诊断学-一般检查和头颈部.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊 断 学,基本检查法和一般检查,成都中医药大学附属医院,张 帆,绪 论,诊断学,(diagnostics),是运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。,基本任务：研究症状、体征、实验室及其他检查异常的发展规律、机制及建立诊断的思维程序，从而以科学的态度在各种情况下去认识疾病。,基础,医学,临床,医学,连接基础医学与临床医学的,桥梁,绪 论,内 容,检体诊断,实验诊断,症状诊断,病历与诊断方法,器械诊断,影像诊断,检体诊断,症状诊断,检体诊断,检体诊断,：通过,体格检查,来收集资料、认识疾病的诊断方法。,体格检查,：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等,感官,，或借助于简单的,诊断工具,如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。,体征,：体格检查时的异常发现。,基本检查方法,：视、触、叩、听和嗅诊五种。最常用、最基本的诊断方法。,检体诊断,体格检查时应注意以下几点：,1、医师,态度,和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。,2、检查者站在患者的,右侧,，一般用,右手,进行检查。,3、细致、准确、正规、,全面而有重点,。,检体诊断,3、体格检查要按一定的,顺序,进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱四肢和神经系统。,4、对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好,隔离、消毒,工作。,5、,动态观察,，及时发现新体征，以便补充或修正诊断,第三章 基本检查法,视诊,：医师用视觉来观察患者,全身,或,局部,表现的诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。,应注意几点,：,1适宜的光源,间接日光下，亦可借助于灯光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。,2正确的方法,温暖检查室，适宜的体位，裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、系统观察。使用工具正规、熟练。,3结合其他检查方法,一、视诊（inspection）,Inspection,二、触诊(palpation),触诊,：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。腹部更为重要。,物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。,多用,指腹,和,掌指关节掌面,的皮肤触诊,1、触诊方法,浅部触诊法(light palpation),深部触诊法(deep palpation),深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊,内诊法,（1）浅部触诊法,用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。,主要用于：体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等，压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。,（2）深部触诊,检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部。主要用于：腹腔内病变和脏器。,分为以下几种：,深部滑行触诊,：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变。,双手对应触诊,：适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。,深压触诊,：压痛点，反跳痛时。,冲击触诊,：又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。,内诊法,：肛查法，肛周周围息肉、痔疮等。,示意图,：,图1：双手触诊（肝脏）,图2：深压触诊（胆囊压痛点）,2、注意事项,（1）,患者体位：,避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。,（2）,医师位置：,站在患者的,右侧,，面向患者以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。,（3）,手法：,医生手要温暖、轻柔，由浅入深、由轻到重，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净大便。,（4）,手脑并用,，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。,三、叩诊,叩诊：,是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。,应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等,1、叩诊方法,体位：胸部-坐位或卧位，腹部-仰卧位；,充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊方法：,1间接叩诊法,叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。,2直接叩诊法,适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。,2、叩诊音,被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。,鼓音 过清音 清音 浊音 实音,音响强度 最强 强 较强 弱 最弱,音调 最低 低 高 较高 最高,声音持续时间 最长 长 较长 短 最短,组织含气量 最多 多 一般 少 无,临床意义 胃肠 肺气肿 正常 心肝边 心肝,肺空洞 肺组织 界、大面,气胸等 肺实变 实变,四、听诊,听诊,：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。,广义的听诊,包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、关节活动音、骨擦音等。,（一）听诊方法,1直接听诊法,2间接听诊法,即用听诊器。不受体位影响，放大作用，使用范围广。,听诊器,由耳件、体件及软管三部分组成。,体件分为两种类型：,钟型体件,，适用于听取低调声音；,膜型体件,，适用于听高调的声音。,（二）注意事项,环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。,选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动或更换体位。,被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。,听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官所发出的声音。排除干扰音，如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。,五、嗅诊,是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。,1汗液味,酸性汗味,见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者。,狐臭味,见于臭汗症。,脚臭味,见于多汗者或脚癣合并感染。,2痰液味,嗅到,血腥味,见于大咯血的患者，,恶臭味,提示支气管扩张或肺脓肿。,3脓液味,恶臭味,应考虑气性坏疽的可能。,4呕吐物味,粪臭味,见于肠梗阻，,烂苹果味,并混有脓液见于胃坏疽，,酒味,见于饮酒和醉酒等，,浓烈的酸味,见于幽门梗阻或狭窄等,5粪便味,腐败性臭味,见于消化不良或胰腺功能不全，,腥臭味,见于细菌性痢疾，,肝腥味,见于阿米巴痢疾。,6尿液味,浓烈的,氨味,见于膀胱炎。,7呼气味,浓烈的,酒味,见于酒后或醉酒，,刺激性蒜味,见于有机磷中毒，,烂苹果味,见于糖尿病酮症酸中毒，,氨味,见于尿毒症，,肝腥味,见于肝昏迷。,8口腔气味,口臭,见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟等。,苦杏仁味,见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。,血腥味,见于体内大出血、维生素缺乏等,第四章 一般检查,一般检查是对患者全身状态的概括性观察。,包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。,第一节 全身状态检查,一、性别：,1.,某些疾病的发生率与性别有关,2.,某些疾病对性征的影响,3.,性染色体异常对性别和性征的影响,二、年龄,年龄（,age,）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系,三、生命征,（一）体温（,body temperature,，,T,）,1、体温测量及正常范围,(1)口测法,5,min,，36.337.2。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。,(2)肛测法,5,min,，36.5377。适用于小儿及神志不清的患者。,肛测法一般较口测法读数高0.3,0.5,(3)腋测法,10,min,，3637。,测量体温的意义,：,生理,：正常人24,h,内体温略有波动，相差不超过1。,生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。,病理,：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为,发热,。,低热：37.538；,中度发热：38.139；,高热：39.141；,超高热：41以上。,主要见于感染、创伤、各种体腔内出血、脑血管意外、恶性肿瘤等,病理：,体温低于正常，称为,体温过低,；,见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。,2、记录方法,将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为,体温曲线,。,许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为,热型。,3、体温误差的原因,（1）测得体温较实际为低,：未能将温度计夹紧。温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。,（2）测得体温较实际为高,：检查前未将温度计的水银柱甩到35以下。温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等,。,（二）脉搏（,pulse,，,P,）,脉搏,是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。,检查方法：,示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。,1脉率,60100次/,min,；婴幼儿可达130次/,min,，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。,病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，,脉率增快,；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、,-,阻滞剂等药时，,脉率减慢,。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为,脉搏短绌。,2节律,某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为,呼吸性窦性心律不齐,。心房颤动和过早搏动时脉律皆不整齐。心房颤动时，,脉搏绝对不齐,。度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为,脱落脉,。,3,强弱,心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为,洪脉,；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为,细脉或丝脉,，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。,4紧张度,与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。,5动脉壁的弹性,正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状,。,(三)呼吸（,respiration,，,R,）,见第七章第三节。,(四)血压（,systemic blood pressure,，,BP,）,血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压1/3脉压）的概念,（一）测量方法,1.直接测量法,2.间接测量法,汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。,测量方法,。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70,mmHg,。正常人两上肢血压可有510,mmHg,的差别，下肢血压较上肢高2040,mmHg,。,（1）诊所偶测血压,（2）自我测量血压,：135/85,mmHg,正常上限,（3）动态血压监测(ABPM),：一般监测24小时。,推荐参考标准,：,24小时平均压130/80,mmHg,，,白昼平均压135/85,mmHg,，,夜间平均压125/75,mmHg,。,白昼血压有两个高峰，上午6:00,10,:00和下午16:0020:00；凌晨2:003:00时处于最低谷。所以,ABPM,曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%，夜间血压较白昼血压下降10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。,ABPM临床意义,：,诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；,诊断发作性高血压和低血压；,判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效。,（二）血压正常标准,WHO/ISH,指南（1999）,类别 收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高限 130139 8589,1级高血压（轻度）140159 9099,亚组：临界高血压 140149 9094,2级高血压（中度）160179 100109,3级高血压（重度）180 110,单純收缩期高血压 140 90,亚组：临界高血压 140149 90,（三）血压变异的临床意义,1高血压：,未服用降压药情况下，收缩压,140mmol/L,和（或）舒张压,90mmol/L。,高血压绝大多数见于高血压病；,继发性高血压少见（约5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。,2低血压,低于90/60,mmHg,。见于休克、心梗、心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。,3脉压增大和减小,脉压40,mmHg,称为脉压增大；见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等。脉压30,mmHg,称为脉压减小；见于主狭、心衰、低血压休克心包积液、缩窄性心包炎等。,4上、下肢血压差异常,双上肢血压差大于10,mmHg,见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等,五、发育与体型,青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营 养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。,一般判断成人发育正常的指标为：,胸围=身高的一半；指距（约）=身高，身体上部长度=下部长度。,年龄,智力,身高,体重,性征,体型分为3种：,1均称型 正常人多为此型。,2矮胖型 高血压病矮胖型多见。,3瘦长型 多见于肺结核等慢性消耗性疾病,腹上角,病态发育,：,与内分泌的关系尤为密切。,发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为,巨人症,；反之，,脑垂体性侏儒症,。,小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为,呆小症,。,性早熟儿童,，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。,男性患者出现“,阉人”征,：上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。,幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可致,佝偻病。,六、营养状态,营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养状态根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。,方法：皮下,脂肪充实的程度,，,部位：前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。同时测量一定时间内,体重的变化,也是观察营养状态的方法之一。,（一）营养状态分级,1良好,2不良,3中等,（二）常见的营养异常,1营养不良,摄食障碍,：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。,消化障碍,：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。,消耗增多,：由于精神神经因素的影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白质消耗过多。,长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为,消瘦,。极度消瘦者称,恶病质,。,营养不良,2肥胖,脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，超过理想体重的20%。内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。,理想体重（,kg,）身高（,cm,）,105,，或理想体重身高（,cm,）,1000.90,（男性）或0.85（女性）。,体重指数体重（,kg,）,/,身高,2,（,m,2,）,。如体重指数23，称为超重；体重指数25，作为肥胖的标准。,正常成人腰臀比（,WHR,）男性0.90，女性0.85，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。,（1）单纯性肥胖,（2）继发性肥胖,：一般由内分泌疾病引起。如肥胖性生殖无能综合征；,肾上腺皮质功能亢进症,，表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背、腰腹部）；,甲状腺功能低下,（粘液性水肿）则有毛发稀疏、皮肤干燥、月经异常、智能障碍；2型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等，亦可出现继发性肥胖。,向心性肥胖,七、意识状态（,consciousness,）,检查意识状态，主要检查患者对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等方面的情况。,对较为严重者应同时作痛觉试验、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等以判断有无意识障碍及其程度。,对,昏迷,患者，重点注意生命体征尤其是呼吸的频率和节律、瞳孔大小、眼底有无视乳头水肿、出血，有无偏瘫、锥体束征、脑膜刺激征等。,分型：,意识障碍的程度：嗜睡、昏睡、昏迷等,意识水平下降,的意识障碍；,意识模糊、谵妄状态等伴,意识内容改变,的意识障碍，以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍。,八、面容与表情,面容是指面部的面貌与气色；表情是指表现在面部或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。,1急性（热）病容,常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。,2慢性病容,多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。,3贫血面容,见于各种原因所致的贫血。,4肝病面容,见于慢性肝病。,5肾病面容,见于慢性肾脏疾病。,6甲状腺功能亢进面容,见于甲亢症。,7粘液性水肿面容,见于甲状腺功能减退症。,1、急性面容,面色潮红、兴奋不安,鼻翼扇动、表情痛苦,见于：急性感染性疾病,大叶性肺炎,疟疾,2、慢性面容,面容憔悴、面色晦暗,双目无神、表情淡漠,见于：慢性消耗性疾病,肺结核,肝硬化,恶性肿瘤,3,、贫血面容,面色苍白、唇舌色淡,表情疲惫,见于：各种原因导致的,贫血,4,、二尖瓣面容,面色晦暗、双颊紫红,口唇轻度发绀,见于：风心二狭,5、面具面容,面部呆板、面无表情,双目凝视,见于：震颤麻痹,脑炎,6、粘液性水肿面容,面色苍白睑厚面宽,颜面浮肿、目光呆滞、,反应迟钝、眉毛稀疏,见于：甲状腺功能减退,7、甲亢面容,眼裂增大、眼球突出、目光闪烁、烦躁易怒,见于：甲状腺功能亢进症,8,、满月面容,面如满月、皮肤发红、常伴痤疮,见于：,Cushing,综合征,长期使用糖皮质激素,9,、肢端肥大症面容,马脸、眉弓高,耳大鼻粗,下颌增大，向前突出,见于：肢端肥大症,九、体位,体位是指休息状态时身体所处的位置。,1自动体位,2被动体位,3,强迫体位,常见者有以下几种：,（1）,强迫仰卧位,见于急性腹膜炎等。,（2）,强迫俯卧位,常见于脊柱疾病。,（3）,强迫侧卧位,见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。,（4）,强迫坐位,见于心肺功能不全的患者。,（5）,强迫蹲位,见于发绀型先天性心脏病。,（6）,强迫停立位,见于心绞痛。,（7）,辗转体位,见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。,（8）,角弓反张位,见于破伤风及小儿脑膜炎。,十、步态,1,痉挛性偏瘫步态,急性脑血管疾病后遗症。,2,剪刀步态,双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。,3,醉酒步态,见于酒精中毒或巴比妥中毒。,4,慌张步态,见于震颤麻痹。,5,跨阈步态,见于腓总神经麻痹。,6,蹒跚步态,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。,7,间歇性跛行,见于闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬化等。,8,共济失调步态,见于小脑或脊髓后索病变。,第三节 淋巴结检查,全身分布，位于淋巴回流的通路上。,1、正常：直径2-5mm，圆形或椭圆形，柔软、表面光滑、无粘连、不易触及、无压痛。,2、表浅淋巴结呈组群分布,3、顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。,4、局限性淋巴结肿大,1）淋巴结炎：,急性 迅速肿大，柔软，压痛明显。,慢性 质硬，光滑，移动度好，消失。,2）淋巴结结核,常见于颈部、多发性,大小不一、相互粘连、,呈串珠状，质韧或硬，,可有波动感或瘘形成。,3）肿瘤转移性,质地坚硬,粘连明显,有原发灶,右锁骨上窝,：胸部和纵隔,左锁骨上窝,：胃癌、食管癌,腋下,：乳腺癌,颈部,：鼻咽癌,5、全身淋巴结肿大,遍及全身，良性和恶性,传染性单核细胞增多症,淋巴瘤,淋巴细胞性白血病,SLE,谢谢,