泌尿生殖系统肿瘤课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿,、男生殖系统肿瘤,瑞康医院泌尿外科,梁霄,泌尿、男生殖系肿瘤,肾肿瘤：,肾细胞癌、,肾母细胞瘤,肾盂肿瘤,输尿管肿瘤,膀胱肿瘤,阴茎癌,睾丸肿瘤,前列腺癌,男生殖系肿瘤,泌尿系统肿瘤,肾肿瘤,概 述,肾肿瘤,包括肾本身、肾包膜和肾周围脂肪囊的肿瘤。,大多数为,恶性,。,占成年人恶性肿瘤的,1%,左右，但在小儿恶性肿瘤中达,20%,。在泌尿、男生殖系统肿瘤中仅次于膀胱肿瘤而居,第二位,。,分类,肾肿瘤的分类比较,复杂,。,Deming,分类法(1970),分11,类69种,Glenn,分类法(1980),，,分6类17种,临床上比较,常见,的有三种：,肾肿瘤,肾癌肾细胞癌,病理,起源：肾小管上皮细胞,大体病理,细胞类型,透明细胞癌,颗粒细胞癌,肾癌：肾中部巨大肿块，内有纤维组织分隔,肾癌：肾下极肿块，已侵犯肾盂，突破肾包膜。,肾上极巨大肿瘤,肾癌并出血,肾癌侵入肾静脉,转移性肾肿瘤,透明,细胞癌,颗粒,细胞癌,梭形,细胞癌,肾,肾癌，转移途径,直接浸润,确诊时约710%有邻近器官转移,穿破肿|,内侵肾盂,血尿,瘤包膜|,外破肾包膜、,肾周筋膜,邻近器官,血液转移,是远处转移的主要途径。,肾,V、,腔,V,形成癌栓，占同期肾癌的310%,常见的转移部位依次为,肺、骨、肝、脑,淋巴转移,确诊时2425%有局部淋巴结转移,最先转移到肾蒂淋巴结,。,肾 癌,临床表现,好发年龄：50-60岁，男：女=2：1,三联征,血尿，发生率32-40%,肿块，发生率 9-39%,疼痛，发生率 35-48%,血尿、肿块、疼痛三联征俱全者仅7-11%,肾癌,肾癌肾外表现就诊的专科及其原因,中医病因病机,长期情志不舒、饮食不洁、外伤造成气滞。血瘀、痰凝、日久脾肾两亏，脾虚不能摄血，肾虚则气化不利，水湿不行，瘀积成毒，久而聚集成块而发为本病。,肾癌的诊断,症状和体征,影象学检查,B-US,：,敏感性高，无创伤，是首选的方法,KUB：,肾外形增大不规则，有时可见钙化,IVU,：,肾盂、肾盏变形或充盈缺损,RPIVU,不显影时做逆行造影,CT,：,了解肿瘤大小、位置、范围、性质、转移,MRI：,了解肿瘤是否累及腔静脉,平片示肾外形增大，不规则,左肾中、下段肿瘤,左肾上盏肿瘤,左肾癌：逆行造影所见,肾动脉造影：血管变形、紊乱,胸部平片：肺部转移病灶,B,超：显示肾外形不规则，高回声肿块为实质性肿瘤。,纵切,横切,CT：,了解肿瘤大小、位置、范围、性质、转移,示右肾外侧肿块，与肝脏分界清楚。,示右肾巨大肿块，与肝脏分界不清。,肾癌，治疗,手术治疗,根治性肾切除,包括肾周筋膜、脂肪和肾门淋巴结,术前肾动脉栓塞可减少术中出血,保留肾脏的肿瘤切除术,适用于双侧肾癌或孤独肾癌，肿瘤小于6,cm,免疫治疗：根治术后的辅助治疗、晚期肾癌,非特异性免疫治疗：卡介苗,特异性免疫治疗：,IRNA，IFN，IL-2，LAK,细胞,肾母细胞瘤,病理特点,起源：胚胎性肾组织，是上皮和间质的混合瘤,生长速度极快。,切面均匀灰黄色，可有囊性变、出血，分界不清,早期侵入肾周围组织。,很少侵入肾盂、肾盏。,双侧同时发病者大约占5%。,肾母细胞瘤，切面所见,肾母细胞瘤,临床表现,发病年龄：多数在5岁以下。,早期无症状。,瘦弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。,血尿不明显。仅1/3有镜下血尿。,发热、高血压常见。,肾母细胞瘤,诊断,婴幼儿腹部进行性增大的肿块，首先考虑本病,诊断方法,KUB：,可见肿物将内脏推挤移位，偶见钙化IVU：,2/3患者肾盂、肾盏移位变形，1/3不显影,B-US：,可检出肿物来自肾脏，鉴别囊性和实性 了解肾静脉和下腔静脉有无肿瘤侵入。,CT,和,MRI：,诊断价值同肾癌,肾母细胞瘤,治疗,手术治疗：,经腹肾切除，若肿瘤破溃复发机会增加一倍,化疗，对提高本病的存活率有重要价值,肿瘤过大不能切除时可先化疗，缩小再手术,术后规律化疗,放疗，,一般在手术后进行，局限在肾的2岁以下婴儿可不进行放疗。,肾盂肿瘤,病理,病理分型,移行细胞乳头状癌，90%,鳞状上皮细胞癌 9%,腺癌 1%,淋巴转移早,肾盂肿瘤,临床表现,发病年龄：,40-70,岁,间隙性、无痛性肉眼血尿，约占,70-95%,腰部钝痛肿瘤致,UPJ,梗阻引起，约占,30%,肾绞痛，血块或肿瘤组织堵塞输尿管，,18%,腰腹部肿块，肿瘤梗阻引起的肾积水,，5-22%,膀胱刺激症状,，5-10%,肾盂肿瘤,诊断,尿脱落细胞学检查，阳性率可达43%,出血期膀胱镜检可见输尿管口喷血尿。,IVU,可见肾盂内充盈缺损变形，阳性率58-80.8%。24%不显影。,RP：86%,可发现肿瘤,输尿管肾镜：可直视肿瘤并作活检。,CT：,分辩率高，诊断正确率90%以上,肾盂肿瘤,治疗,根治性手术切除患肾和全长输尿管,单纯肾切除术后输尿管残端复发率20%以上,除经活检为分化良好且无浸润的肾盂癌外，一般均应行根治术。,姑息性手术,有远处转移者，可做姑息性单纯肾切除。,有肝、骨、肺等转移者，可试作全身化疗。,放射治疗无效,膀胱肿瘤,Bladder Cancer,膀,胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤，在泌尿系统中属,最,常见的肿瘤。,膀胱肿瘤,中美两国膀胱癌发病率的比较,膀胱肿瘤：病因,职业和化学致癌物，染料、橡胶、皮革等,吸烟，吸烟者发病率比不吸烟者高4倍,药物：止痛药，环磷酰胺,粘膜慢性刺激,体内色氨酸代谢异常,膀胱肿瘤:病理,组织类型,膀胱肿瘤：病理,分化程度,级：分化良好，属低度恶性。,级：分化居,级之间，属中度恶性。,级：分化不良，属高度度恶性。,I,级：分化良好，细胞排列紧密，分层较少（7层）。,II,级：中度恶性，细胞排列更为紧密，分层较多（12层）。,III,级：高度恶性，大量的异型核，失去正常上皮细胞的特征。,Ii,级,I,级,III,级,膀胱癌生长方式和生长部位,膀胱肿瘤浸润深度,：,是肿瘤临床和病理分期的依据,如何理解肿瘤的分级与分期？,肿瘤分级（,Grade）,是指肿瘤的分化程度，是肿瘤恶性程度的等级。,只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。,肿瘤分期（,Stage）,是指肿瘤浸润的深度和广度，是肿瘤发展的进度指标。,分期方法：临床分期 病理分期 （,Clinic Stage）（Pathology Stage）,肿瘤分级、分期的临床意义,判断预后,便于比较研究：诊断、疗效分析,指导治疗,膀胱肿瘤分级、分期的临床意义,表浅性与浸润性,高级别与低级别,膀胱肿瘤：病理,转移途径,直接扩散：,穿透膀胱壁，浸润到膀胱外。,淋巴转移：,常见，与肿瘤的期、级密切相关,闭孔淋巴结转移 占74%,髂外淋巴结转移占65%,血行转移：,多在晚期，主要转移到肝、肺、骨和皮肤,中医病因病机,寒温不适、饮食不洁、情志不畅、劳倦等致正气虚损，邪气乘虚而入，导致三焦气化功能失调，气滞血瘀，痰凝而成本病。病久耗伤气血，致气血两虚之证。,膀胱肿瘤：临床表现,好发年龄：50-70岁，男/女=4/1,间隙性、无痛性血尿,最常见，约85%的膀胱肿瘤有此症状，,但由于不痛且容易自行停止而易被病人所忽视。,程度与肿瘤大小、范围、数目及性质无关,非上皮性肿瘤血尿较轻,膀胱肿瘤：临床表现,以膀胱刺激症状、尿潴留、下腹部肿块就诊者大约占10%，多属晚期。,晚期症状，贫血、腰骶部疼痛、下肢浮肿,询问病史时就应该注意分析产生这些症状可能的病理生理基础，根据自己的知识和经验形成初步印象，然后对有关的病和项目进行重点检查。,膀胱肿瘤：诊断,膀,胱肿瘤的定性诊断一般并不困难。,由,于血尿是泌尿系统各种疾病所共有的症状，因此必须详细询问病史，全面检查。,定,性诊断确立后，进一步估计肿瘤的分化程度、浸润深度和范围，尽可能做出确切的肿瘤分期；,了,解上尿路情况，选择最佳的治疗方案，并对预后作出比较准确的评估。,膀胱肿瘤：诊断,诊断,尿脱落细胞学检查,优点：简便易行，无创性,缺点：准确性依赖于肿瘤的分化程度和检查者的经验。干扰因素多。,采用正确的标本采集方法可提高准确性：,留取早晨第2次新鲜尿,采用膀胱刷洗液检查,应用：早期癌筛选和术后随访,膀胱癌影象学检查目的,IVU,和,B-US,肿瘤的浸润深度？,肿瘤对肾功能的影响？,泌尿系统其它部位 有无肿瘤？,B-US,CT,MRI,膀胱肿瘤：诊断,影象学检查,X,线检查,IVU,可了解肾盂输尿管有无肿瘤及肾功能。,膀胱造影可见充盈缺损，壁僵硬不整齐。,CT,和,MRI,可估计肿瘤部位、大小、深度及局部转移病灶,B-US：,可发现0.5,cm,以上肿瘤,经尿道超声可用于分期,T2,T2,T2：,右输尿管开口前面肿块，右输尿管仍清晰可见,T3a：,膀胱右侧壁肿块，肌层已明显受侵犯。,T3b：,膀胱右侧壁肿块，膀胱外侧壁形成虫咬样缺口。,T4：,肿瘤不仅侵犯左输尿管，而且有耻骨和髂骨骨质破坏。,T3,期肿瘤：,显示肿瘤侵犯膀胱右侧壁，右髂窝淋巴结肿大。,T2,期肿瘤：,显示肿瘤位于左输尿管开口周围，对输尿管开口造成梗阻,膀胱肿瘤，,B-US,所见,T1,期肿瘤,T2,期肿瘤,膀胱肿瘤：诊断,膀胱镜检查,是诊断膀胱肿瘤最直接、最直观的检查。,注意肿瘤的部位、大小、数目、形态蒂部和基底浸润程度以及肿瘤与输尿管口的关系。,肿瘤活组织检查进行病理分级分期。,随机活检,膀胱癌分期和膀胱镜下所见,T1,T3T4,T2,膀胱肿瘤：诊断,诊断，其它方法,流式细胞术（,FCM）,原理：,正常,细胞,DNA,相同恒定，是二倍体,癌,细胞,DNA,含量增加，为,DNA,的异倍体类型。,作用：可快速定量分析尿内癌细胞的,DNA,含量和倍 体类型，估计肿瘤的期、级和预后。,膀胱肿瘤：治疗,以手术治疗为主,手术治疗原则,Ta,T1,和局限的,T2,期肿瘤,较大,多发,反复复发及,T2,T3,期肿瘤,经尿道手术,膀胱切开肿瘤切除,膀胱部分切除,保留膀胱手术,不保留膀胱,膀胱全切除术,膀胱肿瘤：治疗,治疗：复查是治疗的一部分,膀胱肿瘤切除后容易复发。但复发者仍有可能治愈。,2年内半数肿瘤复发。,复发常不正在原来部位。,10-15%复发肿瘤恶性程度增加。,任何保留膀胱的手术后患者都应严密随诊。,膀胱肿瘤：治疗,表浅膀胱肿瘤的治疗,原位癌，（,BCG,治疗效果最好，,CR,可达72%）,分化不良、癌旁原位癌或已有浸润者，尽早行膀胱全切。,分化良好的原位癌：药物灌注后严密随访。,T1,期，占80%左右,手术：经尿道手术或切开膀胱行肿瘤电烙或切除,术后选用下列药物之一种行膀胱灌注治疗,膀胱肿瘤：治疗,常用的膀胱灌注疗法,卡介苗,BCG，,首选药物。60-120,mg,冰冻,BCG,溶于4,C 60ml,生理盐水，1次/每周*6周。,丝裂霉素MMC，不易吸收，无骨髓抑制。,40,mg,/4,0,ml,生理盐水，1次/每周*8周，1次/每月*12月。,塞替派,Thiotepa，易吸收引起骨髓抑制。30mg/30ml或60mg/60ml生理盐水，1次/每周*6-8周，1次/每月*12月。,膀胱肿瘤：治疗,浸润性膀胱肿瘤的治疗,T2、T3,期,手术治疗,膀胱部分切除：距肿瘤2,cm,以内的全层膀胱壁。,膀胱全切：全膀胱、前列腺和精囊，尿流改道,放疗，用于手术前或术后的辅助治疗。,化疗，多用于晚期病例、转移病灶。,常用顺铂、阿霉素,静脉化疗，,动脉内灌注化疗,T4,期：姑息性放疗或化疗,阴茎癌,病因：包皮垢长期刺激。,病理,病理类型以,鳞癌,最为常见。,生长方式,乳头型,：常见，向外生长,结节型,：向深部浸润，但很少浸润尿道,转移途径,淋巴转移，常见,阴茎癌,临床表现,好发年龄：40-60岁,有包茎或包皮过长,阴茎头部（包皮）肿物或经久不愈的溃疡,伴有癌组织坏死时有恶臭分泌物,腹股沟淋巴结肿大,中医病因病机,肝主筋，阴茎为宗筋所聚之处；肾主二便，阴茎为肾之外窍，因此阴茎和肝、肾关系密切。阴茎癌的发生多因肝肾阴虚，忧虑过度，相火内灼，水不涵木肝经血少，脉络空虚，虚火痰浊侵袭，导致经络阻塞，积聚阴茎而成。,阴茎癌,诊断,根据以上病史和体征，诊断并不困难。,必要时可做活检，与阴茎头炎、慢性溃疡鉴别,腹股沟淋巴结肿大的鉴别,炎症：质中有弹性，压痛、活动，抗炎后缩小,转移：质硬固定无压痛，手术、抗炎后不缩小,“前哨结”：是阴茎癌最早转移的部位。,即位于大隐静脉进入股静脉处内上方的股淋巴结,阴茎癌,治疗,手术治疗,肿瘤切除术,阴茎部分切除，距肿瘤2,cm,以上,阴茎全切,腹股沟淋巴结清除术,放疗，,主要用于不能耐受手术或晚期患者,化疗，,用于术前或术后的辅助治疗,睾丸肿瘤,在,总的,肿瘤发病率中所占的比例较低。,在,阴囊,部肿瘤中最为常见。,是,年轻人,最常见的实质性肿瘤。,几乎都属于,恶性,。,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤,治疗,手术，,根治性睾丸切除。,腹膜后淋巴结清除。,放疗，精原细胞瘤对放疗敏感。,化疗，以顺铂为主的联合化疗,前列腺癌,病因：,可能与遗传、食物、环境、内分泌等有关。,病理,绝大多数98%）为腺癌，起源于外周带。,转移途径：局部扩散、淋巴、血运（骨）。,前列腺癌,分期,期：,BPH,术中偶然发现的小病灶，分化好。,期：局限在前列腺包膜以内的前列腺癌。,期：癌穿破包膜，浸润到邻近组织和器官。,期：有转移，局部淋巴结或远处转移灶。,前列腺癌,临床表现,无明显症状，多系体检偶然发现。,下尿路梗阻症状。,转移症状：骨痛、病理骨折、神经受压症状。,前列腺癌,诊断,直肠指诊（,DRE）：,前列腺结节，坚硬。,经直肠,B,超（,TRUS）：,低回声结节,前列腺特异性抗原（,PSA）,常有,PSA,升高，与前列腺体积有关。,CT,和,MRI：,可了解肿瘤范围，但图象质量不如,TRUS。,核素骨扫描：可早期发现骨转移病灶,活检：明确诊断,前列腺癌,治疗,期：分化好者可不作处理，严密随访。,期：根治性前列腺切除。,、期：,以内分泌治疗为主。,睾丸切除。,化疗；磷酸雌二醇氮芥。,放疗：局部控制效果好。,70岁以上一般不行根治性前列腺切除。,