股骨粗隆间骨折.doc

股骨粗隆间骨折
一、定义
股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折。
二、诊断依据和诊断标准
（一）诊断依据
1、有明显或轻微外伤史。
2、伤后髋部疼痛，不能站立或行走。
3、患侧髋部肿胀明显，可有皮肤瘀斑，移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形，移动肢体时疼痛加剧，大粗隆上移，按压或叩击大粗隆时疼痛加剧，有时可触及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，髋关节功能障碍。
4、X线摄片可明确诊断和骨折的类型。
（二）骨折分型
1、顺粗隆间骨折：伤肢呈短缩、内收、外旋畸形，骨折线自大粗隆点开始，斜向下方行走，达小粗隆部。
2、反粗隆间骨折：伤肢呈短缩、内收、外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向上方，达小粗隆上方。
三、入院指征
（一）符合转子间骨折的诊断依据
（二）符合转子间骨折的骨折分型
四、治疗常规
1、手法整复牵引固定：
适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15-30°，外展30°，足部旋中位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引量不得少于体重的1/10，如果牵引后复位欠佳，则可用股骨颈骨折整复办法（顺粗隆间骨折）或端提、挤按方法（反粗隆间骨折）整复，尔后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8-10周。
2、手法整复固定器固定
主要适用于顺、逆粗隆间骨折，在电视X线机监控下，患者取平仰卧位，两助手分别把持腋窝及小腿行顺势拔伸牵引复位，保持患者肢外展，足部旋中位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾局麻。按股骨胫骨骨折鳞纹钉固定方法分别将2板骨圆针，顺股骨颈纵轴，呈倒“V”形，用锤击入至股骨头软骨板下0.5cm，针尾留于皮外3cm，尔后以股骨髁上方100m处与骨干垂直由外向内打入第3板骨圆针及第4板骨圆针，不透过对侧皮肤，然后安装固定器，将打入的4板钢针分别套于固定夹上，固定于主体杆上，拧紧螺母，一般固定6—8周。
3、切开复位内固定
适用于各种类型成人股骨粗隆间骨折，用股骨上段解剖型钢板，先用连硬外麻醉，外侧切口，钢板置于恰当位置，依次用螺钉将钢板固定于股骨干外侧，拧紧各螺钉，缝合切口，术后卧床3天，2周后可在床上进行下肢伸屈活动，4—6周后患者不负重扶双拐下地，8—12周逐渐开始负重锻炼。
4、按骨折三期辨证用药：
因多为高龄老人，故不宜使用桃仁、红花、大黄等破血之品，可用三七参、丹参、当归等使之活血而不伤正。并注意早期应用养气血、补肝肾之品。
5、中医特色疗法：
①按摩：主要适用于骨折部和骨折部远端有肿胀的肢体，其作用为消除肿胀、驱散瘀血，促进循环，解除粘连。操作时手法要轻柔而有力，不使骨折移位和加重局部损伤，不增加病人痛苦。
②舒筋：主要是帮助病人活动关节，早期防治关节囊挛缩，肌腱粘连，晚期松解挛缩及粘连。操作时动作要慢，活动的范围由小逐渐加大，不能增加病人痛苦，不能加重局部损伤，不能影响骨折愈合。
③早中期用本院自制接骨止痛膏外敷，消肿止痛，促进骨折愈合，
④后期熏洗药：用于骨折后期疼痛和关节功能障碍。方用：美活、防风、桂枝、伸筋草、丹参、木瓜、艾叶适量水煎先熏后洗。
6、功能锻炼
1、复位后即可行股四头肌舒缩及踝关节伸屈活动。
2、行外固定器固定者，若骨折稳定，1周后可扶双拐下床不负重，并保持下肢外展位活动，4周后轻负重活动，6-8周扶双拐逐渐负重；行牵引治疗者待骨折愈合，钢针拔除后扶双拐轻负重活动。
3、半年后始可扶单拐逐步负重。
五、出院标准
局部无肿痛及畸形，大转子不上移。
六、疗效评定标准
（一）优：局部无肿痛及畸形，大转子不上移。X线示骨折解剖或近解剖复位，颈干角、前倾角均正常。
（二）良：局部无肿痛或肿痛基本消失，无畸形。X线片示：骨折近解剖复位或错位少于一皮质，颈干角较正常减少在10°以内，前倾角增大或减少均在5°以内。
（三）可：局部仍有肿痛，有易于发现的畸形。大粗隆略上移，患肢短缩2cm以内。X线片示：骨折对位在2/3以上，颈干角较正常或减少在15°以内，前倾角增大或减少均在10°以内。
（四）差：达不到上述标准者。
七、住院天数
平均住院天数在40天以内。
八、住院费用
平均住院费用在3500元以内。

胫腓骨骨折
一、定义
胫腓骨骨折是指发生在胫骨平台和腓骨小头以下踝关节以上的骨折。
二、诊断依据
1、有明显外伤史。
2、小腿剧烈疼痛，不能站立与行走。
3、局部肿胀明显，甚至可出现水泡、畸形、压痛，可闻及异常活动及骨擦感，功能丧失，上段骨折有损伤血管神经的可能。
三、骨折分型
1、上1/3段骨折：小腿肿胀以上段为主，压痛明显，骨折线在上1/3处，易损伤胫后动脉及腓神经。
2、中1/3骨折：小腿肿胀以中段为主，骨折线在中1/3处。
3、下1/3骨折：小腿肿胀以下段为主，压痛明显，骨折线在下1/3处。
四、入院指征
1、符合胫腓骨骨折的诊断依据
2、符合胫腓骨骨折的骨折分型
五、治疗常规
胫腓骨骨折治疗的主要目的是恢复小腿的长度，对线和负重功能。腓骨的复位与胫骨的复位同样重要，但一般应首先满足胫骨的复位。
1、夹板或石膏保形固定：
适用于无移位骨折和儿童青枝骨折，注意经常拍片或透视检查防止早期骨折移位。
2、牵引整复固定：
适用于各种类型的胫腓骨骨折通常行跟骨牵引伤肢置于布朗架上，牵引重量为体重1/8—1/10，重叠纠正后，采用叩挤，提按手法整复，夹板外固定。一般维持接量1-3kg，牵引时间6-8周
3、单侧外固定支架固定术：
可采用透视整复闭合穿针外固定架固定术及切开复位外固定架固定术。
4、切开复位钢板内固定：
选用硬膜外麻醉，平仰卧位，以折端为中心取胫骨前外侧入路，显露折端，使之复位，钢板置于胫骨外侧，用自动加压钢板，在近于折端距离断面最近钢板孔上钻一骨孔，拧入螺钉远折端距离面最近的钢板上用偏心导钻钻孔，拧入第二板螺钉，使折端轴向加压若为斜形骨折，可加用拉力螺钉使折端叩合严密，最后使用中心导钻将剩余得螺钉上满，冲洗缝合各层，术后不用外固定，用普通钢板固定，需辅以石膏外固定。
5、切开复位带锁髓内钉固定：
适用于胫骨多段骨折，、多发性骨折。
6、药物治疗
按骨折三期辨证用药。开放性骨折早期在活血化瘀汤药中加用清热凉血，祛风解毒之品，如丹皮、金银花、连翘、蒲公英、地丁、防风等。肿胀明显者加利水消肿之品。
7、中医特色疗法：
用本院自制活血接骨垫外敷，手术治疗者于拆线后2周应用。后期先熏后洗药。
四、出院标准
伤肢肿痛消失，双侧肢体等长，X线片骨折对位对线好。
五、康复指导
（一）整复固定后即行膝、踝关节伸屈活动。
（二）骨折愈合去除牵引后，或骨折固定器固定，加压钢板固定者可视情于1-2周后下床轻负重活动，4-5周后扶拐逐渐负重。
（三）若膝、踝关节功能活动受限，可配合捏拿、按摩、手法柔筋。
六、疗效评价标准
（一）优：伤肢肿痛消失，双侧肢体等长，X线片骨折解剖复位或近解剖复位，无成角畸形，牵引治疗已有中量骨痂生长，无纵轴叩击痛及压痛。
（二）良：伤肢肿痛减轻或消失，双侧肢体等长，无明显畸形，X线片骨折无侧方错位，前后错位小于1/2，有与生理弧度一致的角度在10°以内，无向内、向后成角。牵引治疗者有中量骨痂生长，无纵轴叩击痛及压痛。
（三）可：伤肢轻度肿痛与疼痛，双侧肢体不等长，短缩小于2cm，有轻度畸形。X线片骨折侧方移位小于1/2，前后错位小于3/4，与生理屈度一致的成角在15°以内，向内、后成角小于5°。牵引治疗者已有中量骨痂生长，但为絮状骨痂或连接欠佳，偶有纵轴叩击痛及压痛，但无异常活动。
（四）差：达不到上述标准者。
七、住院天数
平均住院60天以内。
八、住院费用
平均住院费用5000元以内。