胸痹课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸 痹,心系病证之二,Thoracic obstruction,中医内科教研室,1,教学目的与要求：,1.,熟悉胸痹的一般概念、特征及病因病机。,2.,重点掌握胸痹的病机特点。,3.,掌握胸痹的诊断要点及辨证要点。,4.,掌握胸痹常见证型的辨证论治。,5.,了解辨病诊查知识及病情的轻重、顺逆的辨识。,2,一、定 义,胸痹,以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不,得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸,闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，,严重者心痛彻背，背痛彻心。,胸痹,概 述,3,二、病证特点：,1,、发病率、病死率高,在我国病死率居一、二位，多发于中老年人，近年发病年龄趋于年轻化（,30,岁以上人群占,6.46%,），,40,岁以上的绝大多数由冠状动脉粥样硬化所致。美国死亡人口中,1/3,是因心血管疾病死亡，被称为“时代的瘟疫”,公害。,重视预防,针对冠心病发病危险因素，,如,高脂血症,胸痹,概 述,4,胸痹,概 述,2,、临床症状轻重不一,主症：胸痛、胸闷,放射感,诱因,程度：轻-胸闷、不适,中-明显胸痛,重-心痛彻背、背痛彻心。,性质：闷痛、隐痛、窒息感等。,时间：阵发性、短暂、反复发作。,向左肩背、左上臂内侧放射,劳累,饱餐,受寒,激动,5,胸痹,概 述,三、文 献 摘 要,最早见于内经,金匮要略正式提出“胸痹”的名称、病因病机、治法和方药。,主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等方剂,后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。,时方歌括,丹参饮治心腹诸痛；,医林改错,血府逐瘀汤治胸痹心痛。,6,胸痹,概 述,三、讨论范围,冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死),心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病,慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等,7,总的病理机制：,寒邪内侵,饮食不当,情志失调,劳倦内伤,年老体虚,正 气 亏 虚,痰浊、气滞、寒凝、血瘀,心脉痹阻不畅,胸 痹,胸痹,病因病机,病因病机,8,胸痹,病因病机,寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚,一、病 因,9,一,),寒邪内侵,素问,调经论,：“寒气积于胸中而不泻,不泻,则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。,医门法律中寒门,：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”,类证治裁胸痹,：“胸痹,胸中阳微不运,久,则阴乘阳位，而为痹结也。”,居处寒冷,阻遏胸阳,严寒气候,寒凝气滞,气温骤冷,冷水洗浴,血行瘀滞,胸痹,病因病机,10,(,二,),饮食失调,素问,经脉别论,曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。,妨碍血行 痰瘀交阻,肥甘厚味,伤脾,痰浊内生 阻遏胸阳,烟酒过度,气虚推动无力 血行不畅,胸痹,病因病机,11,(,三,),情志失节,杂病源流犀烛,心病源流,：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。,忧思伤脾,气结 血瘀,津聚 痰浊,痹阻心脉,阻遏心阳,郁怒伤肝,气郁不达,火灼津成痰,胸痹,病因病机,12,(,四,),劳倦内伤,脾气虚弱 生化乏源 心脉失养,劳伤心肾 胸阳失展 血行涩滞,阴寒内侵,胸痹,病因病机,13,(,五,),年迈体虚,1.,年龄,:,年老肾虚,2.,禀赋,:,素质不强,3.,肥胖,:,气虚痰盛,4.,性格,:,久坐少动 气机升降不利 胸阳不展,肾阳虚衰,心气不足,血脉鼓动不利,心阳不振,肾阴亏虚,心阴内耗 心脉失养,虚火灼津成痰 痰浊痹阻,为何中老年人易发此病？,胸痹,病因病机,心,脉,痹,阻,14,寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚,病 因 小,结,邪实壅塞，不通则痛,气血虚少，不荣则痛,胸 痹,胸痹,病因病机,15,基本病机：正气亏虚，痰浊、气滞、血瘀、寒凝,引起心脉痹阻不畅。,病位：心，涉及肝、肺、脾、肾。,心,不能推动血脉，血行瘀滞,肺,肺气治节失司，血行瘀滞,肝,疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞,脾,失其健运，聚生痰湿，气血乏源,肾,藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰,二、病机特点,胸痹,病因病机,心脉痹阻,16,病性：本虚标实，虚实夹杂,本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；,标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。,“气虚血瘀”,病理关键,17,轻,重,缓,急,轻,胸中气塞，不适。,重,不得卧，心痛彻背，背痛彻心。,缓,渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频,。,急,素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。,危,心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）,胸痹,病因病机,病势：轻重缓急、病机转化,18,病,机,转,化,因实,致虚,痰踞心胸，胸阳痹阻 耗气伤阳，心气不足,阴阳并损,阴寒凝结，日久伤阳,心阳虚衰,瘀血阻络 新血不生 心气痹阻，心阳不振,因虚,致实,心气不足，鼓动不力,气虚血瘀,心肾阴虚，水亏火炎,炼液为痰,心阳虚衰，阳虚外寒,寒痰凝络,胸痹,病因病机,19,一、辨病,1,、依据,典型的临床表现：,膻中或心前区憋闷疼痛，甚则可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指。,伴见症,心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。,严重者,疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心率失常等危候，可发生猝死。,胸痹,病证辨析,20,发病特点：,突然发病，时作时止，反复发作。,好发年龄：,多在,40,岁以上。,诱发因素：,多因七情、气候变化、饮食、劳倦而诱发，亦有无诱因或安静时发生的。,结合现代检查：,静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。,胸痹,病证辨析,21,2,、病证鉴别,悬 饮,胃脘痛,真心痛,胸痹,病证辨析,22,胸痹与悬饮,病变脏腑,疼痛部位,发作特点,诱因,兼证,胸,痹,心左胸部，向左肩臂内侧放射,闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解,受寒、饱餐、激动、劳累,心系病症-心悸气短,悬,饮,肺,整个胸部,胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加重,无明显诱因,肺系病症-咳嗽咯痰,胸痹,病证辨析,23,胸痹与胃脘痛,病变脏腑,疼痛部位,发作特点,诱因,兼证,胸,痹,心,左胸部，向左肩臂内侧放射,闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解,受寒、饱餐、激动、劳累,心系病症-心悸气短,胃脘,痛,胃,胃脘部,胀痛为主，局部有压痛；持续时间较长,与饮食相关,胃部病症-泛酸嘈杂,胸痹,病证辨析,24,胸痹与真心痛,疼痛程度,持续,时间,缓解情况,兼证,相关检查,胸,痹,较轻微,短暂；15,min,休息或服药后可缓解,气短乏力，自汗心悸,ECG：,缺血性,ST-T,段变化;,心肌酶正常,真心痛,剧烈伴压榨感,持续；,30,min,难以缓解,面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫,ECG：,多为心肌梗死图型;,心肌酶异常,胸痹,病证辨析,25,二、辨证要点：,1,、首别轻重缓急,胸痹,病证辨析,持续时间,诱因,缓解,发作次数,轻,短，瞬息即逝,劳累,休息或服药后缓解,少,重,长，甚至数日不休，反复发作,无诱因安静或睡眠时发作,服药后难以缓解,多,26,性 质,症 状,标,实,气滞心胸,闷重痛轻,，兼胁胀，善太息，脉弦,痰浊闭阻,窒闷而痛,，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑,寒凝心脉,胸痛如绞遇寒则发或加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细,心脉瘀滞,刺痛不移,，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩,本,虚,心气不足,隐痛,，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,心阳不振,绞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚,隐痛,时作时止，口干，少苔，脉沉细数,胸痹,病证辨析,2,、辨明标本虚实,27,一、治疗原则,先治其标，后治其本,待邪气去后再培补元气,病情平稳后，以治本为主,常采用益气、养阴、助阳等法,。,对虚实夹杂者,应通补兼施,胸痹 治疗,28,标实,当泻,气滞,疏理气机 血瘀,活血化瘀,寒凝,辛温通阳 痰浊,泄浊豁痰,本虚,宜补,权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,胸痹 治疗,29,二、治疗时注意点：,1,、注意豁痰宽胸,因本病近年来因人们的生活方式、饮食结构发生变化，肥胖之人增多，“肥人多痰湿”，因此，肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸，常用,全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、菖蒲等,。,胸痹 治疗,30,（,2,）注重,活血通脉,止痛,心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理，尤以发作期明显，且疼痛最甚。治疗此病，无论是补虚还是祛邪，目的均在于使心脉气血流通，通则不痛，因此治疗时应注意在不同的证型重视病情加些活血通络止痛之品，可选,丹参、元胡、三七、川芎、乳没（气味浓、久用碍脾）、降香、青木香,等。,胸痹 治疗,31,（,3,）心胃同治：,部分患者恶心、呕吐、上腹部饱胀不适，或饱食厚味后诱发疼痛，治疗时要心胃同治（经络相连），常加入砂仁、寇仁、陈皮等行脾通络。,胸痹 治疗,32,（,4,）高度警惕真心痛,胸痹失治、误治瘀血、痰浊闭塞心脉真心痛,若胸骨后卒然呈压榨样,疼痛,，或闷痛，持续半小时以上不缓解，伴心悸、气短、汗出、面色苍白、四肢不温等症，有可能发生厥脱,称真心痛（心梗）,应急投防止厥脱药物,速效救心丸、复方丹参滴丸、硝甘等药。,胸痹 治疗,33,（,5,）注意调摄：,做到饮食有节，不能过饱、过劳，“乐极生悲”；保持大便通畅，便时避免用力，用缓泻药（防止主,A,破裂）,胸痹 治疗,34,三、证 治 分 类,心血瘀阻证,气滞心胸证,痰浊闭阻证,寒凝心脉证,气阴两虚证,心肾阴虚证,心肾阳虚证,胸痹 治疗,35,1,、心 血 瘀 阻 证,证 候：,心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，,舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。,病机概要：,血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。,治 法：,活血化瘀，通脉止痛。,代 表 方：,血府逐瘀汤加减。,常 用 药：,川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、,枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。,加 减：,毛冬青,清热解毒、活血通络、利水渗湿，略有小毒。扩张冠脉，增加血流量作用强，而且持久（硝甘,68,分钟，此药,23,小时）,胸痹 治疗,36,2,、气 滞 心 胸 证,证 候：,心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄,腻脉细弦，情志不遂诱发。,病机概要：,肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和,。,治 法：,疏肝理气，活血通络,。,代 表 方：,柴胡疏肝散加减,。,常 用 药：,柴胡、枳壳；香附、陈皮；,川芎、赤芍。,加 减：,失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。,胸痹 治疗,37,3,、痰 浊 闭 阻 证,证 候：,胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，,舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。,病机概要：,痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞,。,治 法：,通阳泄浊，豁痰宣痹,。,代 表 方：,栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减,。,常 用 药：,瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、,茯苓、甘草；,菖蒲、陈皮、枳实。,加 减：,胸痹 治疗,38,4,、寒 凝 心 脉 证,证 候：,卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心,悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，,感寒而发。,病机概要：,血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。,治 法：,祛寒通阳，宣痹开结,代 表 方：,当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤,常 用 药：,枳实、薤白、桂枝、细辛、当归、,白芍、乌头、赤石脂,加 减：,若痛甚，心痛彻背、背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢,冷者为阴寒极盛，予乌头赤石脂丸治疗。,成 药：,苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸。,此类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，,减少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。,胸痹 治疗,39,5,、气 阴 两 虚 证,证 候：,心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠,易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。,病机概要：,心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。,治 法：,益气养阴，活血通脉。,代 表 方：,生脉散合人参养荣汤加减。,常 用 药：,人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、,玉竹；五味子；丹参、当归。,加 减：,胸痹 治疗,40,6,、心 肾 阴 虚 证,证 候：,心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝,软，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。,病机概要：,水不济火，虚热内灼，血脉不畅。,治 法：,滋阴清火，养心和络。,代 表 方：,天王补心丹合炙甘草汤加减。,常 用 药：,生地、玄参、天冬、麦冬；人参、,炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、,远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。,加 减：,胸痹 治疗,41,7,、心 肾 阳 虚 证,证 候：,心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌,淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。,病机概要：,阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。,治 法：,温补阳气，振奋心阳。,代 表 方：,参附汤合右归饮加减。,常 用 药：,人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、,山萸 肉、仙灵脾、补骨脂。,加 减：,真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；,四逆加人参汤，参附注射液。,胸痹 治疗,42,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动；,注意生活起居，寒温适宜；,注意饮食调节；,注意劳逸结合，坚持适当活动。,胸痹 预防调护,43,调 护,发作期：,立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；,缓解期：,要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,胸痹 预防调护,44,结 语,临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。,病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内,伤、年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。,病 机：本虚标实,辨 证：分清标本虚实。,治 则：补其不足，泻其有余。,治 法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；,虚证,-,益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,胸痹 结语,45,临证备要及前沿动态,胸痹治疗应以通为补，通补结合,活血化瘀法的应用,芳香温通药的应用,注意益气化痰,治本以补肾为主,46,典型病案,1,、患者吴某，男，,50,岁。心前区疼痛已有年余。近来病情加重，常伴有胸闷、心悸、气短、痰多、纳少、头晕，失眠多梦，稍劳即发，休息后微舒，舌质暗、苔厚腻，脉沉弦。,47,证属胸痹（痰浊阻滞，胸阳不振）。,由于痰浊壅塞，阻遏胸阳，阳气不足，气滞血瘀，故见胸闷疼痛、气短、痰多、纳少，舌暗、苔腻、脉沉弦。心之气血不足，故见心悸、头晕、失眠多梦；阳气不足，则稍劳即发。,治法：温阳益气、通脉化痰。,方药：瓜蒌薤白半夏汤合桂枝甘草汤,48,【,复习思考题,】,1.,简述胸痹的病理性质。,2.,胸痹与胃痛如何鉴别诊断？,49胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,50,胸痹 附真心痛,概 述,定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为,剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、,肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚,至危及生命。,特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，,难以忍受，范围广泛，持续时间长，,伴恐惧、濒死感。,51,胸痹 附真心痛,病 因,病 因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、,痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。,病 机：发病基础-本虚，发病条件-标实。,小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标,实，急性期以标实为主。,52,胸痹,病因病机,寒凝气滞，血瘀痰浊,心脉闭塞，气血中断,闭阻心脉,上犯心胸,胸痹,真心痛,(心肌梗死),53,胸痹,病因病机,心气不足,心血亏虚,运血无力,心动悸，脉结代,(,心律失常,),气血运行不利,心脉瘀阻,54,胸痹,病因病机,心肾阳虚,水邪泛滥,心悸、水肿、喘促(心力衰竭),凌心射肺,55,胸痹,病因病机,阴阳俱脱,阴阳离决,心源性休克,亡阴厥脱,亡阳厥脱,56,胸痹 附真心痛,治 疗 原 则,发作期：使用速效止痛药物，以迅速,缓解心痛症状。,缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。,57,胸痹 附真心痛,证 治 分 类,气虚血瘀证,寒凝心脉证,正虚阳脱证,58,胸痹 附真心痛,气虚血瘀证,证 候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸,舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。,治 法：益气活血，通脉止痛。,代 表 方：保元汤合血府逐瘀汤加减,常 用 药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤,芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。,加 减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、,仙灵脾；,黄连、瓜蒌、法半夏。,59,胸痹 附真心痛,寒凝心脉,证,证 候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，,形寒肢冷，,舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。,治 法：,温补心阳，散寒通脉,。,代 表 方：,当归四逆汤加味,常 用 药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘,草；,通草、三七、丹参。,加 减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；,苏合香丸。,60,胸痹 附真心痛,正虚阳脱,证,证 候心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，,烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，,脉疾数,无力或脉微欲绝缓或结代。,治 法：,回阳救逆，益气固脱,。,代 表 方：,四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。,常 用 药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；,玉竹、炙甘草。,加 减：五味子；,独参汤。,61,胸痹 附真心痛,调,护,1卧床休息1周；,2间断或持续低流量给氧；,3进食不宜过饱，可少量多餐；,4防止不良刺激，保持情绪稳定；,5保持大便通畅，避免便时过力。,62,教学目的与要求：,（,1,）了解胸痹的概念和主症。,（,2,）明确胸痹的病理基础与病理因素的关系。,（,3,）掌握本病的辨治要点和常见证型的临床特征及其治法方药。,（,4,）掌握真心痛的证候表现及其救治。,63,