急性早幼粒白血病医疗护理查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性早幼粒白血病护理查房,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第1页,试验室检验,概述、病因、临床表现,护理诊疗、办法及效果评价,病史资料,1,2,3,4,1,2,3,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第2页,急性早幼粒细胞白血病,(APL),是急性髓细胞白血病,(AML),一个特殊类型，被,FAB,协作组定为急性髓细胞白血病,M3,型。,APL,除含有普通,AML,临床表现外，还有以下特征：,早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；,常伴有出血倾向发生率达,72%,94%,，严重者出现,DIC,；,90%,患者出现特异性染色体,t(15,；,17)(q22,；,q21),改变；,对化疗敏感，但早期死亡率高，约有,10%,20%,患者死于出血；,维酸能诱导,APL,细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；,连续缓解时间较长。以往,APL,治疗效果很差，预后凶 险，多因并发 性弥散性血管内凝血,(DIC),或原发性纤维蛋白溶解造成严重出血，而早 期死亡。近年来伴随对,APL,细胞生物学特征认识不停提疗结果和预 后得到了很大改进，早期死亡率显著下降。,1.1概述,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第3页,原发性,APL,病因当前还未完全清楚，继发者常见于应用化疗和,(,或,),放疗肿瘤患者，也有应用烷化剂和拓扑异构酶,抑制剂引发,APL,报道。,继发性,APL,预后很好，其对治疗反应和长久生存率与原发者相近，但与化疗相关,AML,显著不一样。,1.2病因,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第4页,正常骨髓造血功效衰竭相关表现，如贫血、出血、感染；,白血病细胞浸润相关表现，如肝脾和淋巴结肿大、骨痛,绿色瘤等。,除了这些白血病含有普通白血病表现外，出血倾向是其主要临床特点，有,10%,20%,患者死于早期出血，弥漫性血管内凝血,(DIC),发生率高，大约,60%,患者发生,DIC,。,1.3临床表现,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第5页,1.,感染是最常见并发症包含细菌、病毒、真菌感染。主要表现为发烧，感染部位常见于口腔、肺部、皮肤，严重者可出现败血症、感染中毒性休克。,2.DIC,是,APL,最主要并发症发生率高，大约,60%,患者发生。近年伴随应用维甲酸 和砷剂，,DIC,发生已显著降低,3.,在应用维酸治疗过程中会合并高白细胞症，口唇及皮肤干燥、头痛、骨关节痛、肝功效受损和血脂增高等。最严重并发症是维酸综合征和血栓形成。前者表现为发烧、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功效衰竭，少数肾功效衰竭。常发生在高白细胞患者，发生率,10%,25%,，是致死原因。适用化疗后这种严重并发症已降至,5%,7%,。,1.3临床,表现-常见并发症,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第6页,1.外周血经典血象显示贫血,白细胞数量改变,并可见幼稚细胞,血小板降低。,2.,骨髓像以异常颗粒增多早幼粒细胞增生为主,30%,，多数,50%,且细胞形态较一致,原始细胞以下各阶段细胞较少,细胞核形态多不规则，有内外浆,外浆中无颗粒,内浆中有大小不均颗粒。依据颗粒大小可为,M3a(,粗颗粒型,),：胞质中充满粗大嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布。,M3b(,细颗粒型,),：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小,而密集分布。,3.,细胞免疫学检验蛋白标,CD33,13(HLA-Dr,阴性,),。,4.,细胞遗传学检验染色体异常,t(1517)(q22,；,q21),。,5.,出凝血时间、,3P,试验、纤维蛋白原含量、纤溶酶原含量及活性、,ATPP(,活化部分凝血活酶时间,),、,PT(,凝血酶原时间,),。,2试验室检验,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第7页,6.,生化及电解质检验、肝肾功检验。其它辅助检验：依据病情、临床表现、症状、体征，选择,X,线、,CT,、,MRI,、,B,超、心 电图等。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第8页,241,床 赵云英女,51,岁,诊疗 急性早幼粒细胞白血病,现病史：,8.5,患者因头晕乏力两月，突发口齿不清半天，拟急性早幼粒细胞白血病可能由急诊科收住我科。来时T,36.5,摄氏度;P,87,次/分；R,20,次/分；BP1,32/67,mmHg,ADL20,分，,Braden17,分，,Morse35,分，管道滑脱评分,2,分。精神差，全身大片瘀斑，医嘱给予病重通知、一级护理，软食，病程中患者睡眠差，烦躁不安，,8.20,自动出院。,既往史,既往有高血压病史,3.1病史资料-病例,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第9页,8.5,1.,入院院后完善相关检验：（三大常规、肝肾共能、凝血功效、心肺功效等）,2.泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环酸止血，凝血酶原复合物,400iu,静脉滴注。,3,.医嘱给予一级护理、病重，软食，心电监护，记,24,小时尿量,8.6,1.,骨髓口头汇报示,M3,，给予维,A,酸,20mg+,砷剂,10mg,静脉滴注,qd,诱导分化,伊曲康唑口服,10mlbid,，抗真菌治疗，口腔护理。,2.,行,PICC,置管术，术程顺利，术后穿刺点有较多渗血,，给予加强换药处理。,3.,心电图汇报示,ST-T,异常，窦性心律,.,4.,低分子肝素钠,5000iuq12h,皮下注射抗凝治疗,5.,重组人白介素,-11 1.5mg,皮下注射升血小板治疗。,8.8,1.,患者行柔红霉素，地塞米松化疗。,2.MRI,示脑梗，左眼占位，医嘱给予甘露醇脱水治疗。,3.1病史资料-病情演变,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第10页,病情演变2,8.9,心脏彩超示左室舒张功效减退，二尖瓣少许反流。,8.10,00:55,患者呕吐显著，医嘱给予托 烷司琼,5mg+0.9%NS100ml,静脉滴注后未显著缓解，再次给予托烷司琼,3mg,静脉滴注后缓解。,9:15,患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵医嘱给予脱水利尿，止吐及激素治疗并给予面罩吸氧，血氧波动在,76%86%,。,10,：,00,患者小便偶有失控，给予导尿引流出淡黄色小便约,200ml,。,12:00,患者家眷拒绝导尿，给予拔除。,15:00,医嘱给予急查,CT,检验后安返病房,。,ADL20,分,Braden13,分,MORSE 35,分 管道,2,分,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第11页,病情演变3,8.11,1.,患者心率,110,次,/,分，遵医嘱给予生理盐水,20ml+,去乙酰毛花苷,0.2mg,进推后无不适主诉。,2.CT,结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能,3.,两肺斑片状含糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。,8.12,遵医嘱地高辛,0.125mg,口服，呋塞米,20mg+,螺内酯,40mg,口服，强心利尿处理。,8.13 1.,心电图示窦性心动过速，,T,波异常,2.17:11,患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱给予生理盐水,48ml+,硝酸甘油,10mg,以,6ml/h,泵入，扩张血管。,820 04:53,患者神志含糊，呼吸急促，血压下降，,P133 BP102/31mmhg,R33c/min,遵医嘱给予生理盐水,250ml+,多巴胺,100mg,静脉滴注，,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第12页,病情演变4,6:30,患者心率、血氧饱和度下降，,P89c/min BP88/42mmhg R30c/min SPO280%,遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素,1mg,进推。,6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%,给予心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素,1mg,注射。,6:42,遵医嘱给予肾上腺素,1mg,静脉注射,.,6:45,遵医嘱给予肾上腺素,2mg,静推,6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%,给予碳酸氢钠静脉滴注。,6:55,患者家眷放弃深入治疗要求自动出院。,ADL10,分,Braden8,分,Morse 35,分,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第13页,输血治疗,8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,悬浮红细胞2u,8.7输新鲜冰冻血浆300ml,机采血小板1U,8.10 输新鲜冰冻血浆400ml,8.15输悬浮红细胞1.5u,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第14页,血液检验结果,WBC 21.760.97X10*9/L,PIT 356X10*9/L,HB 5686G/L,CRP 12.1367.24UG/L,D二聚体20(0-0.5),纤维蛋白降解产物55.34（0.5）,小三阳,降钙素原0.155ng/ml,BNP626.7pg/ml,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第15页,护理问题,8.5P2 担心：与患者突发口齿不清，担心疾病预后相关。,I 1.嘱患者家眷多陪同，关心和抚慰患者。,2.耐心倾听患者主诉，勉励患者说出内心感受，给予心理疏导。,O 8.13 患者担心情绪较前加重，主诉拒绝化疗。,O 8.18 患者担心情绪较前缓解。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第16页,8.5P1 组织完整性受损：与血小板降低，白血病细胞浸润相关,I 1.观察患者皮肤出血点面积、性质及消退情况，嘱其勿搔抓皮肤,2.常更换注射部位及抽血部位，止血带勿扎太紧、太久，拔针后，延长按压时间。,3.沐浴时水温勿过高，勿用力擦洗。,8.20 O:患者皮肤瘀点瘀斑扩散，依然存在。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第17页,8.5 P3,自理能力缺点：,与白血病引发代谢增高及贫血相关,I 1.合理休息降低耗氧量，加强生活护理，活动时有些人 陪同，预防跌倒,2.给氧：改进组织缺氧症状,3.加强营养，多食高热量、高蛋白，高维生素营养丰富软食。,8.20 O,患者生活仍不能自理。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第18页,8.6 P5,潜在并发症 血栓,I 1.,亲密观察,PICC,穿刺肢体周经及皮肤颜色、温度改变。,2.,嘱其适当抬高肢体，勿猛烈活动，勿受压，影响静脉回流。,3.,若出现肢体红肿、疼痛及皮温增高，遵医嘱使用抗凝，溶栓药品，局部给予喜辽妥外涂，加强换药，预防血栓性静脉炎形成。,O:,患者住院期间未发生血栓。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第19页,8.6 P4,潜在并发症,DIC,I,亲密观察生命体征；是否有出血、栓塞和微循环障碍，关注试验室检验结果，必要时用肝素等抗凝治疗；出血加重，凝血时间等指标显著延长时应马上停药观察,4-6小时，必要时应用药品反抗肝素，并视病情决定是否补充血小板及凝血因子,8.20 O:,患者住院期间未发生,DIC,现象。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第20页,8.8 P4有感染危险 与正常粒细胞降低，免疫力低下相关及化疗相关。,I 1指导病人养成良好个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口，每日用1:5 000高锰酸钾液坐浴。出汗后及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁。2加强口腔护理，饭后漱口。当进行化疗时，应增加口腔护理次数。3.注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有没有感染征象。监测体温改变并统计，若体温过高给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵医嘱给抗生素、退热药品等。4护理过程严格无菌操作，预防感染。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第21页,5,当成熟粒细胞绝对值,0.5109/L,时，发生感染可能性大，应行保护性隔离，若无层流室则置病人于单人病房，确保室内空气新鲜，定时进行空气和地面消毒，降低人员探视。,8.13 O,：患者,c,反应蛋白，降钙素原显著增高，,CT,均提醒感染存在。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第22页,8.11 P5 潜在并发症 心衰,I 1.确保病人充分休息，饮食以少盐清淡软食高热量为主，保持大便通畅，,2.吸氧：普通流量为24L/min，观察吸氧后患者呼吸频率、节律、深度改变，随时评定呼吸困难改进程度。,3.控制静脉补液速度,8.15 O:患者BNP显著增高，心电图st异常，提醒心衰存在。,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第23页,急性早幼粒白血病医疗护理查房,第24页,