1、社区卫生服务机构传染病表样
****社区卫生服务中心门诊登记日志
姓名
性别
年龄
职业
住址
发病日期
就诊日期
临床表现
诊断（病名）
初复诊
2、
10 / 10
****社区卫生服务中心
疫情卡片收录登记表
患者姓名
报告病种
报卡科室
报卡人
报卡时间
卡片填写情况
收卡人
收卡时间
录卡时间
录卡人
3、
4、
注：卡片填写情况为传染病报告卡的填写完整、准确、及门诊登记的一致性
****社区卫生服务中心
传染病疫情管理自查记录表
检 查
时 间
科 室
医 生
门诊登记人次
处方签人次数
抽查处方签数
登记符合数
符合率
查出传染病数
报告传染病数
漏报传染病数
错报传染病数
纸质卡片报告率
一月
二月
5、
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
6、
合计
****社区卫生服务中心
年度门诊日志薄自查表
自查日期
登记人次总数
查出传染病数
报告传染病数
报告传染病病种
自查人
.
合计
****社区卫生服务中心化 验 登 记 本
姓名
性别
年龄
7、
检查项目
送检医师
检验结果
检验
时间
检验
医师
阳性结果反馈
8、
注：阳性结果反馈填写反馈时间
****社区卫生服务中心放 射 登 记 本
姓名
性别
年龄
检查项目
送检医师
放射结果
片号
放射
时间
放射
医师
阳性结果反馈
9、
注：阳性结果反馈填写反馈时间
****社区卫生服务中心
传 染 病 阳
10、性 结 果 反 馈 单
（反馈给送检医师）
科 医生：
你于 月 日向我科送检的病人 ，经检查，化验结果为 ，现予反馈。
检验医生签名：
年 月 日
11、
****社区卫生服务中心
传 染 病 阳 性 结 果 反 馈 单
（反馈给保健科）
保健科：
医生于 月 日向我科送检的病人 ，经检查，化验结果为 ，现予反馈。
检验医生签名：
年 月 日
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