脊柱脊髓损伤的临床表现与诊断.doc

脊柱脊髓损伤的临床表现与诊断

　　脊柱脊髓损伤是一种严重的损伤。凡脊柱遭受到较大外力，伤后主诉脊柱局限性疼痛和运动障碍的患者，均有脊柱骨折脱位的可能。如脊柱某一部位有肿胀、压痛和畸形，或合并下肢瘫痪，即可肯定脊柱骨折的诊断。X线检查是确定脊柱骨折脱位及损伤机制的重要方法，而CT, MRI则对脊柱脊髓损伤的伤情判断及预后估计有很好的参考价值。现就其常见类型介绍加下。
1、胸腰椎损伤的临床表现与诊断
1. 1　脊柱的三柱分类学说1983年，Denis根据400多例胸腰椎损伤的治疗经验，提出三柱分类概念。三柱分类即将胸腰椎分成前、中、后三柱前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2,椎间盘的前部;中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部;后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，当前柱遭受压缩暴力，产生椎休前方压缩者为稳定性，而爆裂性骨折、韧带损伤及脊椎骨折-脱位，因其三柱均遭损伤，则属不稳定性。
1. 2　临床表现由于损伤的部位、程度、范围及个体特征不同，临床症状和体征可有相当大的差异，应注意以下几点:(1)外伤史:如高处坠落、重物击打、交通事故等;(2)局部剧痛，不能起立或翻身，搬动时疼痛加剧;(3)骨折部位明显有压痛及叩痛；(4)腰背部活动受限、肌痉挛;(5)腹胀、腹痛、便秘等。系由后腹膜血肿刺激植物神经，致肠蠕动减弱;(6)神经损伤症状。指损伤平面以下的感觉、运动和括约肌功能障碍。
1. 3　诊断除仔细询间病史、查体外，尚须作必要的检查，方能对损伤程度及预后作出合理的估计，并选择合理的治疗方法:(1)X线摄片。可显示有无骨折脱位及其程度、范围、部位，脊髓是否受压等;(2)CT检查。可显示骨折部位及移位方向，了解中柱损伤情况及椎管受压、阻塞状况;(3)MRI检查。不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度、范围;(4)同位素骨扫描。对原发性或继发性骨肿瘤，继发病理骨折者，有助于明确诊断。此外，电生理检查时判定脊髓损伤程度的亦十分有益。特别是，在所有辅助检查中，X线摄片是必需的，不能被CT、MRI等所替代。
2　颈椎损伤的临床表现与诊断
　　颈椎是最灵活、活动范围最大的节段。在颈椎骨折脱位时，伴有脊髓损伤的发生率最高，可达50%以上。因此，对颈椎损伤必须予以高度重视。
2. 1　寰枕脱位临床上极罕见，绝大多数伤者立即死亡，幸存者都有极严重的高位颈髓损伤征象，主要表现为四肢瘫痪和呼吸困难，短期内死于呼吸衰竭。
2. 2　寰椎骨折约占颈椎损伤的2%^'4%。临床表现为枕下区域疼痛和颈部僵硬，有时可出现咽后血肿，头呈强迫前倾位。X线特征为寰椎侧块移位。可合并脊髓损伤，呼吸困难是其常见死因。
2. 3　寰枢椎半脱位儿童多见，临床表现为头颈部倾斜，颈部疼痛、僵直、枕大神经痛。少有脊髓压迫症状。诊断依赖于X线检查，特征为齿状突与寰椎两侧块间距不对称，侧位片齿状突与衰椎前弓距离大于3mm(儿童4 mm)。
2. 4　枢椎椎弓骨折表现为枕颈部疼痛，头部活动受限，枕大神经分布区疼痛。另一个显著临床特征为合并有领面部及颈部损伤征象。如伴有脊髓损伤则极少存活。X线典型征象为枢椎椎弓根部断裂。
2. 5　齿状突骨折约占颈椎损伤的10%。表现为颈项部疼痛，头颈部旋转受限，早期神经症状多较轻微，如未获治疗或治疗不当，可出现进行性脊髓压迫症状，X线检查可确诊。
2. 6　下位颈椎(Ca-})损伤(1)过伸性损伤:又称挥鞭性损伤或脊髓中央管症候群，临床特征为:额面及鼻部擦伤，局部疼痛、压痛及活动受限，脊髓中央管综合征瘫痪症状上肢重于下肢，手部重于臂部，触觉重于深感觉。X线特征为椎体前软组织阴影增宽(椎体前筋膜下血肿所致);(2)椎体压缩性损伤:临床表现为局部疼痛和运动受限，有时头颈部呈前倾僵直状态。合并神经压迫者会出现相应的临床症状。X线片显示损伤椎体前部压缩，整个椎体皇楔形，有时可见小关节骨折;(3)垂直压缩(爆裂性)骨折:表现为颈部疼痛和运动功能丧失。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多较严重，甚者脊髓完全损伤，损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能障碍;在颈损伤则表现为严重呼吸困难。X线片显示椎体粉碎性骨折，骨折片可进入椎管，正位片推体压缩。CT可显示椎体爆裂形态及分离移位情况；（4)颈椎单侧及双侧小关节脱位:临床表现为颈部剧痛、颈肌痉挛、头颈部强迫体位.合并脊髓、神经损伤者出现相应临床症状。X线及CT检查均显显示出小关节脱位征象;(5)颈椎前方半脱位:多见于成年，症状多隐匿，易漏诊或误诊。临床症状较轻，主要为局部疼痛，头颈伸屈和旋转受限，颈肌痉挛，局部压痛。X线可能无异常征象，但伸屈动力性摄片可显示损伤节段不稳，相邻椎体所形成的角大于110或椎体移动距离大于3. 5 mm。
　　此外，在颈椎损伤中尚包括:颈椎棘突骨折(铲土1骨折)、颈椎板骨折、颈椎横突骨折、幸运性颈椎骨折、无明显骨折脱位的脊髓损伤等等。
3　脊髓损伤的临床表现与诊断
3. 1　临床表现
((1)脊髓休克:是各种类型脊髓损伤的必有成分，表现为损伤平面以下感觉、运动、反射和内脏功能障碍。伤后数小时即可开始恢复，数日至数周后即可完全或大部分恢复;
(2)脊髓损伤:可为脊髓受压或脊髓实质性破坏，早期呈弛缓性瘫痪，损伤平面以下肌张力消失或减低。对脊髓不完全性损伤者，及时解除压迫后，脊髓功能可部分或全部恢复。但若压迫过久或损伤过重，造成脊髓缺血、缺氧，发生出血坏死或脊髓横断，则在脊髓休克消失后损伤平面以下转为痉挛性瘫痪，健反射亢进，病理反射阳性。损伤平面以下皮肤无出汗功能，在气温较高时患者常出现高热；
(3)马尾损伤:腰:以下骨折脱位可引起马尾损伤，但完全断裂者少见。损伤平面以下感觉、运动反射消失，膀胧无张力。若马尾神经未完全断裂，经过神经再生，可完全或大部分恢复功能;
(4)脊髓和神经根损伤:胸l。至腰，之间骨折脱位，可导致脊髓损伤，但神经根完整或脊髓损伤合并部分神经根损伤或脊髓和全部神经根损伤三种情况，脊髓横断后，功能不能恢复，神经根若损伤不重，经过神经再生，可恢复功能。
3. 2　诊断神经系统检查最重要。痛温觉和深部感觉改变的范围和程度，运动、反射变化，锥体束征，肛门括约肌和膀脆功能等均应详细检查和记录。完全性脊髓横断伤的早期，其神经功能障碍平面可高于脊髓实际损伤平面。不完全性损伤表现为两侧不对称的感觉、运动、反射障碍。脊髓损伤后常有植物神经功能障碍及性功能障碍。X线检查对发现脊柱损伤后引起的截瘫的原因有重要作用。MR工检查除能显示脊柱损伤的范围及程度外，尚能对脊髓损伤的性质、范围及程度以及其预后估计提供有益的依据.电生理检查对脊髓损伤的诊断亦十分有益。