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护 理 个 案

学生姓名
班 级
学 号
实习医院
科 室
个案名称
指导老师

云 南 省 肿 瘤 医 院
（昆明医科大学第三附属医院）
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、 一般资料
姓名 性别 年龄 科别 床号
住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻
职业 文化程度
职工医保 个体医保 自费 其他
入院日期时间
入院诊断
入院方式：□步行 □扶轮椅 □平车 从何处入院： □急诊 □门诊 □转入 其他

二、护理病史
病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）

三、护理评估（生活情况与自理程度 ）
1、饮食营养：
牙齿：□正常 □义齿 □缺损
口腔粘膜：□完整 □充血 □破溃 □出血 □白斑
增加量
进食：□正常 □较前 开始时间：
减少量
营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖 □消瘦
普食

咀嚼困难： □吞咽困难 □呛咳 饮食 半流质 饮水量

流质
嗜好： □咸 □甜 □酸 □辣 □无
2、排泄情况：
大便：□正常 □失禁 □腹泻 次/d □便秘 □柏油便 □便血
小便：□正常 □失禁 排尿次数 次/d ml/次 □尿潴留 □尿血 □膀胱刺激症
3、 其他：
肢体：□正常 □骨折 □残缺 □瘫痪 义肢：□左 □右
活动方式：□下地活动 □床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅
自理：□全部 □部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：□沐浴 □入厕
活动：□正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛
体位：□自主 □患侧卧位 □强迫体位 □半卧 □坐卧 □半卧位 □平卧位
□俯卧位 □侧卧位
睡眠/舒适：□正常 □无法入睡 □早醒 睡眠 h/晚 纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
态度：□正确对待 □很重视 □忽视 其他
4、心理社会：□平静 □忧郁 □害怕 □忧愁 □无助 □焦虑 □依赖
5、就业状态：□固定职业 □丧失劳动力（长期 短期）
6、住院顾虑：□无 □经济问题 □自理能力 其他

四、护理体检
生命体征：T ℃、P 次/min □规则 □不规则 、R 次/min BP mmHg
意 识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □谵妄
定 向 力：□准确 □障碍（自我 时间 地点 人物）
语言表达：□正常 □失语 □含糊 □体语 纠正方法：
视 力：□正常 □失明（单/双） □视力障碍 纠正方法：
□远视/近视 □白内障/青光眼
听 力：□正常 □减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：
呼 吸：形态：□正常 □深 □浅 □快 □慢 □憋喘 □端坐呼吸
咳嗽：□无 □干咳 □脓性痰 □痰易咳出 □不易咳出
辅助呼吸：□无 □气管插管 □气管切开 □机械呼吸 □简易辅助呼吸
皮 肤：完整性：□完整 □压疮部位 范围 深浅 分泌物
颜色：□正常 □苍白 □发绀 □潮红 □暗红色 □出血点 □皮疹
□瘀血 □黄染 部位
其 他：□无 □水肿 部位：□足 □小腿 □凹陷性 □非凹陷性 □瘙痒
脱 水：□无 □轻度 □中度 □重度 （表现为 ）
胃肠道症状：□恶心 □呕吐 呕吐物量 颜色
□腹胀 □腹痛 （部位 ）
腹 部：□软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □腹水 （腹围 ）
引 流 管：□无 □有 （类型 引流液 ）
造 瘘 口：□无 □有
肛 周：□无异常 □肛裂 □外痔 □肛瘘
五、 专科检查

辅助检查结果

六、 初步护理诊断

七、护理措施：

八、患者对疾病认识情况（心理特征）

九、观察要点

责任护士签名

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Ⅲ、护理病程记录（动态记录）

日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师

十、护理小结：（患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价）

十一、出院健康教育：

实 习 医 院
实习护士签名
日 期
带 教 老 师