1、医院随访工作方案（讨论稿）
医院各部门、各科室：
为了定期了解患者病情变化,指导患者后续治疗,建立医务人员与患者成朋友和谐医患关系。经医院研究决定，修订 号文件，对曾在医院就诊的患者采用通讯等多种方式，为患者提供医疗追踪服务，开展一对一、三级随访制度,通过随访使患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、规范、便捷的指导和医疗技术服务。
一、三级随访制度及工作责任人
以科室为单位，对所有出院患者进行系统有计划性的随访，由科室主任、护士长和经管医师共同承担随访工作。
一级随访：责任人为经管医师,根据随访情况,经管医师报告科主任，是否与上级医师、科主任一起进行随访。
二级随访:由
2、科主任、护士长(或责任护士)抽查。
三级随访：考核办、医务科抽查，抽查结果汇总给考核办.
二、随访范围
1、所有住院患者，出院后无论是否后续治疗都应随访。
2、出院后需院外继续治疗（含康复治疗)以及需定期复诊复治的患者、手术治疗患者、慢性疾患患者为重点随访对象。
三、住院信息档案的建立
各临床科室必须建立《出院患者信息登记表》，由患者住院期间的经管医师完成,采用电子表格式保存在电脑上，内容包括：姓名、性别、年龄、单位、详细住址、电话号码、联系人姓名及电话号码 、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断等内容。
四、随访时间及随访间隔期限
1、一般患者随访,出院后3天内完成。
2、病情
3、复杂和危重的患者，出院后1周内完成首次随访，此后根据病情、家属的要求，在1-3天内继续随访.
3、手术治疗后的患者，出院后1周内开始随访，每1-2个月随访一次，共半年，特殊情况持续随访一年以上；
4、罕见疾病、疑难疾病、慢性疾病出院后2周内完成首次随访，视病情1-2个月1次，需定期终生随访。
五、随访方式及对象
根据患者情况，进行以下三种方式分类随访:电话随访、微信（短信）随访、上门随访：
1、电话回访：主要针对常见病患者，通过电话对患者的健康进行全面指导.
2、微信（短信)回访:节假日（端午、中秋、元旦、春节）对患者节假日问候和祝福，加强与患者的沟通，增进对患者的服务.
3、上
4、门回访:针对出院后的患者情况，先与患者进行电话沟通，视患者状况且经患者同意,进行预约上门回访。需要上门回访的有:
A、中重度慢性病,需要长期康复治疗；
B、重大手术或新开展手术治疗的患者；
C、有后续治疗价值，因家庭原因可能中断治疗的患者；
D、对治疗效果不完全理解，通过沟通可能继续治疗的患者；
E、治疗效果较好，在当地有宣传影响力的患者；
F、来我院就诊后又转院的患者。
六、随访内容
1。了解患者出院后的疗效、病情变化和康复的情况；
2。对患者药物治疗及康复进行指导;
3.对患者饮食忌口、运动强度等给予指导；
4.对病情变化的处置及返院复诊提出建议；
5.听取患者及亲
5、属对返院继续治疗的要求、顾虑及困难。
七、随访要求及注意事项
1、回访前要充分了解患者的病情和治疗情况,做好心态和情绪调适,做到自信、诚恳、不急不躁、有礼有节、耐心倾听，确保回访达到预期效果。必须本着人文关怀及专业负责的精神，执行医院规章制度和遵守回访礼仪要求；
2、电话回访采用统一的随访用语：“你好!我是＊＊＊医院*＊科室＊＊经管医生(护士）或科主任（护士长)，你*＊时间因患＊*病在我院治疗，出院后现在身体健康状况如何？有什么我可以帮您的！”结束语：“有问题请及时来电！祝你身体健康！再见！”
3、对需后期再治疗患者,可以同步宣传医院相应技术及治疗发展方向，为患者树立信心和医院服务口碑
6、
4、每个医生专用一本登记本，每次回访后必须详细填写回访登记表，较大影响的上门回访可邀请运营管理部全程参与并及时做好相关报道和宣传;
5、需要上门随访的患者，由科主任提前两天将出行计划表上报到运营管理部,统一安排车辆及司机出行.
八、随访工作的督查
1、科主任对经管医师的随访工作情况以及随访记录本，每月至少检查一次,对重点随访对象要亲自进行随访，对没有按要求进行随访的医务人员应督促其完成，并检查随访工作质量。
2、科主任、护士长要定期抽查,督促、检查回访工作的落实执行情况。
3、考核办每月5日前与各经管医师核对上月回访情况、数量。
九、奖励与处罚
原则上要求经管医师对住院患者出院后的回访率达到100%（特殊情况除外，但须说明情况）。每回访一例病人，给予经管医师奖励5元/次，每例患者逾期回访不予奖励。逾期1-10天回访,处罚5元/例;逾期10—15天回访，处罚10元/例,逾期15-30天回访,处罚20元/例。
二0一八年五月十日
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