1、省电大助学金申报表
资料仅供参考
附件
浙江广播电视大学助学金申请表
填表日期： 年 月 日
个人情况
学 号
姓 名
性 别
身份证号
教学点
民 族
专业名称
学生类别
□开放教育
□成人脱产
年 级
20 级
联系电话
有无重修或补考记录
学 制
年
家庭情况
家庭地址
家庭邮编
家庭电话
生源类别
□城市 □城镇 □农村
2、
村委会或居委会电话
家庭经济主要来源
□务农 □务工 □半工半农 □个体经营 □下岗待业 □其它
称谓
姓名
年龄
工作单位（或住址）和职业
年收入
父亲
母亲
家庭类型(√)
□健全 □离异 □单亲 □孤儿 □重病 □残疾 □军烈属
家庭总人口
人
家庭
年收入
元
人均
年收入
元
家庭
经济
困难
状况
已经享受的无偿资助：
班主任签字：
3、
年 月 日
诚信承诺：
作为一名新时代的大学生，作为一位诚实守信的公民，为保证国家对家庭经济困难学生资助资源的合理、有效使用，我自愿向学校郑重承诺：我所陈述的家庭经济困难状况属实，所提供的相关材料真实可信，并同意接受学校、老师和同学的监督、核实。若所陈述内容及提供材料虚假，一经核实，将自动放弃在校期间的各种评优、获奖和资助机会，并同意学校追回以前在校获得的各类资助的款额且承担相应的责任。
本人签名：
4、 年 月 日
班级民主评议：
班主任签字：
年 月 日
教学点初审意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
省电大终审意见：
浙江广播电视大学（公章）
5、 年 月 日
（一式两份）
《浙江广播电视大学助学金申请表》填写说明
1．《浙江广播电视大学助学金申报表》（以下简称《申请表》）是我校为了及时了解全省电大经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是学生申请校内外经济资助的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其它事项。
2．申请表由学生本人用黑色钢笔或签字笔如实填写，一旦调查发现内容填写不实，将取消本人在校期间的一切资助及各种奖励、评优资格，并追回以前在校所受的所有资助款额且承担相应的责任。
3．城镇职工、临时工或合同工等的年收入填写工资、奖金、福利、津
6、贴等一年所有收入；农村农民的年收入填写去年一年农作物折算收入及务工收入等。
4．家庭成员栏只填写共同居住的成员。单亲家庭指一方去世；离异家庭须注明非监护方的抚养情况；孤儿须写明监护人的情况和收入及民政补贴；父母一方或双方亡故的，须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况；家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证明复印件；家庭成员中有重病患者的，必须出具病例卡复印件；低保、军烈属及优抚家庭须提供相应证明。
5．“家庭经济困难状况”填写家庭经济主要来源和家庭经济困难原因，字数不少于150字。
6．“已经享受的无偿资助”包括国家励志奖学金、校励志奖学金、国家助学金、各项困难补助、学费减免及社
7、会助学金等，勤工助学和国家助学贷款不包括在内。
浙江广播电视大学助学金候选人汇总表
序号
学 号
姓 名
性别
民族
出生年月
所在教学点
入学时间
专 业
学生类别
有无重修或补考
1
开放（ ）脱产（ ）
2
开放（ ）脱产（ ）
3
开放（ ）脱产（ ）
4
开放（ ）脱产（ ）
5
开放（ ）脱
8、产（ ）
6
开放（ ）脱产（ ）
7
开放（ ）脱产（ ）
8
开放（ ）脱产（ ）
9
开放（ ）脱产（ ）
10
开放（ ）脱产（ ）
市级电大（直属教学点）助学金工作责任部门： 部门负责人：
联系人： 联系电话： 手机：
日期： 年 月 日（公章）
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