儿童癫痫的诊断及治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选版课件ppt,*,儿 童 癫 痫,诊断与治疗,苏州大学附属小朋友医院神经科,1,精选版课件ppt,癫痫,epilepsy,1、是由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合,征,2、是大脑神经细胞群反复超同步放电所起引,的发作性、复发性、短暂性脑功能紊乱,3、临床伴有各型发作，EEG呈痫性波和试验,室检查异常,2,精选版课件ppt,癫痫发作的放电,某种刺激使脑内许多神经细胞群同步,兴奋、同步放电，这就形成一种巨大的电,风暴。人体对这突如其来的电风暴的应激,反应就是一次EP发作,3,精选版课件ppt,癫痫的患病率,prevalence rate,是指但凡毕生中患过癫痫的人数占群 体人数的比例。,欧洲：310 0/00 美国：5 0/00,日本：35 0/00 中国：4.4 0/00,一般：49 0/00 小朋友：57 0/00,4,精选版课件ppt,癫痫的患病率,prevalence rate,全世界：中国：,1978年：3000万人 5001000万人,1988年：4000万人,1998年：5000万人,5,精选版课件ppt,小儿癫痫的特点,小朋友的大脑正处在不停成熟的发育阶段；,有些特定的发作类型只有在小朋友EP中存在；,EEG随脑的发育而具有特性性地不停变化；,小朋友的代谢较快，用药剂量(按公斤体重计 算)较成人大；,小儿脑的可塑性较强，惊厥自身对不成熟脑的损伤较对成熟脑为轻。,6,精选版课件ppt,一、小儿癫痫的诊断环节,详细确凿的病史资料是诊断的基础；,全面完整的体格检查，有利寻找病因（包括全身体检和神经系统检查）；,脑电图检查，具有诊断价值！,选择性的病因检查；,排除其他疾病，尤其重要！,7,精选版课件ppt,先兆,先兆是指发作的最先感受，是发作最开始的部分，反应部分性发作的一种皮层功能区的活化放电，因此最早出现的先兆往往代表异常放电的脑区。,颞叶癫痫：听觉、情绪、上腹不适时,顶叶癫痫：躯体感觉,枕叶癫痫：视觉,额叶癫痫：多无先兆,常见先兆：躯体感觉、视觉、听觉、嗅觉、情绪、精神性（错觉、幻觉）、眩晕、上腹不适等,8,精选版课件ppt,年龄,病,（一）、大田原综合征,(Ohtahara syndrome)又称初期婴儿型,癫痫性脑病,1、发病年龄：新生儿、小婴儿(3月)；,2、发作类型：强直、强直-阵挛发作；,3、脑 电 图：爆发性克制；,4、智 能：严重的精神运动发育落后。,5、预 后：极差，死亡率高，幸存者,常转变为婴儿痉挛。,9,精选版课件ppt,（二）、婴儿痉挛 (infantile spasms)1、发病年龄：4月4岁 2、发作类型：点头、拥抱、鞠躬、失神、强直-阵挛；3、脑 电 图：高度（峰）节律失调；4、智 能：90%出现智力低下；5、预 后：半数以上转型，死亡率 11.23%，少数特发性预 后很好。,10,精选版课件ppt,（三）、Lennox,-,Gastaut 综合征,1、发病年龄：18岁，多数在8月8岁；,2、发作类型：不经典失神、强直、肌阵挛、失张,力，有时合并强直-阵挛，或精神运,动型发作；,3、脑 电 图：背景波异常，常出现 1.52.5Hz,棘慢波；,4、智 能：常伴进行性脑病和智力落后；,5、预 后：不良。,11,精选版课件ppt,（四）、Dravet综合症,婴儿严重肌阵挛性癫痫（SME）,2530%有癫痫家族史,1岁内发病，由发热诱发，14岁后转为无热惊厥,发作类型：开始阵挛为主，随即为肌阵挛，一般程度轻很少跌倒，无意识障碍，可伴不经典失神、部分性发作，无强直或失张力发作，常发生癫痫持续状态。,进行性精神运动发育倒退，尤其是语言缓慢，60%有共济失调。20%有锥体束征。神经影像学无异常。,EEG：刚起病时，发作间期正常。1岁后为全导棘慢波或多棘慢波爆发。20%有光敏反应。,药物难控制，预后较差。,12,精选版课件ppt,（五）、获得性癫痫失语,Landau-Kleffner综合症，LFS,年龄：18个月13岁，高峰为47岁，男女为21；,失语：首发者50%，体现为语言的听觉失认；听力检测正常。,癫痫发作：首发者50%；,心理、行为及社会适应性异常；,EEG：发作间期清醒EEG多无异常，睡眠期异常放电明显增多，为局灶性或多灶性棘慢波发放；,治疗：AEDs、激素、语言训练、手术,预后：癫痫发作预后很好，语言障碍5岁前起病者预后差，6岁后起病预后好。,13,精选版课件ppt,（六）、,良性局灶性癫痫综合症,指发生于小儿特定的发育时期，体现为限局性癫痫发作和局灶性脑电图异常，无明确解剖学异常，易于自然缓和的一组特发性癫痫综合症。,发病年龄：18月13岁,发作类型：多样，无全身强直或失张力发作；,发作终止于小朋友期或青春期；,远期预后良好，无明显行为或认知障碍；,临床和影像学检查异常；,可有原发性癫痫家族史,脑电图背景波、睡眠构造正常，发作间期特性性局灶性放电。,14,精选版课件ppt,（七）、良性局灶性癫痫伴中央颞区棘波,发病年龄:214岁，510岁为高峰；,口咽部症状：流涎、口唇运动、下颌及舌抖动、磨牙、咽喉发声、口腔感觉异常如干燥或刺痛及唇舌僵硬等。,语言不能：发作时欲语不能，但意识清晰，能听懂周围他人的语言，有时可通过手势交流。该症状可以出现于发作初期，也可以在发作过程中出现。左右两侧发作均可出现语言不能，提醒重要与口舌强直或阵挛有关，与语言中枢无关。,面肌阵挛：一般体现为一侧阵挛性抽动，一般以一侧口角最为明显。也也许体现为一侧口角的痉挛性收缩。,肢体症候：发作也许累及肢体，出现一侧手、前臂、上肢所有或一侧上下肢的运动感觉症状，包括阵挛性抽动、强直性收缩或感觉异常等。个别病例出现经典杰克逊发作。部分病人出现双侧肢体抽动或僵硬、刺痛等。,其他：少数病人发作时体现为上腹部疼痛、一过性盲或闪辉等。部分病人可合并经典失神。,15,精选版课件ppt,脑电图特性,发作间期脑电图特性是：1）背景活动、睡眠构造正常；2）中央颞区尖波。尖波/棘周期一般为50100毫秒。这种尖波的形态具有一定特性性，一般体现为高波幅的双相尖波，并随之以慢波。,发作期脑电图：以局灶性发作性放电，为低波幅快活动，伴或不伴发作后背景活动的克制。,16,精选版课件ppt,（九）、小朋友失神性癫痫,发病前智力运动发育正常,有遗传原因，无其他病因,起病年龄28岁，5岁左右为高峰,经典失神发作，一般不伴有其他类型发作,过度换气易诱发EEG背景活动正常，发作期两侧对称同步3HZ节律性棘慢波爆发,多数远期预后好,17,精选版课件ppt,二、正常小儿脑电活动发育规律,随脑功能分化，各脑区逐渐出现特有的优势频率，以枕区最具特性性,枕区优势频率由慢变快，由少变多，波幅从低变高，1岁左右最高，后来逐渐减少至成人水平,觉醒-睡眠周期逐渐分化，出现各期睡眠有关的特性波,多种不成熟的电活动随年龄增长而消失，如早产儿的爆发克制，一过性尖波，HV时的慢波爆发,建立起对声、光、触觉等多种传入性刺激的正常反应,18,精选版课件ppt,新生儿异常脑电图,背景波异常：无电活动、爆发-克制、持续低波幅（低于530uV）、两侧波幅不对称超过50%、中央区正相尖波数量多、弥漫性波，波很少、高幅快波,发作性异常：高幅限局性单一灶性棘波、尖波，低幅背景上多灶性棘波或尖波，阵发性周期性波，超同步化节律活动（开始快于12Hz，随即变慢至8Hz，5Hz，最终0.53Hz）,19,精选版课件ppt,小朋友异常脑电图,背景波缺乏节律性或呈低波幅,基本节律慢化：与正常相比平均慢2Hz以上；4岁枕部有较多低于6Hz 波，6岁以上有中等量的4Hz 波，10岁以上有中等量的48Hz波，7岁以上仍有低于2Hz 波。,基本节律分布异常：波仅见于头前部或泛化，两侧波幅明显不对称超过50%。,出现痫样波、周期现象、限局性异常，睁眼一侧波不克制,HV中出现异常波或慢波两侧不对称,20,精选版课件ppt,判断小儿EEG时的注意事项,基本背景活动是脑波发育的指标之一，但不能作为判断小儿智力水平的原则,小儿过度换气诱发试验的重要目的是诱发癫痫样放电（3HZ）。由于小儿的脑调整功能不完善，HV出现极高波幅的慢波、慢波爆发均为正常现象。,小儿思睡期至浅睡期的EEG最轻易捕捉到发作性异常波但也最难阅读评判。,对EEG记录到的异常放电，应注意分析，这些信息对癫痫的分型及定位有重要参照价值。,21,精选版课件ppt,伪差的识别,真正的棘、尖波具有反复出现，波形刻板雷同的特点，如为偶发出现，仅在某一时间或状态出现，波形多变且不经典，应注意伪差的也许。,回放分析时随时理解当时的环境及状态（如正在走路、进餐、刷牙洗脸、上厕所、看电视、玩游戏、阅读等）。如在发动的汽车上或其他特殊环境中，亦应注明（可引起多种杂乱的干扰波）。,有条件时增长心电和眼动或肌电电极，协助排除其他生物电的干扰。,22,精选版课件ppt,伪差的识别,不在明显的干扰图形段中识别棘、尖波。,在电极或导线接触不好的导联谨慎识别限局性棘慢波。,对婴幼儿应注意识别吸吮、抽泣、家长哄孩子时节律性拍打引起的类似棘慢波的干扰。,参照导联记录如高波幅慢波或棘慢波在各导波形、位相非常一致时，应排除耳电极活化导致的类似“全导爆发”的图形，可用双极导联深入定位。,对来源不明或不能确定性质的波形，一般不做异常结论，必要时可复查。23,精选版课件ppt,临床脑电图类型,1、常规脑电图检查,2、临床脑电监测,24,精选版课件ppt,脑电监测措施,便携式,EEG,监测（,ambulatory EEG,AEEG,）,又称,24,小时,EEG,监测,，,动态,EEG,监测,，,脑电,Holter,录像,EEG,监测（,V,ideo,-EEG,VEEG,）,又称视频,EEG,监测,25,精选版课件ppt,1、诊断性监测,确定发作性质中的作用。,癫痫发作分型中的作用。,与非癫痫发作性疾病鉴别中的作用。,确定癫痫病灶的部位。,26,精选版课件ppt,2、治疗性监测,对EP病人治疗中新出现的阵发性事件性质的鉴别,判断治疗效果、区别药物不良反应与非惊厥性EP持续状态,判断癫痫患者经治疗后临床上不易观测到的发作,停药前的监测,27,精选版课件ppt,3、癫痫术前监测,重要是发作来源，协助癫痫灶的定位。,28,精选版课件ppt,便携式EEG监测的适应症,1、鉴别癫痫与非癫痫性发作,2、协助明确发作类型及来源部位,3、对发作稀少、以主观感觉为重要,的发作尤其合用,4、癫痫的术前监测,29,精选版课件ppt,便携式EEG监测,长处：缺陷：,1、记录时间长 1、易受干扰,2、阳性率高 2、不能观测发作,3、相对舒适 3、家长的记录与,4、可不住院 AEEG很难同步,30,精选版课件ppt,录像EEG监测的适应症,1、多种发作性症状，鉴别癫痫与非,癫痫性发作,2、确定发作类型，判断发作来源部,位,3、尤其合用于发作频繁的病人,31,精选版课件ppt,录像EEG监测,长处：,1、能观测到发作时临床体现，与同步EEG,对照分析,2、更精确判断发作性质和发作类型,3、可排除多种干扰原因,缺陷：不以便，受监测时间和环境限制,32,精选版课件ppt,诱 发 试 验,监测EEG应包括常规EEG的多种诱发试验，如睁一闭眼、过度换气、闪光刺激等,24小时AEEG包括了自然的觉醒 睡眠周期，无需特殊的睡眠诱发试验,日间短程VEEG则必需通过剥夺睡眠等措施监测到至少1个完整的睡眠周期，缺乏睡眠记录的监测虽然时间较长，阳性率也不会很高。,一般不倡导在监测EEG中使用药物诱导睡眠,33,精选版课件ppt,反射性 EP 的诱发试验,忽然拍打或声音刺激,观看迅速切换的黑白或彩色几何图形,观看画面迅速切换的电视卡通片或玩电脑游戏,阅读或诵读,由静止转为忽然运动,其他，如弈棋、听音乐、特殊进食方式、刺激身体某一部位等方式诱发,在鉴别晕厥癫痫时，应同步记录EEG 和EKG，并采用体位变换、排尿、咳嗽及暗示刺激待方式诱发,34,精选版课件ppt,35,精选版课件ppt,36,精选版课件ppt,37,精选版课件ppt,38,精选版课件ppt,39,精选版课件ppt,三、与癫痫鉴别的发作性疾病,1、屏气发作，又称呼吸暂停症。,5岁如下小儿发病率约为4初次发作多见于6个月1岁半之间，35岁后来逐渐减轻，6岁后来很少见到。,发作有明显诱因，如惊吓、疼痛或发火，体现为用力哭闹，啼哭一至多次后哭声停止，呼吸停止在呼气相，持续半分钟至1分钟，严重时可达23分钟，同步出现青紫，逐渐加重，全身强直，有时呈角弓反张，意识丧失，甚至可出现23下肢体抽动，随即意识先恢复，继而呼吸恢复，脸色恢复正常，意识正常，但有些小儿发作后疲劳入睡。,通过多功能描记监测，发作时有心动过缓，脑电图无痫样放电。,40,精选版课件ppt,屏气发作与惊厥的区别,1,屏气发作 惊厥,1、明显诱因,有,无,2、发作时间,清醒时,日、夜均可能发生,3、呼吸暂停,全出现,不一定,4、紫绀与惊厥,先紫绀后才,惊厥后才出现,的关系,出现惊厥,紫绀,5、角弓反张,常见到,偶可见到,6、脑电图,正常,异常,41,精选版课件ppt,2、非癫痫性强直样发作,婴儿期发生，起始年龄211月，平均6个月。,发作均在清醒时，时间短暂，体现形式多样，凝视、瞪眼、咧嘴，伸颈或缩颈，头左右摇动。下肢特殊动作较少见，无角弓反张。有时可被语言或姿势所诱发。发作可被外界刺激所中断，发作后立即复本来状态，无痛苦或嗜唾。,发作间期及发作时脑电图均正常。,这种发作属正常小儿发育过程中可见到的一种行为，随年龄增长逐渐消失，多在1岁左右停止发生。不需治疗。,42,精选版课件ppt,3、情感性交叉擦腿动作,按英文masturbation直译为手淫，但此名称病儿家长很难接受，临床多不采用此诊断。,常见于13岁小儿，婴儿及学龄小朋友均可发生，女孩发生比男孩明显为多。,大多发生在入睡前或醒后未起床时发生，均在清醒状态，两腿交叉紧紧夹在一起，做一屈一伸动作，持续有节奏动12分钟或更长。面红，出汗，两眼发直，但神智一直清晰，两眼能随物转动，能答话，他人干涉时如抱起或强制变化其体位时能终止，但不愿他人干涉其动作，如中断其动作能表达不快乐甚至哭闹。,伴随年龄增大多能自动停止，但智力低下小儿往往持续到较大年龄。,43,精选版课件ppt,4、睡眠肌阵挛,睡眠肌阵挛在各年龄组小儿均可见到，是一种不需治疗的生理现象。,在入睡很快出现肢体或手指不自主、无规律地抽动一下。肢体抖动时，双侧不一样步出现。发作频率多少不等，有家长认为“孩子整夜都不停地在动”。抽动的速度一般较快，动作幅度大小不等，轻者肢体微微抖动，重者全身抖动一下甚至可被惊醒，动作后如家长不唤醒小儿可继续入睡。,录相脑电图监测肢体抖动时，脑电图无异常放电。,44,精选版课件ppt,5、发作性运动诱发性运动障碍,小朋友及青少年期起病。,由于忽然运动所诱发，如上课时老师提问忽然站立时；听到电话铃响忽然站立去接电话时；赛跑起跑时。精神紧张、疲劳、月经期轻易诱发。,发作时体现为一侧或双侧肢体呈肌张力不全或舞蹈症样体现，发作时神智清晰，有时可有语言障碍，持续时间不长，很少超过2分钟，每日可发作多次或数日数月发作一次。,发作期及发作间期大多数脑电图正常，,预后良好，有年龄自限性，抗癫痫药物效果良好。,45,精选版课件ppt,6、谨慎看待植物神经发作,发作较少见，多见于学龄前及学龄期小朋友,以植物神经症状为主，无肢体抽搐,发作时意识障碍程度不等，发作后可有嗜睡,必须有脑电图痫样/性放电的根据,已经排除其他器质性病变,抗癫痫药治疗有效,阳性癫痫家族史，可协助诊断,46,精选版课件ppt,小儿难治性癫痫的有关原因,1、发作类型：如婴儿痉挛、复杂部分性,发作；,2、起病年龄：年龄越小，1岁以内起病者，,尤其有器质性病变的；,3、发作频繁：每次发作持续时间长，脑,电图背景波不正常(有大慢波)的癫痫。,47,精选版课件ppt,难治性癫痫的鉴别,诊断错误,选药不妥,药量局限性,依从性差,48,精选版课件ppt,四、癫痫的治疗原则,1、对的的诊断是治疗的前题；,2、精确的分型是选药的根据；,3、合理的给药是疗效的保证；,4、良好的依从性是成功的关键；,5、治疗的艺术性是成功的增进。,49,精选版课件ppt,癫痫的治疗,为一综合性措施,1、一般处理，防止危险原因，保护身体与,心理健康发育；,2、正规的AEDs应用，是关键；,3、病因治疗；,4、外科手术治疗。,50,精选版课件ppt,AEDs治疗原则,诊断明确者，应尽早治疗：,1、二次及以上的发作；,2、初次发作为持续状态者；,3、某些确诊为EP的初次发作者。,下例状况可临时观测：,1、第一次发作；,2、依从性差者。,51,精选版课件ppt,选择,AEDs,1、根据发作类型,2、根据癫痫综合症,3、根据药物互相作用及药代动力学,4、根据特殊的病因进行治疗,5、根据小朋友的代谢特点,6、根据依从性,此外必须详细病人详细分析，通过实践到达最佳治疗状态。,52,精选版课件ppt,选择用量,原则：为可以控制发作的最低剂量,1、从小剂量开始，逐渐加量至有效控制发,作又无明显毒副作用的剂量；,2、结合血浆药物浓度的监测来调整剂量；,3、小朋友因体重不停增长，故需常常调整药,物剂量。,53,精选版课件ppt,选择配伍1、单一药物治疗为主；,2、联合用药需注意药物间的互相作用。,54,精选版课件ppt,怎样判断疗效,根据发作状况,根据药物的半衰期；,根据药物的血浓度；,此外药物在体内代谢，需稳定一段时间，才能发挥最佳效果。,55,精选版课件ppt,药物的增减,加药：原药不变，添加一种药；,减药：当加药有效时，方逐渐减量；,停药：掌握指征，详细分析，权衡利弊，,再做决定。,注意！？,56,精选版课件ppt,小朋友常用的抗癫痫药物,苯巴比妥（PB）,丙戊酸（VPA）,硝基安定（NZP）、氯硝基安定（CZP）,妥泰（TPM）,卡马西平（CBZ）,57,精选版课件ppt,常用抗癫痫药物的选择,全身发作：VPA、TPM、PB（失神发作不用）,部分发作：TPM、CBZ、VPA、PB（仅用于继发泛化）,硝基安定（NZP）、氯硝基安定（CZP）不单独用于抗癫痫治疗，而仅限于联合用药时使用，且剂量不适宜过大！,58,精选版课件ppt,常用抗癫痫药物的联合配伍,VPA+NZP,*,或,CZP,TPM+NZP,*,或,CZP,TPM+VPA,*,TPM+VPA+NZP,*,或,CZP,TPM+CBZ,VPA+CBZ,*,为最常用,59,精选版课件ppt,五、抗癫痫药的不良反应 一种令人头痛的问题！,药物或多或少地均有某些毒副作用,长期、大量使用（尤其是滥用），更轻易出现，也许会导致严重后果,60,精选版课件ppt,对AEDs不良反应,的态度,既往：重视不够,目前：重疗效，更重安全,1、对癫痫认识的提高,2、通过治疗，到达提高病人的生活质量,3、形势所趋,61,精选版课件ppt,AEDs不良反应的特性,所有AEDs均有毒副作用，有共同的，也有特有的，但程度各不相似；,一般状况下，单用少且轻，联合使用多而重；,多发生在用药初期（6个月以内），有些可通过缓慢加量或必要的检测，以到达减少或减轻发生；,在某些特殊状况下，体现会愈加明显或被忽视（注意！）,62,精选版课件ppt,（,一）CBZ的不良反应,胃肠道：恶心、呕吐、胃肠不适、腹痛；,CNS,：,眩晕、嗜睡、运动失调、复视、眼震、头痛、抽搐、昏迷；,血液系统粒细胞下降、血小板减少、再生障碍性贫血；,中毒性肝炎、甲状腺功能减退、大剂量时可引起房室传导阻滞；,皮疹,63,精选版课件ppt,严重皮疹,StevensJohnson,综合征,64,精选版课件ppt,（二）VPA的不良反应,胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹泻、多食；,CNS：嗜睡、无力、复视、眩晕、共济失调；,血液系统：白细胞和血小板减少、淋巴细胞增多、凝血功能异常；,中毒性肝炎、硷性磷酸酶升高、氨基转移酶升高、高血氨，甚至肝功能衰竭而死亡；,脱发、肥胖,65,精选版课件ppt,使用VPA的远期严重不良反应报道:多囊卵巢(PCOS)发生率明显增长,多囊卵巢一般人群发病率：,美国白人：4.7%,美国非洲裔人：3.3%,VPA单药治疗病人多囊卵巢发病率：43,PCOS的临床特性：雄激素过多和持续无排卵，导致月经失调、不孕、肥胖,两者无差异,Isojarvi,laatikainen TJ,et al.NEJM 1993;329:1383-8,66,精选版课件ppt,使用VPA的严重不良反应报道:,致命性肝损害的发生,临床肝功能异常：,11-22%,（,15-30%,）,1978-1993,年使用,VPA,病人的研究,70,例致命性肝损害,VPA,多药联用治疗（,2,岁）的病人,致命性肝损害的发生率,1/500-600,严重肝炎或有肝炎家族史病人禁用,Bryant AE,Dreifuss,FE.Neurology 46:465,1996,67,精选版课件ppt,（三）、妥泰的副作用,厌食、腹痛；,头晕、精神运动缓慢、嗜睡、共济失调、疲乏、意识紊乱、注意力不集中、感觉异常；,少汗、无汗、体温高；,体重不增或减轻；,肾结石。,68,精选版课件ppt,有关服药后学习成绩下降,临床上确实有少数患儿出现此状况；,不过要辨别原因如患儿疾病等所致；,一旦发生应当全面考虑，权衡利弊，,千万不要轻易更换药物；,也可采用缓慢加量、减少合并用药来防止。,69,精选版课件ppt,怎样面对不良反应？,镇静，权衡利弊，坚定信心,认真分析原因,寻找对策,最重要还是，在用药一开始就竭力,将发生严重不良发应的也许性减少,到最小。,70,精选版课件ppt,家长最关怀的？,1、毒性怎样，对身体有无阻碍？,2、能不能治好？,3、要花多少钱？,71,精选版课件ppt,医生对,AEDs,的选择,需考虑下列原因：,1、疗效,2、不良反应,3、使用与否以便,4、病人的承受能力,72,精选版课件ppt,多种原因比较,疗效与不良反应最重要,AEDs之间不良反应的比较,1、比轻、重,2、比远、近,3、比难、易,病人的承受能力和使用与否以便放最终。,73,精选版课件ppt,结 论,由于AEDs的不良反应不也许防止，故当今医生在为患者及家长负责任的同步，更要为我们自己负责！,建义处方AEDs时，首先在向患者或家长阐明多种药物的利弊后：1、请家长自己选择；2、向家长推荐。,74,精选版课件ppt,谢,谢,大,家！,75,精选版课件ppt,