 或) 淋巴结肿大, 有时到转头不便。扁桃体肿大较显著, 在婴幼儿还可引起呼吸困难。
( 2) 检查: 患者呈急性面容。咽部黏膜呈弥漫性充血, 以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大, 在其表面可显示黄白色脓点, 在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物, 还可形成一片形似假膜, 下颌下淋巴结常肿大。
( 3) 实验室检查: ①血常规: 病毒感染者可见血白细胞计数正常或偏低。细菌感染者白细胞计数增高, 中性粒细胞增高。②咽拭子: 可查出病毒或细菌。
( 二) 证候诊断
参考中华中医药学会制定的《中医儿科常见病诊疗指南·小儿乳蛾》( ZYYXH/T248- ) [1]。
1.风热犯肺证: 咽痛, 渐加剧, 咳嗽、 吞咽加重, 咽干灼热或痒, 轻度吞咽困难, 伴发热微恶寒, 头痛鼻塞, 咳嗽咯痰, 喉核及周围粘膜红肿, 尚未化脓, 颌下淋巴结肿大压痛, 舌红, 苔薄黄, 脉浮数。
2.风寒袭肺证: 咽微痛, 轻度吞咽困难, 伴发热恶寒, 喷嚏, 鼻塞涕清, 头身疼痛, 无汗, 喉核淡红稍肿, 咽黏膜色淡, 舌淡红, 苔薄白, 脉浮。
3.肺胃热盛证: 咽痛明显, 吞咽时加剧, 牵引耳痛, 张口、 吞咽困难, 伴发热面赤, 口渴欲冷饮, 口臭, 咳吐黄痰, 小便短黄, 大便秘结, 喉核红肿, 咽黏膜深红, 喉核表面有黄白色脓点, 颌下淋巴结肿大压痛, 舌红, 苔黄或黄腻, 脉洪数
二、 治疗方法
( 一) 辨证论治
1.风热犯肺证
治法: 疏风清热, 利咽消肿。
推荐方药: 银翘马勃散加减。金银花、 连翘、 马勃、 射干、 牛蒡子、 薄荷、 蝉蜕、 桔梗。或具有同类功效的中成药( 包括中药注射剂) 。
2.风寒袭肺证
治法: 疏风散寒, 利咽消肿。
推荐方药: 加味香苏散加减。荆芥、 白芷、 紫苏叶、 陈皮、 香附、 桔梗、 蔓荆子、 川芎、 甘草、 生姜。或具有同类功效的中成药( 包括中药注射剂) 。
3.肺胃热盛证
治法: 清泻肺胃, 利咽消肿。
推荐方药: 清咽利膈汤加减。连翘、 栀子、 黄芩、 薄荷、 牛蒡子、 金银花、 玄参、 甘草、 桔梗、 黄连。或具有同类功效的中成药( 包括中药注射剂) 。
( 二) 其它中医特色疗法
1.敷贴疗法:
用口疮散( 吴茱萸、 黄连、 黄芩、 连翘, 以2:1:2:2比例研极细粉混合) , 每日临睡前取药粉20g左右, 用醋适量调和, 捏成小饼状, 贴于双足心涌泉穴处后固定, 次晨取下, 每日1次, 3日为1疗程, 可用2疗程。或釜底抽薪散( 吴茱萸、 大黄、 黄柏、 胆南星各3g) , 同法敷贴于涌泉穴24h。适用于风热犯肺证、 肺胃热盛证。
2.针灸疗法:
可用三棱针或粗针点刺少商、 商阳, 放血数滴, 每日1次; 或以耳尖、 耳背静脉为主穴, 点刺放血1~3滴, 体温高者加刺曲池, 咽喉疼痛明显者加刺合谷, 婴幼儿不留针, 年长儿留针15min。适用于所有证型。
( 三) 西药治疗
高热时可口服退热药, 咽痛剧烈可口服镇痛药, 病毒性扁桃体炎无需使用抗菌药物, 有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿予抗感染治疗, 推荐以β内酰胺类为一线用药。
扁桃体炎重复发作者, 必要时可采用手术治疗。
( 四) 护理调摄要点
饮食调理: 忌辛辣刺激、 肥甘厚腻之品。
三、 疗效评价
( 一) 评价标准
1.疾病疗效判定标准: 采用1994年中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准—耳鼻喉科病证诊断疗效标准》[5]。
( 1) 治愈: 咽部症状消失, 扁桃体不充血, 无脓点, 或被摘除。
( 2) 好转: 咽部症状减轻, 扁桃体脓点消除。
( 3) 未愈: 症状和体征无明显改进。
2.证候疗效判定标准: 参照 《中药新药临床研究指导原则》。
( 1) 临床痊愈: 中医临床症状、 体征消失或基本消失, 证候积分减少≥95%;
( 2) 显效: 中医临床症状、 体征明显改进, 70%≤证候积分减少＜95%;
( 3) 有效: 中医临床症状、 体征均有好转, 30%≤证候积分减少＜70%;
( 4) 无效: 中医临床症状、 体征均无明显改进, 证候积分减少＜30%。
注: 计算公式( 尼莫地平法) 为: 〔(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分〕×100%。
( 二) 评价方法
根据患儿入院和出院时的病情, 按照疗效标准进行小儿急乳蛾疗效评价。

参考文献
[1]中华中医药学会.《中医儿科常见病诊疗指南·小儿乳蛾》[M].北京: 中国中医药出版社, :6-9.
[2]刘蓬.《中医耳鼻咽喉科学》[M].北京: 中国中医药出版社, :131-133.
[3]田勇泉.《耳鼻咽喉头颈外科学》[M].北京: 人民卫生出版社, :130-131.
[4]中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会.儿童急性扁桃体炎诊疗-临床实践指南》[J].中国实用儿科杂志, , 32( 3) :161-164.
[5]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[M].南京: 南京大学出版社, 1994:111.

表1 风热犯肺证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无( 0分)
轻( 2分)
中( 4分)
重( 6分)
咽痛
无
微痛
咽痛较重, 咳嗽、 吞咽时明显
疼痛明显, 吞咽困难

咽干灼热
无
微咽干, 口不渴
咽干灼热, 口渴不多饮
咽干欲多饮

发热
＜37.5
37.538.5
38.6~39.5
＞39.5

扁桃体
无肿大
Ⅰ度肿大
Ⅱ度肿大
Ⅲ度肿大

喉核黏膜充血
无
喉核及周围黏膜淡红
喉核及周围黏膜鲜红水肿
除中度症状外, 喉核化脓

次症
无( 0分)
有( 2分)

恶寒

头痛

鼻塞流涕

咳嗽咯痰

咽红疼痛

颌下淋巴结肿大压痛

舌红

苔薄黄

合计
-
-
-
-

表2 风寒袭肺证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无( 0分)
轻( 2分)
中( 4分)
重( 6分)
咽痛
无
微痛
咽痛较重, 咳嗽、 吞咽时明显
疼痛明显, 吞咽困难

咽干灼热
无
微咽干, 口不渴
咽干灼热, 口渴不多饮
咽干欲多饮

发热
＜37.5
37.5~38.5
38.6~39.5
＞39.5

扁桃体
无肿大
Ⅰ度肿大
Ⅱ度肿大
Ⅲ度肿大

喉核黏膜充血
无
喉核及周围黏膜淡红
喉核及周围黏膜鲜红水肿
除中度症状外, 喉核化脓

次症
无( 0分)
有( 2分)

恶寒

头痛身痛

鼻塞流涕

无汗

颌下淋巴结肿大压痛

舌淡红

苔薄白

合计
-
-
-
-

表3 肺胃热盛证中医证候积分表
主症
计分标准
计分
无( 0分)
轻( 2分)
中( 4分)
重( 6分)
咽痛
无
微痛
咽痛较重, 咳嗽、 吞咽时明显
疼痛明显, 吞咽困难

咽干灼热
无
微咽干, 口不渴
咽干灼热, 口渴不多饮
咽干欲多饮

发热
＜37.5
37.5~38.5
38.6~39.5
＞39.5

扁桃体
无肿大
Ⅰ度肿大
Ⅱ度肿大
Ⅲ度肿大

喉核黏膜充血
无
喉核及周围黏膜淡红
喉核及周围黏膜鲜红水肿
除中度症状外, 喉核化脓

次症
无( 0分)
有( 2分)

面赤

口渴欲冷饮

口臭

咳痰色黄

小便短黄

大便秘结

颌下淋巴结肿大压痛

舌红

苔黄腻

合计
-
-
-
-

牵头分会: 中华中医药学会儿科分会
牵头人: 薛征( 上海市中医医院)
主要完成人:
薛征( 上海市中医医院)
虞坚尔( 上海市中医医院)
王雪峰( 辽宁中医药大学附属医院)
赵霞( 南京中医药大学第一附属医院)
王力宁( 广西中医药大学第一附属医院)