妊娠患者非产科手术麻醉.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Copyright Wondershare Software,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,王宁,妊娠患者非产科手术麻醉,1,妊娠患者非产科手术麻醉,第1页,概述,孕妇生理改变,麻醉药理,麻醉处理,发病率,病因,外科手术对妊娠结局影响,妊娠患者非产科手术麻醉,第2页,每,10,000,名妊娠妇女中有,13,44,名需要接收非产科手术治疗，美国每年预计,75,000,80,000,名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验还未出现阳性时实施了外科手术。,发病率,妊娠患者非产科手术麻醉,第3页,妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。,据预计，在发达国家大约有,1%,2%,妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接收麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见手术适应症。偶然也有妊娠期间接收心脏和神经系统手术。,病因,妊娠患者非产科手术麻醉,第4页,未发生手术及麻醉并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局风险。,假如出现外科并发症时，不良妊娠结局风险是增加。,比如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿病死率也是增加。存在手术或麻醉并发症，也会造成不良妊娠结局。,比如，在切除未穿孔阑尾时，假如出现呕吐，引发吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和,(,或,),早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。,外科手术对妊娠结局影响,妊娠患者非产科手术麻醉,第5页,孕妇生理改变,呼吸系统,循环系统,消化系统,中枢神经系统,妊娠患者非产科手术麻醉,第6页,呼吸系统,分钟通气量 氧耗,功效残气量 氧贮备,通气不足或呼吸暂停时轻易产生缺氧和高碳酸血症,胸廓增大（前后径增加,2cm,、周径增加,5,7cm,、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约,4cm,、实际胸廓容量反而降低）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大。,Kuczkowski KM,，,Reisner LS,，,Benumof JL.Airway problems and new solutions for the obstetric patient.J Clin Anesth,，,，,5,（,7,）：,552,563.,妊娠患者非产科手术麻醉,第7页,循环系统,血容量增多造成稀释性贫血,心排出量增加而外周血管阻力下降,妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉显著受压,妊娠患者非产科手术麻醉,第8页,主动脉,下腔静脉,妊娠患者非产科手术麻醉,第9页,消化系统,胃,-,食管括约肌张力显著降低，全麻过程中饱胃及误吸使手术风险增大，应采取降低胃酸促进胃内容物排空药品进行处理,Wong CA,，,Loffredi M,，,Ganchiff JN,，,Zhao J,，,et al.Gastric emptying of water in term pregnancy.Anesthesiology.,，,96,（,6,）：,1395,1400.,妊娠患者非产科手术麻醉,第10页,中枢神经系统,静脉麻醉药用量降低,吸入麻醉药,MAC,下降,30,局麻药有效剂量和中毒剂量均下降,30,左右,腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，造成椎管内间隙缩小，椎管内阻滞局麻药用量显著下降,妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉、腔静脉受压和胎盘循环需要,Kuo CD,，,Chen GY,，,Yang MJ,，,Lo HM,，,Tsai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br J Anaesth,，,，,84,（,3,）：,323,329.,妊娠患者非产科手术麻醉,第11页,妊娠患者非产科手术麻醉,第12页,子宫动脉压静脉压,子宫血流,=,子宫血管阻,力,母体低血压,心输出量降低,仰卧位综合征,儿茶酚胺分泌,(,疼痛，应激,),缩血管药,(,苯肾上腺素,),子宫收缩,妊娠患者非产科手术麻醉,第13页,麻醉,药理,妊娠期药理学改变,致畸作用,美国,FDA,将药品对孕妇影响分级,麻醉手术对孕妇流产与早产影响,妊娠患者非产科手术麻醉,第14页,妊娠期药理学改变,血容量增多造成药品分布容积增大,妊娠期生理性低白蛋白血症，药品与血浆蛋白结合发生改变，游离或未结合药品增多，药效和毒性随之增强,非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无显著改变,妊娠患者非产科手术麻醉,第15页,致畸作用,畸胎原,Teratogen,：对发育中胎儿有不良影响，或有副作用因子称之。,这些因子必须到达一定量并在关键时期作用。,以人类为例，关键时期为受孕后第,15,60,天器官发育之时。但神经系统至出生后仍连续发育，故其关键时期更为长久。,有三个关键时期最易造成胎儿影响,2,周，致畸物对胚胎可能会造成致命影响。,38,周是主要时期，进行器官生成，暴露在致畸物 中，发展异常。,28,周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物中会有轻微型态异常。,妊娠患者非产科手术麻醉,第16页,妊娠第,15,56,天（孕,2-8,周）时，人类胚胎最易遭受药品致畸性影响,普通认为，麻醉药品致畸作用很小,普通药品在上市前和上市后极少在孕妇中进行过深入安全性试验，多数药品尚无足够相关信息可供临床参考,Goodman S.Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant patient.Semin Perinatol,，,，,26,（,2,）：,136,145.,致畸作用,妊娠患者非产科手术麻醉,第17页,长久以来，阿片类药、静脉麻醉药及局麻药均广泛且安全应用于孕妇临床麻醉,普通认为，在临床常规应用剂量范围内，静脉麻醉药、挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用,致畸作用,妊娠患者非产科手术麻醉,第18页,美国,FDA,将药品对孕妇影响分级,食品和药品管理局（,Food and Drug Administration,）,A,：对胎儿无任何危险。已得到完整人体证实。,B,：无显著证据显示有危险。已证实对动物有危险但对人类则 无或对动物无不良影响，但人体试验数据不足。,C,：不排除有潜在危险。人体试验数据不足，动物试验发觉有不良影响或未确定。,D,：有证据显示其可能之危险性。已证实对人类有风险存在。,X,：禁止使用。对动物与人类都有致命之影响。,妊娠患者非产科手术麻醉,第19页,Induction agents,Propofol,B,Etomidate C,Ketamine C,Thiopental C,Inhaled agents,Desflurane,B,Enflurane,B,Sevoflurane B,Isoflurane C,Halothane C,妊娠患者非产科手术麻醉,第20页,Local anesthetics,Lidocaine,B,Bupivacaine C,Cocaine X,Opioids,Meperdine,B,Fentanyl C,Sufentanil C,Alfentanil C,Morphine C,妊娠患者非产科手术麻醉,第21页,Neuromuscular,Blocking drugs,Rocuronium,B,Cisatracurium,B,Atracurium C,Succinylcholine C,Pancuronium C,Benzodiazepines,Diazepam,D,Midazolam,D,妊娠患者非产科手术麻醉,第22页,氧化亚氮（,N2O,）,毒性作用机制：抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及,DNA,合成，抑 制细胞分裂，破坏甲基反应生化路径,人类：没有致畸方面不良影响，但于妊娠早期接收手术后，新生儿先天性神经系统缺点危险性有所增加,动物：,N2O,若不伍用卤化类药品，因可增加肾上腺素能强度，常造成子宫血管收缩，降低子宫血流量，可能造成,SD,大鼠先天畸形,妊娠患者非产科手术麻醉,第23页,麻醉手术对孕妇流产与早产影响,大样本研究提醒，孕妇接收麻醉与手术不会增加先天性畸形危险性，但却会增加流产和低体重儿危险性，并认为与原发疾病和手术操作相关，而与麻醉药品和技术无关,妊娠患者非产科手术麻醉,第24页,麻醉处理,麻醉前评定和处理,不一样妊娠期麻醉处理,腹腔镜外科手术,妊娠患者非产科手术麻醉,第25页,麻醉前评定和处理,妊娠试验,-12,50,岁，月经已推迟,3,个星期,*,麻醉访视单上必须有末次月经时间统计,可能话，将手术推迟妊娠中期或产后进行,美国妇产科医师协会支持全部孕妇进行非产科手术前应得到产科医师会诊观点，但术中是否需要进行胎儿监测，则因人而异,妊娠患者非产科手术麻醉,第26页,合理术前用药,H2,受体阻滞药（雷尼替丁）甲氧氯普胺,防止使用非甾体类抗炎药，因为有造成动脉导管提前关闭危险,麻醉前评定和处理,妊娠患者非产科手术麻醉,第27页,不一样妊娠期麻醉处理,妊娠早期（,1,3,月）,妊娠中期（月）,妊娠晚期（月）,妊娠患者非产科手术麻醉,第28页,妊娠早期（,1,3,月）,常见手术：试管内授精手术，腹腔镜辅助生殖技术,理想麻醉技术不应干扰受精过程和胚胎发育，术后不增加恶心呕吐发生率。多数采取小剂量咪唑安定和阿片类镇痛药，或丙泊酚连续输注，也可采取蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉，腹腔镜辅助生殖技术则多在全身麻醉下进行,妊娠患者非产科手术麻醉,第29页,妊娠,6,8,周以后，心脏、血流动力学、呼吸、代谢和药理等方面发生了很大改变,每分通气量和氧耗增加，氧贮备功效下降（残气量和功效残气量降低），孕妇对缺氧反应敏感,血浆假性胆碱酯酶活性下降，琥珀胆碱、酯类局麻药等药品作用可能延长。妊娠,8,12,周以后吸入全麻药,MAC,约下降,30,左右，静脉全麻药剂量也对应降低,妊娠患者非产科手术麻醉,第30页,妊娠中期（月）,妊娠,20,周以后，腹主动脉和下腔静脉受压迫逐步加重，可能影响子宫血流，并造成仰卧位低血压,下腔静脉长久受压引发硬膜外静脉丛扩张，硬膜外导管误入血管机率显著增高,硬膜外间隙减小，有利于局麻药扩散,妊娠期因促凝血因子增强造成母体高凝状态，发生血栓栓塞并发症危险增高,5,倍以上,妊娠患者非产科手术麻醉,第31页,妊娠晚期（月）,妊娠晚期常在大手术前先行剖宫产手术。剖宫产术可在区域阻滞下施行，然后按需要可改全麻行其它手术,挥发性吸入全麻药可能减弱子宫平滑肌收缩，使出血量增多，应减量使用（,0.5MAC,）或不用。,绝对禁用于哺乳母体药品：放射性物质、麦角胺、锂剂、抗精神失常药,术前通知镇静药和鸦片类镇痛药可能对新生儿不良影响,妊娠患者非产科手术麻醉,第32页,腹腔镜外科手术,常见手术：腹痛诊疗不明确而有急症手术指征，胆囊切除术等。,优点：对胎儿影响小、切口小、术后疼痛轻、普通不需术后镇痛、术后卧床时间短、恢复快,关注点：低氧血症、高碳酸血症和低血压反应,术中应维持尽可能低腹内压，并尽可能缩短气腹和手术时间,动物试验证实，,CO,2,气腹并不会引发胎儿低氧血症和血流动力学显著改变，不过可造成胎儿呼吸性酸中毒,妊娠患者非产科手术麻醉,第33页,调整和维持母体在正常生理功效状态,调整和维持子宫,-,胎盘血流和氧输送,防止药品对胎儿不良影响,防止刺激子宫平滑肌,防止术中知晓发生,尽可能采取区域麻醉,小结,妊娠患者非产科手术麻醉,第34页,Thanks!,Thanks,!,妊娠患者非产科手术麻醉,第35页,