压疮预防及护理操作流程图.doc

压疮预防及护理操作流程
目的
1． 使皮肤清洁，保持皮肤完整
2． 促进血液循环，预防受压部位出现压疮
3． 原有皮肤损害改善或痊愈
用物准备
基础护理车 上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料(凡士林纱布），无菌镊子2—3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块）
下层：脸盆（内盛50-52C热水） 污物盘
操作流程
1． 护士查看压疮记录,床号，姓名，病情
2． 敲门进入病房，至患者床旁
3． 向病人和家属自我介绍,解释操作的目的和方法,以取得合作后评诂病人
“XX女士(先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经)出现压疮,为了防止压疮发生（加重)，我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身,按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助"（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX,您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压,容易（已经）出现压疮,为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身,按摩，促进其血液循环,这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属）
4． 评诂病人皮肤，协助病人翻身
“爷爷,我帮您 翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背,右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被
5． 环境评诂(调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗"
6． 根据压疮的程度与面积准备用物
7． 携用物至床旁
8． 将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上
9． 根据病情协助病人取俯卧位或侧卧
“爷爷,我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前,握住患者手）
10． 盖好衣被，暴露患者背部
11． 将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身
“爷爷，我现在要帮您擦洗后背,如果您觉得哪里不舒服,请告诉我”
12． 用小毛巾在手上卷成手套样,蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。
13． 按摩背部
1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩
“爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了,您觉得我的力道还行吗?需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。
14． 从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻,环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红
15． 再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处
16． 受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩）
17． 按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精
“爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净”
18． 撤去大浴巾,协助患者穿好衣服，并取舒适卧位
“爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生)请您一起帮忙,慢慢将爷爷翻过来.”
19． 压疮护理
1） 揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去）
2） 消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内
3） 清理伤口：观察伤口,用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面,拭净分泌物,脓液，纤维素膜等;用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况
4） 创面用药：一般不主张创面用药,感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗
5） 包扎伤口:根据伤口分泌物量,加盖纱布6—8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎
6） 换药后处理：安置好患者，按规定处理污物
7） 洗手后记录换药情况
20． 如果床单位污染者则更换床单（按《卧床病人更换床单位操作流程》)，协助患者取舒适卧位
21． 根据情况进行健康宣教
“XX女士(先生），请您协助我们，多督促爷爷自行翻身，我们也会按时来为他翻身的，一般每2小时翻身一次，像骶尾部，骨隆突处，肩胛部位可使用气垫圈,或软枕来缓和压力，必要时会使用气垫床，防止压疮发生”
22． 向病人，家属表示感谢“谢谢，你们的配合”
23． 整理用物
注意事项
1． 避免局部长期受压
2． 避免潮湿，按摩及排泄物的刺激
3． 增进局部血液循环
4． 增加营养的摄入
5． 两把镊子不能混用，一把传递无菌敷料,一把接触伤口敷料
6． 操作过程中要有爱伤观念，动作国柔熟练注意患者保暖保护隐私
压疮的预防及护理技术操作流程
操作流程 要点说明
床号、姓名、性别、年龄
核对

1. 全身情况：年龄、病情、营养状态、肢体活动能力、感觉、理解能力、有无引流管、骨折、牵引或固定。
2. 皮肤情况，摩擦力和剪切力（启用Braden压疮风险护理单）
3. 压疮者：压疮的大小,分期，渗出液的颜色、性质、量，压疮周围皮肤情况:有无压红、浸润.
4. 环境及床单位：清洁、安静、温度适宜、注意保护病人的隐私，病床固定。
5. 患者家属对患者的关爱程度、经济承受能力

评估

告知
操作目的和方法、定时翻身的重要性、配合操作的方法

1. 操作者准备（衣着规范、戴口罩、洗手）
2. 用物：清水（温度适宜）、大毛巾、枕头(1-2个）、根据伤口准备敷料(3m透明膜、水胶体敷料等)
3. 患者准备

准备

实施
观察与记录
1. 一人翻身法
2. 清水擦拭背部、骨突处,观察皮肤受压情况，注意保暖及保护患者隐私
3. 受压明显部位（压红），贴透明膜或使用皮肤保护膜
4. Ⅱ期以上压疮的处理
（1）Ⅱ期压疮：有水疱者：如水疱<5mm者，减少摩擦，防止破裂感染,让其自行吸收.>5mm者，消毒后用无菌注射器在低位抽水或剪一小口,消毒后予3M透明膜或优拓加纱布包扎。
(2)Ⅲ期压疮
创面无破损或渗液少——水胶体敷料，5-7天更换。
创面渗液多———藻酸盐敷料、泡沫类敷料，2-7天更换。
（3）Ⅳ期压疮
去除坏死组织，促进肉芽组织生长。避免创面受压。
5. 协助患者取舒适卧位
6. 整理床单位，保持床单平整
1. Braden压疮风险护理单
2. 压疮情况:压疮伤口护理单
3. 翻身时间、体位