1、病 案 记 录
入院记录（二）
呼吸内科
28床号
姓 名：吴昌志 出 生 地：湘 石门县
性 别：男 职 业：退休
年 龄：63岁 民 族：土家
婚 姻：已婚
2、住 址：石门县楚江镇
入院日期：2011.4.7 10：10 记录日期：2011.4.7 14：00
病史陈述者：患者本人 可靠
主诉: 反复咳嗽，咳痰5余年，加重3天
现病史：患者于5年前受凉后开始出现咳嗽，咳痰，呈阵发性发作，以晨起后尤甚，咳白色粘痰，量中，活动后发作加剧，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适症状，近5余年一直反复发作，以冬春季尤甚，每年发作约3次以上，3天前受凉后上症复发并加重，为求进一步系统诊治，逐来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎（急性发作期）”收入我科。患者自本次起病以来，精神食纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。体重无明显改
3、变。
既往史：既往体健。否认肝炎结核等传染病史。无高血压，心脏病病史。无手术、输血、外伤史及药物过敏史。预防接种史不祥。
个人史：生于当地，无外地久居史，无疫区居住、疫水接触史。平素生活规律。
婚育史：结婚40余年，爱人体健，育有一子。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体 格 检 查
T:36.5℃ P76次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。慢性病容，全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿
4、大。头颅外形正常，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，无静脉曲张。双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双肺叩清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，无杂音，心音可。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。双下肢无水肿，病理征（—）。
辅助检查：缺
入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期）
医生签名：
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