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大苗课堂笔记 循环系统
大苗课堂笔记，执业医师考试重点，难点。
心力衰竭：45 分
1 病因：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱） 。
（1）心肌收缩力减弱：（最重要）见于冠心病、心梗
（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压） 、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊
（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）
2 诱因：感染、心律失常-房颤
3、ANP\BNP 升高。其增高程度和心衰严重程度成正比。
4．分类 1）根据心排出分：低排：最多见；高排：见于甲亢、贫血、妊娠、脚气病、动静脉瘘。（怀孕女人少动脚）
2）根据心衰类型分：左心衰 a、左室、左房大，二尖瓣相对关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。b、咳粉红色泡沫痰-肺静脉淤血、压力升高。c、最早出现劳力性呼吸困难；最典型表现是夜间阵发性呼吸困难；最严重表现是端坐呼吸；双肺底湿啰音-肺静脉淤血。d交替脉; 右心衰 a 、右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，胸骨左缘第 4、5 肋间出现收缩期杂音。B、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿 c 、奇脉；
全心衰：当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。

心功能分期：A 期：二无，无症状无结构改变
B 期：有结构改变，无症状
C 期：二有，有症状有结构改变，
D 期：出现顽固性心衰，需特殊治疗。
心功能分级：
Killip 分级（急性心梗用）：
Ⅰ级：无肺部啰音无心衰；
Ⅱ级：肺部啰音＜1/2 肺野；有左心衰竭
Ⅲ级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；
Ⅳ级：心源性休克（收缩压小于 90mmHg）
记忆：1 无 2 啰半；3 肿 4 休克；
NYHA 分级（非急性心梗）：
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。
Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。
Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状
记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难
5.诊断：金标准：UCG 超声心动图
1）心脏收缩功能用 EF 表示，正常值：＞50% 2）心脏舒张功能用 E/A 表示，心衰时，E 峰降低 A 峰
升高，E/A＜1.2；
3）X 线：心腔扩大，肺淤血，Kerley-B 线
6.治疗 1）限水：严重心衰 24h＜1000-1500ml
2）抗感染
3）药物治疗：
A.利尿剂：首选，机制是排 Na 排水，急性心衰首选速尿，慢性，先消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克尿噻+螺内酯，休克时不能用；血管扩张剂：禁忌症：二狭，主狭禁用。
B.硝普钠：扩张小 A 小 V，降低前后负荷，用于高血压急症，初始剂量 0.3ug/kg.min最大剂量 10ug；硝酸脂类：扩张 V，降低前负荷，扩张冠脉-治疗冠心病，扩张肺动脉-治疗肺动脉高压，起始剂量 10ug/min;
C.ACEI 类：（ARB）心衰最基本病理改变：心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。ACEI 可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。禁忌症：血钾＞5.5mmol/L，血肌酐＞225mmol/L，双肾动脉狭窄，妊娠禁用，干咳换 ARB。2-3 周起效，故急性心衰不用；
D.β-阻滞剂：（比卡美）比索洛尔，卡维地落，美托洛尔只有这三种可以治疗慢性心衰，因 2 月起效，故急性心衰不用。禁忌症：心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁用。适应症：心衰伴陈旧性心梗；
F.洋地黄：增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。绝对适应症：心衰+心腔扩大，心衰+房颤。禁忌症：（急死的肥鱼价格低）急性心梗 24h 内禁用，肥厚性梗阻性心肌病，预激综合征，低钾。洋地黄中毒：最早表现：厌食等胃肠道症状，最常见的是心律失常-室早二联律，最具特征性表现：快速心律失常伴房室传导阻滞。 鱼钩样改变：S-TT 下移呈鱼钩样，只能说明用过洋地黄，不代表中毒。治疗：立即停药，血钾低- 补钾。不低给苯妥英钠（首选）或者利多卡因。严禁电复律-导致室颤。
急性左心衰：病因：广泛前壁心梗。临表：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。
治疗：先看血压，血压高硝普钠，血压低，首选西地兰，不高不低＞90/60 呋塞米。
心律失常（重点：房颤、室上速、室速、房室传导阻滞）
1、心律失常总的治疗原则：没有症状不治疗，血压正常用药，血压低用电击，看到偶发必观察
2、抗心失药物分类：
1 类：（阻断钠通道）1A 奎尼丁
1B 利多卡因
1C 普罗帕酮。
2 类(β受体阻滞剂）洛尔。
3 类（阻断钾通道）胺碘酮。
4 类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓。
3.诊断：ECG
病窦综合征
1、心率＜50 次/分；治疗：心脏起搏器：发病 1 周内用临时心脏起搏器，＞1 周永久心脏起搏
2、房早：P 波提前出现；治疗：β受体阻滞剂
3、房颤病因：风心病二狭
A、分类：急性房颤：24h 内，转复窦律，控制室率；阵发性房颤：＜7 天，能自行终止，预防发作，控制室率；持续性房颤：＞7 天；长期持续性：＞1 年，有转复窦律的愿望，转复窦律+抗凝；永久性：＞1 年，多伴有心衰，不能自行终止，控制室率+抗凝
4、临表：心率＞150 次/分；最常见的并发症：体循环栓塞-栓子来自左心房、左心耳.
5、心脏听诊：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌
6、心电图：P 波消失，代之以大小不等的 f 波，频率 350-600 次/分，QRS 正常
7、治疗：
急性房颤：目标：安静时 60-80 次/分，轻微活动：100 次/分, 转复窦律：胺碘酮（首选）、普罗帕酮（陈旧性心梗禁用）控制室率：1）β-受体阻滞剂（首选）2）钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓 3）洋地黄：心衰+房颤首选西地兰
慢性房颤一天过，前三后四要抗凝，抗凝只用华法林，华法林 123，这样学习很简单（监测INR，凝血酶原国际化比值正常 1，抗凝时控制在 2-3）
室上速
1.预激-折返机制
2.临表：阵发心悸，突发突止；听诊：第一心音强弱恒定，心室律绝对规则
3.心电图：心率 150-250，一般 180 左右，QRS 正常，逆行 P 波，由房早诱发。
4.治疗：1）刺激迷走神经，按摩颈动脉窦；Valsal 动作
2）药物：首选腺苷，无效用维拉帕米、地尔硫卓（心衰禁用）3）血压低用电击，有心跳，用同步；无心跳，非同步。
4）预激引起的室上速，不能刺激迷走神经，首选射频消融、
腺苷或二酮室上速预防复发，最佳方法：射频消融室性心失：首选利多卡因，无效选胺碘酮。
室速
1.病因：冠心病-心梗
2.心电图：3 个或以上室早连续出现；QRS 宽大畸形；ST-T 及 QRS 方向相反；房室分离， P 及 QRS 无固定关系；心室夺获；室性融合波。
3.治疗：首选利多卡因，无效胺碘酮，有血压低用电击。
房室传导阻滞
一度：每个心房冲到都能传导到心室但 P-R 间期＞0.20 秒。（正常：0.12-0.20s）
二度 I 型：(文氏现象）PR 间期进行性（逐渐）延长，直到一个 P 波不能下传到心室， QRS 脱落。
二度 II 型：PR 间期固定，突然发生 QRS 波的脱落，两个或以上 P 波后无 QRS 波，成比例下传
三度： 1、完全房室传导阻滞，P 波完全不能下传，P 及 QRS 无固定关系 2、心房率>心室率
3、大炮音（特异表现）
4、治疗首选人工心脏起搏器。
治疗：一度、二度：心室率在 50 次以上，无明显症状，不用治疗；心率缓慢用阿托品（用于阻滞部位在房室结以上）、异丙肾上腺素（任何部位）；高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠；二度II 型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的，人工心脏起搏器。
心脏骤停和心脏性猝死
1.心脏骤停最常见病因：快速型心失-室颤、室速
2.心脏猝死：急性症状发作一小时内死亡；最常见病因是冠心病；肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。
3.临表：1）前驱期：胸痛，心悸，乏力
2）终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难
3）心脏骤停期：金标准：大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；银标准：心音消失；铜标准：意识突然丧失。
4）生物学死亡期：心脏骤停 4-6 分钟可发生不可逆脑死亡，10 秒钟发生意识丧失
4.治疗：心肺复苏 1）初级复苏：（CAB）C-胸外心脏按压：部位：胸骨下端，两乳头之间，至少下压 5 厘米，频率不少于 100 次/分，及呼吸之比为 30:2；A-开放气道，最好方式是气管插管；B-人工呼吸 2）后期复苏：（DEF）D-药物，首选肾上腺素静脉注射 1mg。E-监测生命体征；F-电除颤：双向波直流电除颤：150-200 焦单项波直流电除颤：（常用、默认单项）360J3）复苏后治疗：循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件；脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关键；心肺复苏后，病人如果出现抽搐即有脑水肿，给及 20%甘露醇、
冰帽降温 33-34 度为宜，体温正常后冰帽逐渐撤离。
高血压
1、正常人理想血压：120/80 mmHg
2、高血压：≥140/90 mmHg
3、高血压分级：1 级：（轻度）140-159/90-99 mmHg ；2 级（中度）160-179/100-109 mmHg ；
3 级（重度）≥180/110; mmHg 只有收缩压增高，舒张压正常称单纯收缩期高血压。
4、临表：1）高血压危象：（舒张压＞130mmhg，头痛，视物模糊，肾功能损害，血压在短期内急剧增高）急进型高血压：视网膜病变+视物模糊，三级眼底；恶性高血压：视乳头水肿+四级眼底。
2）高血压脑病：血压缓慢升高，头痛、恶心、呕吐
5、高血压危险因素：1）年龄：男＞55 岁，女＞65 岁\
2）吸烟
3）血胆固醇＞5.7
4）一级亲属高血压发病年龄＜50 岁
6、并发症：1）蛋白尿 30mg/h；2）足背动脉搏动消失 3）血肌酐升高，男＞130，女＞120
7、危险分层：看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，三级高血压只要有危险因素就是极高危，只要有并发症就是极高危。
8、鉴别诊断：1）肾实质性高血压：先有肾病，再有高血压
2）高血压肾损害：先有高血压，再有肾损害
3）肾血管性高血压：上腹部听到血管杂音 4）原醛：高血压，低血钾
5）嗜铬细胞瘤：阵发性高血压
6）主动脉缩窄：上下肢血压不等 7）主动脉夹层：两上肢血压不等。
9、治疗：1） 改善生活行为，减少钠盐摄入，每天不超过 6 克
2） BMI 控制在 25 以下
3 药物降压：1）对象：血压≥160/100mmhg2）目标：一般患者或有心衰＜140/90；伴糖尿病、肾病＜130/80；老人收缩期高血压：收缩压 140-150，舒张压＜90，但不低于 65-70。（记忆：
1415 小 90，6570 老年人，1380 糖肾病）
1）利尿剂：适应症：水肿合并高血压首选；老人合并高血压；副作用：噻嗪类：低钾，尿酸升高。禁忌症：痛风，高脂血症、妊娠。
2）β-受体阻滞剂：减慢心率，高血压合并心率快，高血压伴陈旧性梗，心梗二级预防首选。禁忌症：心动过缓，房室传导阻滞、哮喘、
急性左心衰禁用。3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类：硝苯地平；非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：冠心病、糖尿病、外周血管病、喝酒、老人。高血压伴心率慢＜60 次，高血压合并变异心绞痛，高血压合并冠心病心绞痛首选。禁忌症：心衰，房室传导阻滞禁
用 4）ACEI：适应症：高血压合并糖尿病-改善胰岛抵抗；肾病-减轻尿蛋白；心衰-逆转心肌肥厚；急性心梗-逆转心肌肥厚，均为首选用药。禁忌症：肾动脉狭窄-引起入球小动脉痉挛，肌酐＞225，血钾高，妊娠-致畸禁用。
顽固性高血压
三种以上降压药治疗仍无效，最常见原因：胰岛素抵抗。
高血压急症首选硝普钠。 冠心病
1.危险因素：肥胖，吸烟，高血压，糖尿病，高血脂-最重要、最常见
2.好发部位：左前降支
3.分类：1）急性冠脉综合征:不稳定型心绞痛-介入；非 ST 段抬高型心肌梗-介入；ST 段抬高型心肌梗-溶栓；2）慢性冠心病：稳定性心绞痛；冠脉正常心绞痛；无症状心肌缺血；缺血性心肌病。
心绞痛
1.发作性胸骨后疼痛，由心肌供血不足引起，时间一般不超过 15 分钟。
2.分类：1）劳力型（初发：一个月内；稳定型：一个月以上；恶化型：一个月以上，发作次数增多，病情逐渐加重）
2）变异型：又叫冠脉痉挛性心绞痛。ST 段暂时一过性抬高，治疗首选 CCB，绝对禁用β受体阻滞剂。
3）梗死后心绞痛除稳定劳力型心绞痛，其他均为不稳定型心绞痛。
3.临表：胸痛：位置：胸骨中上段后方，向左侧放射；性质：压榨感、紧缩感；时间：15分左右，舍下含化硝酸甘油立即缓解
4.实验室：1）首选 ECG：ST 段下移（压低）
2）心电负荷试验：冠心病最常用非创伤性检查方法（ST 段水平、下斜形下移＞0.1mv 确诊心绞痛；ST 段弓背向上抬高，确诊心梗）
3）夜间发作：ECG、负荷试验均无异常，选择 HT。
4）诊断金标准：冠脉造影，可以了解狭窄程度。5）判断心肌有无缺血首选放射性核素心肌显像。
5.治疗：1）稳定性心绞痛：发作期：舍下含服硝酸甘油（短效）；缓解期：硝酸脂类-消心痛；β受体阻滞剂（变心禁用）；CCB：变心最佳选择，老人用二氢吡啶；青年人用非二氢吡啶。
2）不稳定型心绞痛：硝酸甘油一般不能缓解，药物：β受体阻滞剂，CCB、硝酸脂类。除以上药物加用抗凝剂阿司匹林、肝素、氯比格雷，防止血栓形成，阻止心绞痛向心梗发展。
心梗
1.病因：冠心病-粥样斑块破裂血栓形成
2. 心肌缺血：20-30 分钟后发生心梗
3.发作时间：饱餐后、上午 6-12 点、排便时好发。
4.好发部位：左前降支。
5.临表：1）先兆症状：初发性、恶化性 2）疼痛：濒死感，硝酸甘油不缓解，持续数小时。
3）心律失常：室早最常见；24 小时内最常见死亡原因-室颤；前壁-左冠脉-快速型；下壁- 右冠脉-缓慢型 4）如发生休克，说明心梗范围＞40%
6.辅助检查：1）首选心电图：ST 段弓背向上抬高，病理性 Q 波，T 波倒置。有 Q 波型常见，大块心肌梗死，累及绝大部分心室肌。无 Q 波型少见，心内膜下或冠脉闭塞不完全 ST 段下移＞0.1mv，T 波倒置。
2）心梗定位：前间 123，局前 345，前侧 567广前 1-5，下间 123，下侧 567 正后有 78，高侧 L 了。
3)心梗确诊：金标准：心肌酶：肌钙蛋白特异性最高
心肌酶 出现时间 高峰时间 持续时间
肌钙蛋白 I 3-4h 11-24h 7-10d 肌钙蛋白 T 3-4h 24-48h 10-14d
CK-MB 4h 16-24h 3-4d 肌红蛋白 1-2h 12h 1-2d
CK-MB 仅次于肌钙蛋白，它还能反应心肌梗死范围，高峰时间是判断溶栓成功及否的指标；
心肌酶中持续时间最长的是 LDH（乳酸脱氢酶）
7、并发症：1）乳头肌功能失调或断裂：最常见，心梗+心尖区杂音（收缩中晚期喀拉音或吹风样杂音）；杂音一过性-失调；杂音持续性-断裂；如果无提示，喀拉音-断裂；其他杂音- 失调
2）心脏破裂：好发梗死后一周内，好发部位：左室游离壁。心梗+胸骨左缘 3、4 肋间杂音，2、3 肋间杂音-左房破裂
3）栓塞：脑多见
4）室壁瘤：好发左室，心界向左扩大。心梗+心腔扩大
5）心肌梗死后综合征：心梗+心包摩擦音
8、治疗 1）急性心梗，绝对卧床休息 12h，如无并发症，24h 鼓励患者床上活动，如果没有低血压，第三天可以下床活动。2）解除疼痛：吗啡 5-10mg；杜冷丁 50-100mg3）最重要治疗措施是心肌再灌注：介入：90 分钟内可以介入，心梗合并心源性休克首选主动脉内球囊反博术；溶栓：30 分钟开始溶栓，时间窗 12 小时，最佳时间 6 小时内。适应症：ST 段抬高性心梗，起病＜12h，年龄＜75 岁。禁忌症：出血、主狭、高血压、大手术。药物：尿激酶、链激酶、γ-t-PA。
9、溶栓成功标志：1）ST 下降 2h＞50%2）无胸痛 3）再灌注心律失常 4）CK-MB 峰值提前出现 2h（降无乱前）
10、非 ST 段抬高：无并发症用肝素，有并发症用介入
1）合并室早：利多卡因；
2)室速药物无效：电除颤
3）合并缓慢心失：阿托品；
4）合并三度房室传导阻滞：人工心脏起搏器
5）能防止梗死范围扩大：β受体阻滞剂；
6）右心室梗死禁用利尿剂。
心脏瓣膜病
总论：1.所有瓣膜疾病病因：1）我国：风心病（经过 2 年发展到二狭；经过 20 年，发展到二不全），病菌为溶血链球菌；2）外国：二尖瓣瓣膜退行性变。
2.所有瓣膜病诊断金标准：1）狭窄：UCG；2）关闭不全：首选多普勒，次选 UCG
3.治疗：人工瓣膜置换术。
二尖瓣狭窄
1.二尖瓣瓣口面积：4-6cm2；轻度狭窄＞1.5cm2；中度狭窄 1-1.5cm2；重度狭窄：＜1cm2 2.体征：双颧发红，唇绀。
3.杂音：1）心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导 2）开瓣音：提示二尖瓣弹性良好，可以手术；
3）格斯杂音：二尖瓣狭窄导致肺动脉瓣相对关闭不全，胸骨左缘第 2 肋间出现舒张期杂音
4）P2亢进，第一心音亢进，三尖瓣区杂音
4.心电图：双峰 P，P 波消失-合并房颤；X：梨形心，双房影
5.确诊：UCG：典型城墙改变。
6.并发症：最常见的是房颤；最危险的是脑栓塞；最致命的是右心衰。
7.治疗：人工瓣膜置换术；有开瓣音-首选经皮球囊二尖瓣扩张术
二尖瓣关闭不全
1.病因：风心病；乳头肌功能不全或断裂
2.病机：先有左房大、左室大（急性正常），晚期有右室大、右房大；（左心大向左下，右心大向左跨）
3.杂音：心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导；第一心音减弱
4.二尖瓣脱垂综合征：心尖部收缩中晚期喀喇音
5确诊：多普勒，次选 UCG
6.治疗：人工瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄
1.主动脉瓣瓣口面积：3-4cm 1；轻度狭窄＞1.5cm
2；中度狭窄 1-1.5cm
3；重度狭窄：＜1cm2；
4；平均压力界差：中度：25-40
2.临表：呼吸困难、心绞痛、晕厥—主动脉狭窄三联征
3.杂音：胸骨左缘 3 肋间或右缘 2 肋间收缩期喷射样杂音；第四心音明显。
4.确诊：UCG
5.治疗：绝对禁用血管扩张剂-直立性低血压、休克；最佳治疗方法：瓣膜置换术。
适应症：
1）重度狭窄
2）出现三联征中任意一个
3）及病程长短和瓣膜是否钙化无关
主动脉瓣关闭不全
1.病因风心病；急性-感染性心内膜炎
2.病机：左室大-左房大，冠脉供血不足，肺淤血，脉压差增大，出现
围血管征：毛细血管搏动征、点头运动、水冲脉、股动脉枪击音、杜氏双重杂音。
3.杂音：舒张期吹风样或泼水样杂音，向心尖传导；2）奥佛杂音：主动脉瓣关闭不全血液反流，冲击二尖瓣叶，二尖瓣叶漂浮导致二尖瓣狭窄。
4.确诊：多普勒
5.治疗：术前可加用 ACEI，延缓肾功能恶化。
感染性心内膜炎
1.病因：急性：病程一周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主动脉瓣关闭不全；亚急性：病程大于一周，草绿色链球菌感染，主要是二尖瓣、主动脉瓣受累。
2.临表：发热最常见；心脏杂音：周围体征：J 损害：手掌、脚掌出血斑，见于急性；Os 结节：指腹红色痛性结节；Roth 斑：视网膜圆形出血斑。（裸死，死不瞑目）后二者见于亚急性。
3.并发症：1）心衰：最常见，最主要的死亡原因；
2）心肌脓肿：见于主动脉瓣环处；
3）动脉栓塞：常见脑。
4）细菌性动脉瘤：见于近端主动脉。除细菌性动脉瘤见于亚急性外，其他均为急性并发症。
4.确诊：金标准：血培养：寒战时抽血，考试选 3；银标准：UCG：首选经食管，次选经胸；
心脏杂音+发热=感染性心内膜炎
5.治疗：早期大量长疗程给药。急性-奈夫西林；亚急性-青霉素；耐药首选万古霉素；疗程4-6 周；如果真菌感染或者内膜赘生物＞10mm，必须手术。

心肌病
心肌病分四类：扩张型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型心肌病。
扩张型心肌病
1.心腔扩大，以左室为主。
2.年轻人+心衰=扩心
3.X：心影扩大，心胸比＞50%
4.确诊：UCG：一大二薄三弱四小。心腔扩大，室壁、室间隔变薄，室壁搏动减弱，二尖瓣开口幅度变小，呈钻石双峰图形
5.治疗：心脏移植；用药：β受体阻滞剂，延长存活时间，延缓病情。
肥厚型心肌病
1.心室肌肥厚，室间隔不对称肥厚，表现主狭三联征，伴有流出道梗阻时有头晕，甚至神志丧失。年龄＜40 岁（＞40-主狭）
2.梗阻加重，杂音增强，运动、屏气、含化硝酸甘油使左心室容量减少或增加心肌收缩力可使杂音增强；下蹲、β受体阻滞剂使心肌收缩力减弱或左心室容量增加，可使杂音减小，治疗目的就是使杂音减小。
3.确诊：UCG：1）舒张期室间隔的厚度：后壁≥1.3；2）二尖瓣前叶收缩期向前运动-SM现象；3）病理性 Q 波。
4.治疗：1）避免使用杂音增强的药物：洋地黄、硝酸甘油、多巴胺 2）只能用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 3）蹲位有益。
心肌炎
病因:1）感染因素：两菌（细菌、真菌）
两体（螺旋体、立克次氏体）两虫（蠕虫、原虫）
一病毒（最重要的发病因素）；
2）非感染因素：过敏、变态、药物（最容易引起心肌炎的药
物是阿霉素）
病毒性心肌炎:
1. 最常见病毒：柯萨奇病毒 B 组（科比得了心肌炎）
2. 临表：1）前驱症状：发病前 1-3 周多有上感病史，最常见心肺症状如心悸、胸痛、呼吸困难。
2）AS 综合征：及发热程度不平行的心动过速
3）青少年多见
4）严重可有病理性 Q 波、心肌酶增高。
3. 和心梗鉴别要点：1）有前驱感染症状+心肌酶增高=病毒性心肌炎 2）青少年+心肌酶增高=病毒性心肌炎。
4. 实验室：确诊：心内膜心肌活检。
5. 对症治疗。

心包炎
病因：我国：病毒感染-科萨奇 A 组
纤维蛋白性心包炎
心前区疼痛（最典型）深呼吸、变换体位加重，疼痛可以向左肩左臂放射。听诊：心包摩擦音-胸骨左缘 3、4 肋间或心尖区（抓刮样、搔抓样）
渗出性心包炎
1.临表：1）呼吸困难；2）心浊音界向两侧扩大；3）心包积液征（E-W 征）:心包大量积液时，左肺受压，左肩胛骨下听到浊音、支气管呼吸音；4）奇脉：（右心衰、支哮-吸气时较呼气时血压下降 10mmhg 以上）；5）心包压塞三联征（贝克三联征）：颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远。
2.实验室检查：1）X 线：烧瓶心（靴形心-主动脉瓣关闭不全；梨形心-二尖瓣狭窄）积液量成人＜250ml、儿童＜150ml 无表现，x 线阴性；
2）心电图：ST 段弓背向下抬高（凹面向上）；
3）确诊：UCG；
4）心包穿刺：用于判断积液性质和病原、减轻症状、穿刺排脓，但绝对不能用于证实有无积液存在。主动脉夹层、凝血功能障碍禁忌穿刺。第一次抽液＜200ml，缓慢放液。

缩窄性心包炎
1.最常见病因：结核
2.心尖搏动减弱，心界缩小
3.确诊：CMR（心脏磁共振）
4.治疗：心包切除术。
（记忆：纤维疼，渗出窘，缩窄小）
休克
总论 1.有效循环血容量不足，灌注不足。有效血容量不包括肝、脾、淋巴血窦、停滞于毛细血管的血液。
2.休克的本质：细胞缺氧。
3.分期：1）微循环收缩期（代偿期）：交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，心率加快-血液只出不进。
2）微循环扩张期（失代偿期）体内酸性物质大量堆积，代谢性酸中毒，动静脉短路，血液只进不出。
3）微循环衰竭期（DIC 期）血液高凝状态。
4.分度：以血压为准（收缩压）
轻度 中度 重度
血压 正常或稍高 90-70mmhg ＜70mmhg
脉率 ＜100 100-200 快而细弱摸不清
体温 发凉 发冷 四肢厥冷
失血量 ＜20% （ 800ml） 20-40% 800-1600ml ＞40% ＞1600ml

5.休克监测:一般监测 1）精神状态；
2）皮肤温度、色泽；
3）血压、收缩压＜90 或脉压＜20，提示休克。4）休克指数：脉率/收缩压，0.5 左右无休克，
＞1-1.5 有休克，≥2 严重休克。
5）尿量;＜30ml/h 提示休克。休克监测中最重要最简单最可靠指标：尿量（反映肾灌注）
特殊监测：1）中心静脉压 CVP-，代表右房压力，最常用，比收缩压更敏感，正常值：5-10cmH2O，CPV＜5cmH2O，血容量不足；＞15cmH2O 心功能不全或肺血管过度收缩；＞20cmH2O 充血性心衰；
2）肺毛细血管楔压 PCWP(左房压力)有创，正常值：6-15mmhg（1kpa=75mmhg)；
3）心脏指数：CI 单位体表面积的心排出量，正常值：2.5-3.5，最适合不同个体间比较心功能指数。
4）动脉血气分析。
5）动脉血乳酸盐测定：能够放映休克预后。
6）DIC：小板 80（血小板＜80）酶原 3（凝血酶原时间＞3 秒）纤维蛋白 1.5（纤维蛋白原＜1.5g）三 P 试验见碎红。5 个 中符合 3 个诊断 DIC。
6. 治疗：1）休克体位：头、躯干抬高 20-30 度；下肢抬高 15-20 度-为了增加回心血量。
2）补液（最重要）首选平衡盐溶液。
3）休克病人在 血容量未补足之前禁用血管扩张剂；
4）休克病人需要强心药、升压药，只用多巴胺-能够改善肾血流量；
5）重度感染性休克或特别严重休克可考虑用糖皮质激素。 低血容量休克 1.短期出血＞20%
2.CVP 及血压的关系：常压 CVP，高缩低就低，低压 CVP，高高衰低低，正常衰或低（补液试验：见效-血容量不足）
（缩：容量血管过度收缩-舒张血管；低：血容量不足-补液；高：血容量多-舒张血管；衰：心功能不全-强心） 低血压：年轻人＜90/60；老人：＜100/70
感染性休克
暖休克：少见，G+感染，失液少，尿量＞30ml/h；冷休克：多见，G-感染，失液多，尿量＜25ml/h，内毒素严重
治疗：1.病因治疗 2.补充血容量-平衡盐，同时抗感染，激素：快，早用；大常用量的 10-20倍，撤，用药不超过 48 小时。
心源性休克
最常见原因：急性心梗；药物：阿霉素；可有 ST 段抬高，心肌酶升高。
动脉粥样硬化性闭塞征
1.危险因素：高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、HDL 降低
2.好发于大动脉，特别是下肢大动脉，及足背动脉无关
3.临表：早期表现：间歇性坡行（不特异）；晚期：皮温降低，色泽发白，静息痛4.诊断 1）＞45 岁+间歇坡行=动脉闭塞征；45 岁+间歇坡行=血栓闭塞脉管炎 2）确诊：动脉造影：动脉狭窄、闭塞、扭曲；X 线：钙化
5.治疗：对症，介入：PTA：经皮腔内血管成形术；内膜剥脱术
血栓闭塞性脉管炎 Buerger
1好发下肢中小动脉、静脉，只要看到足背动脉搏动减弱或消失，直接诊断 BG 病
2.好发 45 岁以下男性，吸烟多，尼古丁收缩血管，好发东北。
3.分期：一期：无症状，踝肱指数＜0.9.二期：间歇性坡行。二 a 期坡行≥200 米；二 b＜200
米；三期：静息痛；四期：发黑，坏死。溃疡，踝肱指数＜0.4
4.临表：5P，疼痛，苍白，麻痹，无脉，多发性游走性浅静脉炎（白无常疼吗还敢游走人间吗）
5.试验：Buerger 试验阳性，确诊：动脉造影：血管壁光滑。
6.治疗：1）戒烟、防冷，但禁止热疗；2）扩血管，抗凝；3）高压氧 4）防止血栓形成：抗凝-肝素，华法林 5）手术：腰交感神经节切除术。
单纯下肢静脉曲张
1.好发持久站立、久坐不动、强体力劳动者
2.好发：小腿下 1/3（足靴区）
3.试验：1）大隐静脉瓣膜功能试验 T 试验（他 T 扎大腿）
2）S 深静脉通畅试验，是否手术的关键检查（神童踢腿）
3）TT 交通静脉瓣膜功能试验：绷带叫屈
4.治疗：1）非手术，弹力袜，弹力绷带
2）手术：单纯性大隐静脉曲张：首选高位结扎+剥脱术；
3）S 试验阳性，提示深静脉栓塞，绝对不能手术下肢深静脉血栓
1.病因：静脉损伤（最重要因素），血流缓慢，血液高凝
2.临表：中心型：易栓塞在髂股静脉（髂窝股三角区疼痛，多见左侧）；周围型：栓塞在小腿深静脉和股静脉，Homans 征阳性-踝关
节过度背屈小腿剧痛（喝粥）；
混合型：下肢深静脉，股白肿、股青肿
3.诊断：突发一侧下肢肿胀即可诊断；确诊：静脉造影。次选多普勒
4.治疗：预防：阿司匹林、肝素、华法林；溶栓：尿，链激酶，时间窗：不能＞3 天，手术取栓 3-5 天，脱落到肺 14 天。
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