附录B-监理单位施工现场安全资料用表汇总.docx

附录B-监理单位施工现场安全资料用表汇总

总监理工程师任命书

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工程名称：
.
编号: 001

致： （建设单位）

兹任命 （注册监理工程师注册号： ），为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同，主持项目监理机构工作。

监理单位（公章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理单位、建设单位各执一份。

监理安全专题会议记录表
工程名称： . 编号: 001

会议时间

会议地点

组织单位

主持人

参会单位与人员

会议议题

会议主要内容与结论

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理单位、建设单位、施工单位各一份。

施工总包单位安全管理体系报审
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
现将我单位对项目的安全生产规章制度、公司的资质、安全生产许可证以与项目经理、专职安全员、 特种作业人员的资格证书等报上，请予以审查。
附件：

1.安全生产规章制度

2.公司的资质、安全生产许可证

3.项目经理的建造师证件、三类人员考核合格证

4.专职安全员上岗证、三类人员考核合格证

5.特种作业人员证件

施工项目经理部 (盖章) ： 项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师(签字) ：

年

月

日
审查意见：

项目监理单位(盖章) ： 总监理工程师(签字) ：

年

月

日
注：本表一式二份，项目监理单位、施工单位各执一份。

分包单位资格报审表
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工/安装。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附：
分包单位资质材料分包单位业绩材料
分包单位专职安全管理人员和特种作业人员的资格证书施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部 (盖章) ： 项目经理（签字）：

年

月

日
审查意见：

专业监理工程师(签字) ：

年

月

日
审查意见：

项目监理单位 (盖章) ： 总监理工程师（签字) ：

年

月

日
注：本表一式二份，项目监理单位、施工单位各一份.

安全专项施工方案报审表
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）

我方已完成 工程安全专项施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附件：专项施工方案

施工项目经理部 (盖章) ： 项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年

月

日
审核意见：

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

年

月

日
审批意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年

月

日

起重机械安装/拆卸报审表
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
拟于 年 月 日安装/拆卸本工程 （部位）的 （机械名称），符合安装/拆卸条件，现将相关资料呈报如下，请审查。

附件： fedc 安装/拆卸单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作资格证

fedc 安装/拆卸施工方案与应急预案

fedc 质量证明文件：

⑴合格证；

⑵上年度有资质的检测单位出具的检测合格报告；

⑶辅助特种机械合格证；

⑷其它文件；

fedc 起重机械基础验收文件

fedc 起重机械自检合格证明

施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见： fedc 同意安装/拆卸该工程机械 fedc 不同意，具体问题如下：

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

年

月

日
审批意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年

月

日

危险性较大的分部分项工程总清单报审表
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
我单位对本工程涉与的危险性较大的分部分项工程和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程进 行了全面梳理，形成总清单，请予以审查。
附： 1. 危险性较大的分部分项工程总清单

2. 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程总清单

施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

年

月

日
审核意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年

月

日
注：本表一式三份，项目监理单位、建设单位、施工单位各一份。在工程开工前填写。

危险性较大的分部分项工程月清单报审表
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
我单位对 年 月本工程涉与的危险性较大的分部分项工程和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程进行了梳理，请予以审查。
附： 1. 年 月危险性较大的分部分项工程清单
2. 年 月超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

年

月

日
审核意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年

月

日
注：本表一式三份，项目监理单位、建设单位、施工单位各一份。在每月初进行梳理填写。

安全文明施工费支付审核表
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
根据施工合同约定，现申请支付安全文明费，总价款（小写）￥
（大写： ) 。附：安全文明费使用情况文件

施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：
1.施工单位应得款为：
2.本期应扣款为：
3.本期应付款为：
4.附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）：

年

月

日
审核意见：

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

年

月

日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：

年

月

日

致： （施工项目经理部）

年 月 日我监理部对你项目进行安全监理过程中,检查发现以下安全隐患,请立即消除隐患,并于 年 月 日前,整改完毕后回复我单位监理部。
安全隐患内容：

项目监理单位（盖章）：

总/专业监理工程师(签字) ：

安全隐患监理通知单
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
我方接到编号为 的安全隐患监理通知单后，已按要求完成相关工作， 请予以复查。
整改内容与措施:

施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）：
年 月 日
复查意见：

项目监理单位（盖章）：
总/专业监理工程师（签字）：

安全隐患监理通知回复
工程名称： . 编号: 001

致： （施工项目经理部）

我监理部在对你项目的安全检查过程中，发现本工程

部位（工序）存在以下重大安全隐患：

现要求你项目于 年 月 日 时起，上述部位（工序）暂定施工， 立即消除安全隐患，整改过程中保证人员安全，整改完毕后报我监理部复查。

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

安全隐患暂停施工令
工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
我方接到编号为 的《安全隐患暂停施工令》后，立即进行了停工整改，现已按要求完成相关工作，请予以复查。
整改内容与措施
：

施工项目经理部（盖章 项目经理（签字）：
年 月 日
复查意见：

工程名称： . 编号: 001

致： （项目监理单位）
我方接到编号为 的《安全隐患暂停施工令》后，立即进行了停工整改，现已按要求完成相关工作，请予以复查。
整改内容与措施
：

施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）：
年 月 日
复查意见：

工程名称： . 编号: 002

致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《安全隐患暂停施工令》，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：复工报审表

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）：

安全隐患整改复工令
工程名称： . 编号: 001

监理报告
工程名称： . 编号: 001

致： （主管部门和建设单位）

由 （施工单位）施工 的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《安全隐患监理通知单》或《安全隐患暂停施工令》，施工单位拒不整改或不停工。
特此报告

附件： fedc 安全隐患监理通知单

fedc 安全隐患暂停施工令

fedc 其他：

项目监理单位（盖章）： 总监理工程师 (签字) ：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理单位、建设单位各一份。

安全监理日志
工程名称： . 编号: 001

日期
年 月 日
星期

气候

气温

记录人

施工情况
1.施工部位、内容：

监理工作与处理情况
1.安全生产方面巡视检查记录：
1）人员方面：

2）设施（脚手架、临边洞口防护等）:

3）设备与安全施工用电：

4）其他：
2.存在的问题与复查情况：
3.验收情况：
4.见证与送检情况：
5.旁站情况：
6.审核、审批情况：

来往函件

其他

危险性较大的分部分项工程监理巡查（旁站）记录
工程名称： . 编号: 001

危险性较大的分部分项工程部位

巡查
（旁站）人员

时间

存在问题：
处理意见：