卒中预防中的分层策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,卒中预防中的分层策略,The Stratification Strategies of Stroke Prevention,王拥军,首都医科大学附属北京天坛医院,北京市脑血管病抢救治疗中心,0,5,10,脑血管病：全球第二位死因,（,1990,）,总死亡或寿命损失年,(YLLs),的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,小,血管疾病,颅内出血,卒中常见病因,心源性栓子,大动脉疾病,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,危险分层概念：,Framingham,研究的贡献,Framingham,研究：始于,1949,年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究,最初入选,5209,人，此后人数逐渐增加,每,2,年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,危险因素,值,年,累积风险,性别（,M/F),M,1,2.3%,年龄,(,岁）,64,2,4.9%,收缩压,(mmHg),186,3,7.6%,正在降压治疗,(Y=1 N=0),0,4,11.2%,糖尿病,(Y=1 N=0),0,5,15.1%,吸烟,(Y=1 N=0),1,6,16.6%,心血管疾病,(Y=1 N=0),0,7,23.5%,房颤,(Y=1 N=0),0,8,28.9%,左室肥厚,(Y=1 N=0),1,9,33.1%,10,年累积风险,10,36.3%,累计卒中风险,随访时间（年）,D,Agostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43,个体卒中风险（,10,年后）,Framingham,卒中风险评估,(FSP),0,身高,71.0,体重,190.0,26.5,体重指数,26.5,（超重）,注：,1,磅,=0.45392,公斤；,1,英尺,=2.54,厘米,ASA,缺血性卒中一级预防指南（,2006,）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估,(Class I,Level of Evidence A),应该考虑使用诸如,FSP,之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处,(Class IIa,Level of Evidence B),Circulation.2006;113:e873-e923,危险因素,高危,中危,低危,血压,140/90,或,我不清楚,120-139/80-89,240,或,我不清楚,200-239,200,糖尿病,是,临界,否,吸烟,我仍在吸烟,我尝试戒烟,我不吸烟,房颤,我经常心律不齐,我不清楚,我的心律正常,饮食,我超重,我轻微超重,我的体重正常,运动,我从不运动,我偶尔运动,我经常运动,我的家族成员有卒中史,是,不清楚,否,评分（每格,1,）,近期心衰史,C,HF,高血压病史,H,P,75,岁,A,GE,糖尿病,D,M,脑卒中,/TIA,S,troke,房颤患者卒中危险分层,CHADS 2,计分,(NVAF),Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,1,1,1,1,2,危险因素 记分,CHADS 2,计分,年卒中率,(%),CHADS2 1,华法令,AFI:,卒中史、高龄、高血压和 糖尿病,SPAF:,卒中史、高血压、近期心衰、,75,岁以上女性,+,房颤患者抗凝治疗指南,-ACCP7,年龄 危险因素 建议,75,岁 所有病人 华法令,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令,Chest 2004126;429-456,一言以蔽之：,65,岁以下无危险因素者不用，其余均用,房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC 2001,版,2006,更新,华法令抗凝强度,INR 2-3,（房扑同房颤）,华法令,卒中史、,TIA,、全身栓塞,2,个以下因素（,75,岁、高血压、心衰、,LVEF,35%,、糖尿病）,阿司匹林,325mg,或华法令,以下任意一个因素（,65,岁、女性、高血压、心衰、,LVEF,35%,、糖尿病、,CAG,）,阵发性、持续性或永久性,AF,判断卒中,/,血栓风险,高危,缺血性卒中,/TIA,或血栓性事件史,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危,年龄,65,岁，无高危因素,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危,年龄,65,岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林,75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，,INR 2.5(2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,1,2,ATP II,ATP III,更新,ATP I,ATP III,1970s,NCEP,指南的发展史,Framingham,MRFIT,LRC-CPPT,Coronary Drug Project,Helsinki Heart Study,CLAS(angio),血管造影试验,(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS),荟萃分析,(Holme,Rossouw),4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,others,1993,2001,HPS,ALLHAT-LLT,ASCOT-LLA,PROSPER,PROVE IT,1988,NCEP ATPII,JAMA.1993;269:3015-3023,NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,NCEP ATPIII,Circulation.2004;110:227-239,2004,ATPIII,：风险评估是风险处理的第一步,NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,危险因素：,吸烟,高血压（,BP140/90mmHg,或正在使用抗高血压药物）,低,HDL-C,（,40mg/dL),早发冠心病家族史（男性首发,55,岁，女性,20%,2,个以上危险因素,10%-20%,0-1,个危险因素,10%,不同风险分层，给与不同强度干预,危险性分层,LDL-C,目标,(mg/dL),冠心病和冠心病等危症,100,多重,(2+),危险因素,130,0-1,个危险因素,160,NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,NCEP ATP III,后的,5,个研究,HPS,（辛伐他汀）,H,eart,P,rotection,S,tudy,PROSPER,（普伐他汀）,Pr,ospective,S,tudy of,P,ravastatin in the,E,lderly at,R,isk,ALLHAT-LLT,（普伐他汀）,A,ntihypertensive and,L,ipid-,L,owering treatment to Prevent,H,eart,A,ttack,T,rial-,L,ipid-,L,owering,T,rial,ASCOT-LLA,（阿托伐他汀）,A,ngio-,S,candinavian,C,ardiac,O,utcomes,T,rial-,L,ipid-,L,owing,A,rm,PROVE IT(TIMI-22),（普伐他汀、阿托伐他汀）,Pr,avastatin,o,r Ator,v,astatin,E,valuation and,I,nfection,T,herapy-,T,hrombolysis,i,n,M,yocardial,I,nfarction 22,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002,;360:7-22.,|ALLHAT-LLT.JAMA 2002;288:29983007,.,|ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58,.,|PROSPER Study Group.Lancet 2002;360:1623-30.|PROVE-IT Study Group.N Engl J Med 2004;350,ATPIII.5,进一步强调分层,极高危,(Very high risk),存在确立的心血管病，加以,(1),多种重要危险因子，尤其糖尿病,(2),严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟,(3),代谢综合征的多种危险因子,(,尤其是,TG,200mg/dL+,非,HDL-C,130mg/dL,且,HDL-C40mg/dL),(4),急性冠脉综合征,极高危有利于作出将,LDL-C,水平降至,20%,中度高危,(Moderately high risk),2+,危险因子,(10,年危险,10-20%),中度危险,(Moderate risk),2+,危险因子,(10,年危险,10%),低度危险,(Low risk),0-1,危险因子,LDL-C,的目标值,考虑药物治疗的,LDL-C,水平,低危病人：,0-1,个危险因素,160mg/dL,190mg/dL,（,160-189mg/dL,：考虑用药）,中危病人,:2,个及以上危险因素,（,10,年危险性,10%,）,130mg/dL,160mg/dL,中危病人：,2,个及以上危险因素,（,10,年危险性,10-20%,）,130mg/dL,可选择目标,20%,）,100mg/dL,可选择目标,70mg/dL,100mg/dL,（,100mg/dL,：考虑用药）,极高危病人,*,可选择目标,100mg/dL,*,极高危病人心血管疾病,+1),多重危险因素（特别是糖尿病）、,2),严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、,3),代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯,200mg/dL+,非,-HDL-C,130mg/dL,，伴有,HDL-C 40mg/dL),、,4),急性冠脉综合征病人,ATPIII.5,：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治指南的危险分层,危险等级,TLC,开始,(mg),药物治疗开始,(mg),治疗目标值,(mg),低危,:,（,10,年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C80,*,极高危病人缺血性心血管疾病,(CHD)+,1),急性冠脉综合征,2),糖尿病,全人群动脉粥样硬化筛查,50,000,000,美国人,男性年龄,45-75,岁,存在风险且无临床症状,女性年龄,55-75,岁,低危,中危,中等高危,高危,极,高,危,每年有,500,000,例首发心脏事件,接受筛查的易损人群,有危险因素的健康人群,动脉粥样硬化评分,Step 1,确定疾病,阴性,阳性,无危险因素,有危险因素,45,岁、女性,55,岁,低危,所有,75,岁者均接受治疗,冠脉钙化评分,or CIMT&,颈动脉斑块,阴性结果,CCS=0,CIMT50,th,百分位,阳性结果,CCS,1,CIMT,50,th,百分位,or,有颈动脉斑块,无危险因素,有危险因素,CCS100&75,th,%,CIMT1mm&75th%,CIMT,1mm&75,th,%&100&90,th,%or CCS,400,50%,狭窄斑块,ABI 4mg,可选,160mg/dL,130mg/dL,130mg/dL,100,可选,100mg/dL,70,可选,0,检测到,CIMT,增厚,2,个,RF,+1 RF,无需治疗,EHAC,教育,5,年内再评价,生活方式改变,减少,RF,EHAC,教育,5,年内重新评价,CCS75,th,%&100,th,%,CIMT75,th,%&75th%&100th%,CIMT75th%&1mm or,有斑块,CRP4mg,积极生活方式改变,LDL-C130mg/dL,强化,EHAC,教育,5,年内重新评价,积极生活方式改变,LDL-C400,且,CCS100,th,%&90,th,%,CIMT1.1mm or,有斑块,缺血评分,（,-),（,+),极高危,冠脉造影,LDL-C70mg/dL,强化,EHAC,教育,依照相应指南,LDL-C1.5mm,CRP,：,C,反应蛋白,EHAC,：,early heart attack care,早期心梗护理,*,胆固醇,200mg/dl,血压,120/80mmHg,无糖尿病无吸烟无家族史无代谢综合征,所有无症状、无,CVD,病史的人群：男性,45,岁、女性,55,岁,动脉粥样硬化检查,低危,中危,中等高危,高危,极高危,第一个,S.H.A.P.E指南,Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE)Program,ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南（,2006,）,伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中,/TIA,，胆固醇升高时应该按照,ATP III,指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗,(Class I,Level of Evidence A),推荐使用他汀类药物,有,CHD,和症状性动脉粥样硬化病变者，,LDL-C 100 mg/dL,有多种危险因素的极高危患者,LDL-C2.1mmol/L80mg/dl,）,极高危,(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的,LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,发生严重血管事件的风险,危险因素,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,有症状患者,（“二级”预防）,无症状患者,（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,高危（4%,每年）,中危（,2-4%,每年）,低危（,2%,每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,哪种抗血小板治疗？,2%,4%,阿司匹林,卒中、,MI,、,PAD,（,ATT,2002,）,无症状高危（,ATT,2002,）,有症状患者,（“二级”预防）,无症状患者,（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,2%,4%,氯吡格雷,卒中、,MI,、,PAD,（,CAPRIE,）,阿司匹林,卒中、,MI,、,PAD,（,ATT,）,无症状高危（,ATT,）,哪种抗血小板治疗？,有症状患者,（“二级”预防）,无症状患者,（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,2%,4%,氯吡格雷,+,阿司匹林,ACS,、支架（,CURE,CLARITY,COMMIT,）,氯吡格雷,卒中、,MI,、,PAD,（,CAPRIE,MATCH,）,阿司匹林,卒中、,MI,、,PAD,、,AF,（,ATT,）,无症状高危（,ATT,）,有症状患者,（“二级”预防）,无症状患者,（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的,危险,（每年,%,）,哪种抗血小板治疗？,其它缺血性卒中或,TIA,脑卒中,/TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或,TIA,，伴有,1.,动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.,有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形,动脉,-,动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压,CCB,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,CCB,卒中二级预防中降压药物分层选择,TIA,合并高血压的治疗决策,TIA,患者发现有高血压,心源性,TIA,动脉源性,TIA,降压治疗,低灌注,TIA,栓塞性,TIA,停用降压药,扩容剂,/,升压药,积极控制血压,“,盾牌,”,中国,卒中二级预防干预项目,S,T,O,P,St,roke 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