疾病控制、卫生监督、血站服务、妇幼保健工作服务对象问卷调查表.doc

疾病控制、卫生监督、血站服务、妇幼保健工作服务对象问卷调查表
附件1：
某某市疾病预防控制中心问卷函调表
N编号：
您好！
为加强和改进市疾病预防控制中心的行风建设，提高服务水平和服务质量，我们真诚地欢迎您对市疾控中心的各项工作以及工作人员的服务情况提出宝贵意见和建议。请在所列的项目后面填上您的意见（在括内打“√”），并于10天内寄回给我们。谢谢您的合作和支持！
某某市卫生局2011年9月
一、对市疾病预防控制中心行风状况的总体评价是：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）
二、对所接触的市疾病预防控制中心工作人员的服务态度是否满意？
满意（  ） 较满意（  ） 一般（  ） 不满意（  ） 未接触（ ）
如不满意，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
三、到市疾病预防控制中心办事，是否存在“门难进、脸难看、事难办”的情况。
不存在（ ） 偶然存在（ ） 经常出现（ ）
如存在，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
四、市疾病预防控制中心是否公示办事制度、办事程序和主要服务项目收费标准：
公示（ ） 部分公示（ ） 未公示（ ） 未接触（ ）
五、对市疾病预防控制中心的办事效率是否满意？
满意（  ） 较满意（  ） 一般（  ） 不满意（  ）
如不满意，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
六、对市疾病预防控制中心工作人员持证上岗情况认为：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）

七、您对市疾控中心受理检验、监测、出具检验报告单（或提供预防医学医疗服务）等工作环节的评价？
满意（ ）  较满意（ ）  一般（ ）  不满意（ ） 未涉及（ ）
如不满意请说明是哪个环节：
八、您在该疾控中心办理样品受理和检测工作、接受预防医学医疗服务过程中，该中心有关工作人员是否对您提供过您所需要的帮助？
提供过（ ）    未提供（ ）  未涉及（ ）
九、市疾病预防控制中心工作人员在工作中是否有索礼、受贿行为：
没有（ ） 有（ ）
十、市疾病预防控制中心在工作中是否有乱收费行为：
没有（ ） 有（ ）
十一、您对市疾病预防控制中心工作还有何意见或建议？应从哪些方面改进工作作风、提高服务质量？

附件2：
某某市卫生监督所问卷函调表
N编号：
您好！
为加强和改进市卫生监督所的行风建设，提高办事效率和服务水平，我们真诚地欢迎您对市卫生监督所的各项工作以及工作人员的服务情况提出宝贵意见和建议请在所列的项目后面填上您的意见（在括内打“√”），并于10天内寄回给我们。谢谢您的合作和支持！
某某市卫生局2011年9月
一、对市卫生监督所行风状况的总体评价是：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）
二、对市卫生监督所工作人员的服务态度是否满意？
满意（  ） 较满意（  ） 一般（  ） 不满意（  ） 未涉及（ ）
如不满意，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
三、到市卫生监督所办事，是否存在“门难进、脸难看、事难办”的情况。
不存在（ ） 偶然存在（ ） 经常出现（ ）
如存在，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
四、市卫生监督所是否公示办事制度、办事程序和主要服务项目收费标准：
已全面公开（ ）   不全面或不明显（ ）   未公开（ ） 未涉及（）
如不全面，请注明具体事项：
五、市卫生监督所工作人员的仪表、着装、持证上岗情况如何：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 未接触（ ）
六、市卫生监督所工作人员在执法过程中的文明情况如何？
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 未接触（ ）
七、市卫生监督所工作人员在执法过程中是否有以下行为：
以权谋私、吃拿卡要（ ）    滥检查、乱收费、乱罚款（ ）
态度生硬、故意刁难（ ） 私分扣留罚没物品（ ） 无（ ）
如有，请注明科室名称或工作人员姓名：
八、是否给卫生监督员送过红包、礼物、现金券或购物券？
送过（ ） 没有送过（ ）
九、如果您曾经给卫生监督员送过红包、礼物、现金券或购物券，折合金额是多少人民币？
300元以下（ ） 300-500元（ ） 500-1000元（ ） 1000元以上（ ）
十、您送给卫生监督员红包、礼物、现金券或购物券时，他们的态度如何？
收下 ） 拒绝（ ） 先收下、待办完事后退回（ ）
十一、您是否曾经因为办证等原因宴请过卫生监督员？
有（ ） 没有（ ）
十二、您曾经宴请卫生监督员吃饭时，该监督员的态度如何？
接受（ ） 拒绝（ ）
十三、对市卫生监督所卫生行政许可审批受理、现场审查、发证等工作环节的评价？
满意（ ）  较满意（ ）   一般（ ）  不满意（ ） 未涉及（ ）
如不满意请说明是哪个环节：
十四、在市卫生监督所办理行政许可工作过程中，工作人员是否对您提供过行政指导？
提供过（ ）  未提供（ ）  未涉及（ ）
十五、您对市卫生监督所工作还有何意见或建议？应从哪些方面改进工作作风、提高办事效率和执法水平？

附件3：
某某市红十字血站问卷函调表
（用血单位）
编号：
您们好！
为加强和改进市红十字血站的行风建设，提高办事效率和服务水平，我们真诚地欢迎您们对市红十字血站的各项工作以及工作人员的服务情况提出宝贵意见和建议。请在所列的项目后面填上您的意见（在括内打“√”），并于10天内寄回给我们。谢谢您们的合作和支持！
某某市卫生局2011年9月
一、对市红十字血站行风建设的总体评价？
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）
二、到市红十字血站办事，是否存在“门难进、脸难看、事难办”的情况。
不存在（ ） 偶然存在（ ） 经常出现（ ）
三、对市红十字血站的办事效率认为：
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
四、对市红十字血站工作人员的服务态度、服务质量认为：
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
五、对市红十字血站送血人员的服务态度如何？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）

六、市红十字血站现供血情况为一周血60%、二周30%、三周及以上10%，对此你认为：
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
如不满意，原因是：

七、提供的血液总体质量（外包装、血液外观等）是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
如不满意，原因是：
八、提供的血液总体数量能否满足临床使用？
能够（ ） 不能够（ ）
如不能够，请选择哪种血液供应不足：
全血供应（ ） 血浆供应（ ） 机采血小板供应（ ）
悬浮红细胞供应（ ） 其它成分血供应（ ）
九、对市红十字血站工作还有哪些意见或建议？应从哪些方面改进工作作风、提高服务质量？

附件4：
某某市红十字血站问卷函调表
（献血者）
N编号：
您好！
为加强和改进市红十字血站的行风建设，提高服务水平和服务质量，我们真诚地欢迎您对市红十字血站的各项工作以及工作人员的服务情况提出宝贵意见和建议。请在所列的项目后面填上您的意见（在括内打“√”），并于10天内寄回给我们。谢谢您的合作和支持！
某某市卫生局2011年9月
一、您对市红十字血站行风状况的总体评价是：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）
二、您对献血相关法律、法规、政策的宣传和献血知识、献血过程的宣传是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
三、您对献血报名接待、咨询处工作人员的服务是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
四、您对医生的体检水平和服务态度是否满意？
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
五、您对定血型人员的服务态度和水平是否满意?
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
六、您对采血使用的一次性器材是否满意?
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
如不满意，原因是：
七、您对采血人员的服务态度是否满意?
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
八、您对采血人员的技术水平是否满意?
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）

九、您对献血及休息环境是否满意?
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
十、您对发放纪念品人员的服务态度是否满意?
满意（ ） 较满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）
十一、您对市红十字血站工作还有哪些意见或建议？应从哪些方面改进工作作风、提高服务质量？

附件5：
某某市妇保所问卷函调表
N编号：
您好！
为加强和改进市妇保所的行风建设，提高服务水平和服务质量，我们真诚地欢迎您对市妇保所的各项工作以及工作人员的服务情况提出宝贵意见和建议。请在所列的项目后面填上您的意见（在括内打“√”），并于10天内寄回给我们。谢谢您的合作和支持！

某某市卫生局2011年9月
一、对市妇保所行风状况的总体评价是：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 很差（ ）
二、对所接触的市妇保所工作人员的服务态度是否满意？
满意（  ） 较满意（  ） 一般（  ） 不满意（  ） 未接触（ ）
如不满意，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
三、到市妇保所就医或办事，是否存在“门难进、脸难看、事难办”的情况。
不存在（ ） 偶然存在（ ） 经常出现（ ）
如存在，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
四、市妇保所是否公示办事制度、办事程序和主要服务项目收费标准：
公示（ ） 部分公示（ ） 未公示（ ） 未接触（ ）
五、对市妇保所办事效率是否满意？
满意（  ） 较满意（  ） 一般（  ） 不满意（  ）
如不满意，请注明具体科室名称或工作人员姓名：
六、对市妇保所工作人员持证上岗情况认为：
好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）
七、您对市妇保所的工作环节的评价？
满意（ ）  较满意（ ）  一般（ ）  不满意（ ） 未涉及（ ）
如不满意请说明是哪个环节：
八、您在该所就医或办事过程中，该所有关工作人员是否对您提供过您所需要的帮助？
提供过（ ）    未提供（ ）  未涉及（ ）
九、市妇保所工作人员在工作中是否有索礼、受贿行为：
没有（ ） 有（ ）
十、市妇保所在工作中是否有乱收费行为：
没有（ ） 有（ ）
十一、您对市妇保所工作还有何意见或建议？应从哪些方面改进工作作风、提高服务质量？

11 / 11