克氏针分叉后固定与锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位疗效比较.doc

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克氏针分叉后固定与锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位疗效比较

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：黄令坚，郑鹏飞，潘永太，尤瑞金，黄春福，郑文忠，黄以群，肖亦增
【摘要】 目的 探讨克氏针分叉后固定与锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的疗效。方法 自2002年6月—2008年10月采用将克氏针后半段分叉后固定和用锁骨钩钢板固定的方法治疗TossyⅢ开型肩锁关节脱位50例。克氏针分叉后固定组21例，男14例，女7例；左侧9例，右侧12例。锁骨钩钢板组29例，男16例，女13例；左侧12例，右侧17例。比较两组手术时间、手术切口长度、治疗费用、术后患者的满意率及各种术后并发症情况，按照Karlsson标准评定术后肩关节功能恢复情况。结果 50例患者术后获2～26个月（平均14.3个月）随访。按Karlsson标准评定：克氏针分叉后固定组优16例，良3例，差2例。优良率90.4 %。锁骨钩钢板固定组优22例，良5例，差2例，优良率 93.1%，两组优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。A组手术切口长度（12.8±1.4）cm，B组（9.8±1.2）cm。A组术中出血量（134.9±12.3）ml，B组术中出血量（128.9±11.4）ml。A组住院治疗费用平均（5 770±750）元；B组住院治疗费用平均（12 830±950）元。结论 克氏针分叉后固定和锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位均符合物力学要求，疗效确切，但前者费用更低，后者创伤相对更小。
【关键词】 肩锁关节脱位；分叉克氏针；锁骨钩钢板
　　Abstract： Objective To compare the clinical effects of Kirschner wire fixation after bifurcation and clavicular hook plates fixation on treatment of acromioclavicular joint dislocation. Methods A retrospective analysis was done to compare the outcomes and complications of 50 patients with acromioclavicular dislocation who had been treated since June 2002 to October 2008 with either Kirschner wire fixation after bifurcation or clavicular hook plates. 21 cases of patients, 14 males and 7 females, receivd internal fixation with Kirschner wire after bifurcation, including 9 left sides and 12 right sides. 29 cases of patients, 16 males and 13 females, received internal fixation with clavicular hook plates, including 12 left sides and 17 right sides. Their postoperative functional recovery was evaluated by Karlsson’s criteria.Results All the patients were followed up from 2 to 26 months (average duration is 14.3 months). According to Karlsson’s criterion, the excellent and fine rates of the clinical outcomes of the two groups were 90.4% and 93.1%（P＞0.05）. Average cost in hospital was (5770±750) yuan with the Kirschner wire fixation after bifurcation and (12830±950) yuan with clavicular hook plates（P＜0.05）. Average length of the incision was (9.8±1.2) cm in clavicular hook plates group and (12.8±1.4) cm in the Kirschner group（P＜0.05), The amount of bleeding in A group is(134.9±12.3）ml, while B group is（128.9±11.4）ml. Conclusion In the treatment of acromioclavicular dislocation,Kirschner wire fixation after bifurcation is believed to be as good as hook plate fixation. Treatment with Kirschner wire fixation after bifurcation has the advantages of lower cost, and with clavicular hook plates has the advantages of less trauma.
　　Key words： acromioclavicular joint dislocation；furcation kirschner；clavicular hook plate
　　肩锁关节脱位是临床常见损伤，约占全身关节脱位的3.2%[1]，对TossyⅠ、Ⅱ型采用非手术治疗可取得满意疗效，但对TossyⅢ须手术治疗。手术治疗方法较多，疗效不一。自2002年6月—2008年10月我们分别采用将克氏针后半段分叉后固定[2]和用锁骨钩钢板固定的方法治疗肩锁关节脱位50例患者。现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 A组：共21例，男14例，女7例； 年龄17～62岁，平均28.3岁。左侧9例，右侧12例。受伤至手术时间1～14 d，平均2.4 d。车祸伤10例，跌伤6例，运动伤5例。新鲜脱位19例，陈旧脱位2例。B组：共29例，男16例，女13例；年龄16～59岁，平均27.7岁。左侧12例，右侧17例。受伤至手术时间1～12 d，平均2.6 d。车祸伤17例，跌伤8例，运动伤3例，坠落伤1例。新鲜脱位27例，陈旧脱位2例。两组患者条件相近，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
　　1.2 内固定材料 克氏针分叉后固定针组（A组）：直径为2.5 mm 的普通克氏针，将其后半段（除最尾端2 mm 长度外）呈“×”形纵行剖开，使其后半段（除最尾端2 mm 外）成为4根相互贴合一起的分支，但外观仍像一根普通克氏针。锁骨钩钢板组（B组）：采用钛质普通锁骨钩钢板。
　　1.3 手术方法 A组：患者取仰卧位，患肩下垫薄枕抬高30～35°，臂丛麻醉，沿锁骨外侧段至肩峰再向外后2 cm 处作切口，依次切开皮肤、皮下、部分斜方肌、三角肌及骨膜，达锁骨外1/3段、肩锁关节及肩峰后外侧，清除关节内的血凝块，软骨盘，顶压锁骨肩峰端或近骨折端使其复位。用一根被分叉过的克氏针自肩峰后外侧缘进针，穿过肩峰，锁骨肩峰端后外侧斜形进入锁骨髓腔，针尖自锁骨外侧弯曲部斜形穿出骨皮质。将克氏针的1根分支返折，并剪短至0.8 cm，弯成钩爪状，用斯史针抵住叉点打击，使钩爪逐渐贴近扣住肩峰后外侧。于锁骨中段外侧钻一横孔，将另外3根分支反折后自骨孔对穿到对侧，术者及助手分别用老虎钳持住细分支，反向牵拉收紧细分支，使肩锁关节紧密贴合，然后将分支合在一起拧结，剪短，形成盘龙结节藏于锁骨干后方。最后，缝合肩锁韧带及关节囊，放置引流片逐层缝合切口。B组：麻醉、患者体位同A组。沿锁骨外侧段至肩峰处作切口，依次切开皮肤、皮下、部分斜方肌、三角肌及骨膜，达锁骨外1/3段、肩锁关节及肩峰内侧，清除关节内血肿及碎裂软骨盘。选择适合的锁骨钩钢板，钩端于肩锁韧带后方插入肩峰下，将钢板体部下压，通过杠杆作用复位肩锁关节，并使钢板体部紧贴锁骨外段， 逐个钻孔用螺丝固定。同样修复肩锁韧带和关节囊。
　　1.4 统计学方法 计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率（%)表示，统计分析，分别采用成组t检验与χ2检验，P0.05为有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 疗效判定标准 按Karlsson[3]标准评定：优：肩部不痛，肌力正常，肩关节自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位或间隙5 mm；良：微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动范围90～180°，X线示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙在5～10 mm；差：疼痛且夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向均受限，并且90°，X线示肩锁关节仍处于脱位。
　　2.2 治疗结果 50例患者术后获2～26个月（平均14.3个月）随访。按上述标准，A组优16例，良3例，差2例。优良率90.4 %。B组优22例，良5例，差2例，优良率 93.1%。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　2.3 手术时间及住院费用 A组手术时间为（61.6±9.5）min，B组（65.2±8.6）min，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。A组住院治疗平均费用（5 770±750）元；B组住院治疗平均费用（12 830±950）元，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　2.4 手术切口长度及出血量 A组手术切口长度（12.8±1.4）cm，B组（9.8±1.2）cm，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术中出血量（134.9±12.3）ml，B组术中出血量（128.9±11.4）ml，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　2.5 术后并发症 A组术后肩部不同程度疼痛和活动受限5例，其中固定松动2例，X线片示克氏针在肩峰固定的的位置太浅，肩峰部分骨质被割裂致固定松动、肩锁关节半脱位。B组肩部不同程度疼痛和活动受限7例，其中固定松动2例，锁骨钢板钩的拐角100°，肩锁关节间隙明显增大，锁骨远程高于肩峰内侧缘呈半脱位。
　　3 讨论
　　3.1 锁骨钩钢板的特点 (1)锁骨钩钢板的钩抵住肩峰后下方，通过杠杆原理将锁骨远程下压复位，钢板用螺丝钉固定在锁骨上，固定牢靠，阻止肩锁关节上下移位的作用很强。术后无需制动，可早期活动肩关节。(2)钢板钩较粗，与肩峰接触面积较大，骨质不易被割裂，固定失效率低。(3)锁骨钩钢板为解剖形设计，有左右之分，外形与骨质贴合良好，锁骨钩钢板的钩端与肩峰之间存在轻微的纵向和旋转移位，符合肩锁关节的运动生理特征。(4)锁骨钩钢板阻止肩锁关节分离脱的作用力是靠锁骨钩与肩峰下方骨质的摩擦力（除Wolter钢板外）。因此其抗肩锁关节分离脱位的作用不如克氏针分叉后固定强。(5)锁骨钩钢板的价格相对较贵。
　　3.2 克氏针分叉后固定方法的特点 (1)克氏针分叉后，其后2/3分成4根分支，其中两根分支剪短后返折形成的一对锚爪，紧紧持住肩峰后外侧缘，与返折后相当于张力带的分支一起构成篮状物兜住肩峰，受力面积较克氏针张力带钢丝更大，骨质不易发生割裂，对肩峰的把持力更大；(2)克氏分叉后形成张力带的分支，自锁骨中外段交界处穿过，牵拉收紧使肩锁关节紧密贴合，抗肩锁关节分离移位及前后方移位的作用力较锁骨钩钢板更大。(3)分叉克氏针是由一根克氏针改制成的整体结构，分支返折后分叉处紧贴肩峰外后缘，表面光滑，不会顶压皮肤引起疼痛，不影响术后肩部最大限程度。(4)相对锁骨钩钢板，克氏针分叉后固定所用克氏针价格低廉，更适合经济困难的患者。(5)克氏针分叉后固定方法抵抗肩锁远端向上脱位的剪力仍然主要是靠克氏针，而克氏针的强度、抗折弯力不如锁骨钩钢板，因此该方法固定在维持肩锁关节垂直稳定方面不如锁骨钩钢板。
　　3.3 使用克氏针分叉后固定的注意事项 (1)钻入分叉克氏针时，进针点要选在肩峰后外侧，该部位骨质较厚，密度更大，不易发生骨质崩裂。钻入的方向要对准锁骨中段，使克氏针中段穿出骨皮质，这样克氏针与锁骨连接更牢靠。返折后形成张力带的分支一定要收紧，使剪短返折后形成的锚爪紧托住肩峰外侧缘；(2)克氏针进针点要位于肩峰骨质中，不要位于肩峰上或肩峰下，否则会降低固定的强度和稳定性；(3)术中是否修复肩锁韧带和喙锁韧带尚有争议[4]，我们主张只修复肩锁韧带。因为手术复位肩锁关节时已经显露了肩锁韧带，固定后断端靠近，进行缝合修复比较方便，是举手之劳。而修复喙锁韧带需另外显露，增加创伤，而且效果也不肯定，所以一般不作修复。

　　本研究结果显示A组与B组的临床疗效、手术时间及术中出血量无显著性差异。但A组的治疗费用相对更低，手术切口因要同时显露锁骨远段及肩峰外侧缘，切口长度相对更长，创伤相对更大，而B组切口不必显露肩峰外侧，创伤更小，锁骨钩钢板价格较贵。两种固定各有其特点，均是治疗肩锁关节较好的治疗方法，医师可依据患者的实际情况，进行选择。
【参考文献】
　　[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2001:534.

　　[2] 黄令坚，尤瑞金，肖奕增，等.分叉克氏针治疗尺骨鹰嘴骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7): 694-695.

　　[3] Karlsson J，Arnarson H, Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocations treated by corcoacromial ligment transfer[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1986,106:8.