1、附件2： 医 疗 广 告 审 查 证 明
医 疗 机 构
第 一 名 称
?医疗机构执业许可证?登记号
法 定 代 表 人
〔主要负责人〕
诊 疗 科 目
地 址
地 区 名 称
接 诊 时 间
联系
广揭发布媒体类别
广告时长 〔影视、声音〕
市级初审意见
审 查 结 论
按照?医疗广告管理方法?(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告〔具体内容和形式以经审查同
2、意的广告成品样件为准〕。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止
续办审查证明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止
医疗广告审查证明文号: 〔 〕〔中〕医广【 】第 号
注：本审查证明原件须及?医疗广告成品样件?审查原件同时使用方具有效力。〔考前须知见反面〕
〔审查机关盖章〕
3、 年 月 日
〔背 面〕
注 意 事 项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持?医疗广告审查证明?原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对?医疗广告审查证明?中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广揭发布者不得进展任何改动。医疗广告必须及卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和?医疗广告审查证明?文号，且足以识别。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要
4、改动或者医疗机构的执业情况发生变化，及经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：〔省、自治区、直辖市简称〕〔中〕医广【批准年份】第〔批准月份〕-〔批准日〕-〔批准顺序〕号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件?医疗广告审查证明?应标为：〔京〕中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示
审查机关联系方式：
受理号______________
医疗广告审查
5、申请表〔含医疗广告成品样件表〕
申请日期： 年 月 日
医疗机构
第一名称
法定代表人
〔主要负责人〕
?医疗机构执业许可证?登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自 年 月 日起，至 年 月 日止
地 址
邮 编
电 话
床 位 数
传 真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视 □播送 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他----------
广告时长
6、
〔影视、声音〕
秒
提交申请
材料目录
经办人
联系
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年 月 日
申请受理号______________
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期： 年 月 日
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
执业许
7、可证登记号
法定代表人〔主要负责人〕
联系
拟发布媒体种类
□影视 □播送 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其他-----------
广告成品样件粘贴处：
〔医疗机构盖章〕 〔审查机关盖章〕
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，播送广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构及?医疗广告审查证明?一并作为审定凭证。
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