39.抗结核病药(1学时).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗结核病药,Anti-tuberculosis drugs,学 习 目 标,1.,掌握一线抗结核药的作用原理、特点、用途及不良反应及防治。,2.,了解二线抗结核药的作用特点。,3.,掌握抗结核药的应用原则。,流行病学概况,全国现有结核病人,600万,左右,年死亡人数,25万,左右,WHO,估计全球每年发病人数约,800万人,特别是,HIV,高发地区,TB,发病率高,一线药：,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、,链霉素、吡嗪酰胺二线药：,卡那霉素、阿米卡星、,PAS、,环丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、,环丝氨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺,异 烟 肼,（,isoniazid,rimifon,雷米封）,是抗,TB,作用最强的首选药,【,优 点,】,1,.,给药途径广：,po、im、v,、,腔内,2,.,穿透力强，体内分布均匀：,Vd,=0.6L/kg,（1）,可透入细胞内，杀死巨噬细胞内,TB,菌,（2）透入肺部空洞病灶（厚壁空洞）及骨组织,（3）脑脊液、胸水中药浓度,与血浓度相仿,3,.,耐药性可产生，但无交叉耐药,（1）耐药菌对人体毒力,，治疗仍有效,（2）耐药不持久,（3）与其他药无交叉耐药,（4）合并用药，显著,其耐药性,4,.,疗效好，毒性低,【,作 用 特 点 及 机 制,】,作用强：,MIC 0.025,g/ml,低浓度抑菌，高浓度杀菌(10,g/ml）,对繁殖期作用更强（浸润性、急粟）,【,机理,】,抑制胞壁分支菌酸合成，使细胞丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。,专一性强,【,药 动 学,】,吸收：,快而完全，,F,为90%，12 小时达峰值浓度,t,1/2,23,小时（慢代谢型）,分布：,均匀，通透性好，可广泛分布于脑，胸、,腹膜腔、淋巴结，纤维病灶等,代谢：,肝乙酰化（快、慢型）,排泄：,原型和代谢产物（乙酰异烟肼、异烟酸）,由尿排泄,快代谢型（黄种人占50%）：,乙酰异烟肼,易致肝损害,异烟肼乙酰异烟肼,（肝损害）,乙酰化,（肝）,慢代谢型（黄种人占26%）：,原型异烟肼,易致神经系统毒性,【,临 床 应 用,】,治疗各型结核的首选药，联合用药,轻症早期或预防可单独用药,1,.,急粟、结脑：大剂量（1020,mg/kg/d）,口服或静滴,2,.,普通结核：1次/,d,晨起空腹顿（0.20.3/,d）,23,次/,w,较大剂量间歇疗法,【,不 良 反 应,】,1,.,神经系统,（1）,C.N.S,一般剂量 偶有失眠、头昏、轻度精神,兴奋，可逐渐消失,大剂量（,500,mg/d，,或慢乙酰化型）,可致精神失常：如兴奋、神,经错乱、惊厥等,癫痫、精神病史、嗜酒者慎用,（2）周围神经炎 四肢麻木、肌震颤、痛觉过,敏、肌萎缩等,原因：,VitB,6,缺乏所致,异烟肼结构与,B,6,相似，与,B,6,竞争性拮抗，,阻碍,B,6,形成辅酶,B,6,排泄,异烟肼与,B,6,形成稳定的,腙,类化合物，,B,6,利用,要补充,VitB,6,谷氨酸,脱羧酶（,B,6,）,脱羧,-氨基丁酸,2,.,肝毒性,可致暂时性转氨酶,、黄疸、肝小叶坏死，,快代谢型易见（为乙酰异烟肼所致）,定期查肝功能,与利福平、吡嗪酰胺合用时尤应注意,【,药 物 相 互 作 用,】,1,.,肝药酶抑制作用，苯妥英钠、双香豆素、交感胺 的血浓度,2,.VitB,6,、,皮质激素 本药疗效,3,.,乙醇增加其肝毒性,利福平（,rifampicin,）,为利福霉素的人工半合成品,广谱抗菌药,【,抗 菌 作 用,】,G,-,杆菌：变形、大肠、流感,衣原体、支原体,某些病毒,广谱,G,+,、G,-,球菌：,金葡菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌,TB,麻风杆菌,强,敏感,机理：,抑制依赖,DNA,的,RNA,多聚酶,阻,mRNA,合成,抑菌、杀菌,耐药性：,易产生；不宜单用。可能是,RNA,多聚酶,亚单位突变，,结合减少,【,药 动 学,】,吸收：,口服吸收好，,F,为90%-95%，维持12,h,，,餐后服，主张晨顿服，与,PAS,合用应间隔6,h,分布：,均匀,代谢：,乙酰化,排泄：,主要为胆汁、肾排,不宜,尿大便、唾液、痰、泪液呈橘红色；,巩膜、皮肤可黄染,【,临 床 应 用,】,1,.,结核,适合于各型结核，联合用药,2,.,麻风,为联合用药的必要组分，作用快、强,3,.,其他细菌感染,耐药金葡及其他细菌感染：,如：肺炎、肺脓肿、心内膜炎、败血症、胆道,感染、细菌性脑膜炎、沙眼、病毒性角膜,炎等,【,不 良 反 应,】,1,.,消化道刺激症状,2,.,肝毒性：,转氨酶,、肝肿大、黄疸等,定期复查肝功能,3,.,过敏反应：,皮疹、药热、血小板及白细胞,或“流感综合征”多见于大剂,量间歇疗法（12次/,w）,4,.,神经系统：,偶可有嗜睡、共济失调、精神,紊乱等,5,.,致畸：,早孕禁用,6,.,肝药酶诱导,自身诱导,加速某些药物代谢：皮质激素、雌激素、,口服避孕药、双香豆素、普萘洛尔、地,高辛、巴比妥类等,利福喷汀（,rifapentine,）,利福定（,rifandin,）,抗菌机制、临床应用、不良反应等均同利,福平，有交叉耐药,利福喷汀为长效，2次/,w,，与利福平每日给,药疗效相当,乙胺丁醇（,Ethambutol,）,1,.,抗菌作用,为一线抗结核药，细胞内、外抗,菌，对耐药株有效，但对其他细,菌无效,机制：与,Mg,2+,结合 抑制,RNA,合成,2,.,临床应用,（1）单用可产生耐药性，需联合用药,（2）以15,mg/kg/d,为宜,3,.,不良反应：,少见,（1）球后视神经炎：视力,，红绿色盲，可逆性,与剂量疗程有关。,剂量,=15 mg/kg/d,时，视觉障碍,1%,剂量,25,mg/kg/d,时，视觉障碍达5%,需定期做眼科检查,（2）其他：偶有过敏反应，肝损，高尿酸血症,链霉素（,streptomycin）,治疗,TB,的第一个药物,对浸润性、粟粒性结核疗效好（接近异烟肼）,穿透力差（,Vd,=0.25 l/kg）：,易产生耐药性，必联合用药,毒性大，,1,g/d,为宜，或2-3次/,w，,疗程23月,难进入细胞，对纤维化、干酪化厚壁空洞、骨结核、结脑疗效差,吡嗪酰胺（,pyrazinamide,）,抗结核作用中等（酸性环境杀菌，在,pH=7,时无活性口服易吸收，通透性好（细胞内、脑脊液可达高浓度）,无交叉耐药,毒性较大,肝损害：转氨酶,、黄疸,诱发痛风、关节痛等（减少尿酸排泄）,现改为低剂量、短疗程作短疗程强化治疗,对氨水杨酸,（,para-aminosalicylic,acid，PAS）,作用弱，为二线抗,TB,药,毒性小,单用耐药慢（4月才产生）,作为联合化疗的辅助用药,抗结核药的用药原则,1,.,早期,用药 如早期浸润性结核,（1）病灶区血液供应未受损害，药物易达病灶区,（2）病变可复性大，修复机能强,（,3,）结核杆菌对药物敏感性高,重点,2,.,联合,用药,目的,:,（1）,疗效,（2）延缓耐药性产生,（3）,毒性（适当降低单药剂量）,用法,:,以异烟肼为基础，加12种均可；,重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联,3,.,坚持全疗程,规律,用药,（1）长疗程法（18个月）,初始：较强药物联合治疗69个月左右,症状消失、空洞关闭、痰菌阴性,巩固疗效：继续用药至少一年。可联合,用药或间歇疗法（2次/,w）,（2）短程疗法（6个月，,2HRZ/4HR,）,为强效疗法适于初治,一线药 三联或四联 2个月,异烟肼+利福平 4个月（可间歇疗法）,优点：,1,.,疗效好，复发率低,2,.,患者顺应性好，康复早,3,.,毒性反应轻,4,.,适量,剂量适当，以保证疗效和避免毒性,病情、用药、复查等最好在医务人员督视下，确保规范治疗,小 结,1.,异烟肼抗,TB,机制,抑制,TB,胞壁分支菌酸合成,2.,各型结核首选药是,异烟肼,3.,异烟肼的不良反应有哪些，如何防治,中枢兴奋，加,VB,6,；,肝损，定期检查肝功等,4.,抗结核病药的用药原则,