第七章-生命体征的观察与护理.docx

第七章 生命体征的观察与护理
第七章 生命体征的观察及护理
一、 正常血压及其生理性变化
（一） 血压的形成
循环系统内有足够的血液充盈是形成血压的前提条件，其次心脏射血和外周阻力是形成血压的两个基本因素。此外大动脉的弹性对血压的形成也有重要的作用。在外周阻力存在的情况下，心室收缩所释放的能量约以动能的形式推动血液在血管内流动，其余暂时以势能的形式贮存在主动脉和大动脉内，形成对血管壁的侧压力，导致血管扩张，形成较高的收缩压。在心脏舒张期，主动脉和大动脉管壁发生弹性回缩，将一部分贮存的势能转变为动能，推动血液继续流动同时维持一定高度的舒张压。
（二） 影响血压的因素
.每搏输出量 在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，射入主动脉内的血量增多，则收缩压明显升高，二舒张压升高不明显，故脉压增大。因此收缩压的高低主要反映每搏输出量的多少。
.心率 在其他因素不变时，心率加快则心脏舒张期缩短，在心脏舒张期内流向外周的血量减少，二主动脉内存留的血量增多，故舒张压明显增高。由于动脉血压升高科使血流速度加快，因此心脏收缩期内仍有较多的血液从主动脉流向外周，故收缩压升高的程度相对较小，脉压也就减小。因此心率主要影响舒张压。
.外周阻力 在心输出量不变时，如果外周阻力增加，血压想外周流动的速度减慢，舒张期主动脉内存留的血流量增多，因而舒张压明显升高。由于动脉血压升高使血流速度加快，在心脏收缩期内仍有较多的血液流向外周，因此收缩压升高的幅度比舒张压小，脉压相应减少。因此，舒张压的高低可以反映外周阻力的大小。外周阻力的大小受阻力血管口径和血液黏稠度的影响，若徐丽血管口径变小，血液粘滞增加，外周阻力则增大。
.主动脉和大动脉管壁弹性 大动脉管壁的弹性扩张可以缓冲血压。老年人由于动脉管壁出现硬化，管壁的弹性纤维减少而胶原纤维增多，导致血管顺应性降低，大动脉的弹性贮器作用减弱，对血压波动的缓冲作用也随之减弱，因而收缩压增高而舒张压降低。
.循环血量和血管容积 正常情况下，循环血量和血管容积相适应，才能使血管足够地充盈，长生一定的体循环充盈压。如果循环血量减少或血管容积增大，则会造成血压下降。
动脉血压保持相对稳定具有重要的生理意义。稳定的动脉血压可以保证全身各器官有足够的血液供应，各器官的代谢和功能活动才能正常进行。若动脉血压过高，则心室射血所受阻力过大，心肌后负荷加重，长期持续的高血压可以导致组织器官一系列病理生理改变，是脑卒中、冠心病的主要危险因素之一。若动脉压过低，则不能满足机体组织代谢的需要，导致组织缺血、缺氧，造成严重后果。
（三） 正常血压及其生理性变化
1. 正常血压 以肱动脉血压标准。正常成人在安静状态下地血压范围为收缩压，舒张压，脉压。
2. 生理性变化 正常人的血压保持相对的恒定，可以在一定范围内出现波动，在生理情况下，很多因素都可以影响血压的变化，其中多以收缩压改变为主。常见影响血压的因素：
（1） 年龄：血压会随着年龄的增长而增高，其中收缩压的升高比舒张压的升高更为显著。
（2） 性别：女性在更年期前，血压低于男性。更年期后，血压升高，及男性差别不大。
（3） 昼夜和睡眠：血压呈现明显的昼夜波动。夜间血压最低，清晨起床活动后血压逐渐升高，大多数人的血压凌晨时最低，上午时和下午时各有一个高峰，晚上时后血压就逐渐下降，表现为“双峰双谷”，这一现象称动脉血压的日节律。在老年人这种血压日夜高低现象更为显著，有明显的低谷及高峰，睡眠不佳，过度劳累时血压稍有升高。
（4） 环境：寒冷环境，外周血管收缩，血压可略有升高，高温环境，血管扩张，血压可略有下降，故冬天血压值略高于夏天，长时间泡热水澡易使血压下降
（5） 体型：通畅高达，肥胖者血压偏高。
（6） 体位：通畅情况下，卧位血压小于坐位血压，坐位血压小于立位血压，此及重力代偿机制有关。对于长期卧床或使用某些降压药物的病人，若突然由卧位改变为立位时，可出现眩晕，血压下降等体位性低血压的表现。
（7） 身体部位：一般情况下，量上肢血压并不完全相等，右上肢高于左上肢，因为右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支做锁骨下动脉，由于能量消耗，使得右侧血压比左侧高。下肢血压高于上肢，因为股动脉的观景较肱动脉粗血流量大。
（8） 其他：剧烈运动，情绪激动，吸烟，饮酒，摄盐过多，疼痛，药物等对血压也有影响。
二、 异常血压的观察及护理
（一） 常见的异常血压
1、 高血压 指在未使用降压药物的情况下，成人收缩压≥和舒张压≥。中国高血压分类标准。根据引起高血压的原因不同，将高血压分为原发性高血压及继发性高血压两大类。病人的血压升高的病因不明成为原发性高血压，约病人血压升高是某种疾病的一种临床表现，成为继发性高血压。由于高血压病患率高，且常引起心、脑、肾等重要脏器的损害，是医学界重点防治疾病之一。
2、 低血压 置血压低于。常见于大量失血，休克，急性心力衰竭等疾病。
3、 脉压异常
（1） 脉压增大：脉压大于，常见于主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症等疾病。
（2） 脉压减小：脉压小于。常见于心包积液，缩窄性心包炎，末梢循环衰竭等疾病。
（二） 异常血压的护理
1. 加强观察 观察病人的血压变化，指导病人按时服药，并观察药物治疗效果和不良反应。
2. 合理饮食 高血压病人进食低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，高纤维素饮食，避免辛辣刺激性食物。减少钠盐摄入，逐步降至推荐的每人每日克食盐的要求。
3. 生活规律 良好的生活习惯，是保持健康和维持正常血压的重要条件。如保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯，避免冷热环境刺激等。
4. 坚持运动 积极参加力所能及的体力劳动和适当地体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能。如不行，快走，慢跑，游泳，太极拳等，应注意量力而行，循序渐进。
5. 控制情绪 精神紧张，情绪激动，烦躁，焦虑，忧愁等都是诱发高血压的精神因素。因此，高血压病人应保持心情舒畅，注意控制情绪。
6. 健康教育 指导病人要按时服药，学会自我监测血压，学会观察药物的不良反应；保持情绪稳定，戒烟戒酒，饮食清淡，保持大便通畅，注意保暖，避免冷热刺激，养成规律良好的生活习惯。肥胖者控制体重。适当运动。
三 血压的测量
血压的测量分为直接测量血压法和间接测量血压法。直接测量法是指在主动脉内插管，导管末端接监护测压系统，可以显示血压数值，直接检测主动脉的压力。此方法精确可靠，但操作复杂，且有创伤性，仅适用于急危重病人、特大手术和严重休克的病人的血压监测。临床上应用广泛的是血压计间接测量血压法。血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声二设计的。此方法简单易行，无创伤，适用于任何病人。
（一） 血压计的种类及构造
1. 血压计种类 常用血压计有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。水银血压计又称汞柱式血压计，分为台式和立式两种。
2. 血压计的构造 血压计主要由三个部分组成。
(1) 输气球和调节压力活门。
(2) 袖带：由内层长方形扁平的橡胶袋和外层布套组成。袖带的宽度和长度要符合要求：一般要求宽度比被测肢体的直径宽，长度以能完全包绕肢体并固定为度。一般上述袖带长，宽。下肢袖带长约，比上肢袖带宽。小儿袖带：新生儿袖带长，宽；婴儿袖带长，宽。儿童袖带长，宽。橡胶袋上有两根橡胶管，一根及输气球相连，另一根及测压计相通。
(3) 测血压：
1） 水银血压计：由玻璃管、标尺、水银漕三部分组成。在血压计盒盖内面固定一根玻璃管，管面上有标有双刻度和，每小格为和，玻璃管上端盖以金属帽和大气相通，下端和水银漕相通。水银血压计的优点是测得数值准确可靠，但体积较大，且玻璃管部分易碎裂，携带较不方便。水银血压计应定期校验，准确定标。
2） 无液血压计：又称弹簧式血压计、压力表式血压计。外形呈表状，正面盘上标有刻度表上指针指示血压数值。其优点是携带方便，但欠准确。
3） 电子血压计：袖带中的传感器收集血压声音，将信号经数字化处理，在显示屏上直接显示收缩压、舒张压、脉搏指数。此种血压计操作方便，清晰直观、不用听诊器，省略放气系统，排出听觉不灵敏和噪声干扰等造成的误差，但准确性较差。
(二) 血压测量的方法
【目的】
1. 判断血压有无异常
2. 监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况，以了解疾病的情况。
3. 协助诊断，为预防、治疗和护理提供依据。
【操作程序】
1. 评估
（1） 病人年龄、病情、治疗等情况有无偏瘫及功能障碍。
（2） 病人在分众内有无影响测量血压准确性因素。
3） 病人的心理状态、合作程度。
2. 计划
（1） 病人准备：了解血压测量的目的，方法和注意事项及配合要点，体位舒适，情绪稳定。
（2） 护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。
（3） 用物准备：血压计，听诊器，记录本。笔。
（4） 环境准备：整洁，安静，安全。
3. 实施 见表 血压测量法
操作流程
操作步骤
要点说明
.核对解释
备齐用物至床旁，核对床号、姓名
·确认病人，取得合作
·测血压前，病人至少坐位安静休息分钟
.测量血压

▲上肢血压测量

（）选取体位
病人取坐位或者仰卧位
坐位时手臂平第四肋，仰卧位时平腋中线。
·使被测肢体的肱动脉及心脏位于同一水平
·手臂位置不正确，会影响测得的血压数值
（）安置手臂
一般选择右上臂。卷袖露出上臂，肘部甚至，掌心向上，自然放置
·袖口不宜过紧，以免阻断血流，影响测得的血压值
（）开血压计
放置好血压计，开启水银漕开关
·血压计“”点应于肱动脉、心脏位于同一水平
（）缠好袖带
驱尽袖带内空气，平整的缠于上臂中部，其下缘距肘窝松紧以能塞进一指为宜
·袖带过松过紧会影响测得的血压值
（）置听诊器
将听诊器胸件放于肱动脉搏动最明显处，一手稍加固定，一手握输气球，关闭压力活门。
·不可将胸件塞于袖带内
·听诊器胸件的整个膜部要及皮肤紧密接触，但不可压得太重

（）输气加压
充气至动脉搏动消失后再升高
·动脉搏动消失说明袖带内压力大于心脏收缩压，血流阻断
·充气不可过快过猛
4. 评价：
（1） 病人安全，无损伤，无其他不适。
（2） 护士测量方法正确，测量结果准确。
（3） 护士能及病人或家属有效沟通，得到理解及配合。
【注意事项】
1. 需密切观察血压者，测血压应做到“四定”：定时间，定部位，定体位，定血压计。
2. 若测量前病人有剧烈活动，剧烈情绪波动，吸烟，进食等情况，待休息分钟后再测。若病人膀胱充盈，请其排空膀胱后再测。
3. 偏瘫，肢体有损伤的病人测血压时应选择健侧肢体，避免选择静脉输液一侧肢体，以免影响液体输入。
4. 排出影响血压准确性的外界因素
（1） 设备原因：袖带过宽，大段血流受阻，测得血压值偏低；袖带过窄，需要加大力量才能阻断动脉血流，测得血压值偏高。此外橡胶管过长，水银量不足也可使测得的血压值偏低。
（2） 操作原因：①病人体位：肱动脉位置高于心脏水平，由于重力原因，会使得测得血压偏低；反之则偏高。②袖带松紧：袖带缠得过紧，未充气前血管已受压会使得测得血压值偏低；袖带过松，呈气球状，有效面积变窄，测得血压偏高。③视线水平：测量者视线高于水银柱弯月面，使得测得血压值偏低；反之则偏高。④放气速度：放气速度太慢，静脉充血时间长，使得测得舒张压增高；放气太快，不易看清数字，读书不准。
.当血压听不清或有异常需要重新测量时将袖带内气体驱尽，待水银降至“”点，稍候片刻再测量，一般连续测量次，取其最低值。

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