省级医学重点专科评估评分标准.doc

省级医学重点专科评估评分标准

序号
检查内容
标准分
检查方法
评分标准
备注
一
基础条件
100

91
1
发展环境
（10）
医院专科建设发展规划
5
查相关医院文件、会议纪要等材料
组织完善、规划健全合理、执行效果好，得满分；无组织机构不得分，无发展规划不得分
5
医院有扶持专科建设的政策或措施
5
查有关资料
政策、措施齐全，得满分；无明确的政策或措施不得分
5
2
专科规模
（30）
独立单元，科室布局合理
10
现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识
专科设置符合相关标准，科室标识规范、清楚，得满分；达不到上述标准，酌情减分
10
床位数
10
具有至少1个护理单元、30张床的独立病区
30张床，得5分，每增加10张床加1分
10
每张病床净使用面积≥6平方米
10
每床使用面积=业务用房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看
≥6平方米得10分；4－6平方米得6分；少于3平方米不得分
业务用房不包括辅助用房。
6
3
支撑条件
（30）
相关科室能够满足专科发展需要
10
查看临床检验、辅助治疗、科研实验室
能够满足，得满分；不能满足，酌情减分
10
医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性
10
现场检查
医疗设备具有先进性和适宜性，得满分；不具备，酌情减分
10
医院对专科经费投入情况
10
查医院账薄、报表，核对有关数据
评估前5年投入≥200万元得10分，每少20万元减1分；无专账、无专款、未专用均不得分
5
4
科室管理
（30）
科室有详细的发展规划与具体实施计划
5
查看资料
科室规划现实合理，得满分；不达标，酌情扣分
5
病区整洁，管理有序
5
看现场与有关资料
病区整洁，管理制度落实到位，各项工作合理有序，得满分；不达标,酌情扣分
5
依法执业，落实医疗核心制度
5
查看资料
包括医疗核心制度在内的规章制度健全，得满分；不达标,酌情扣分
5
遵守诊疗技术操作规范
5
查看资料
制定标准操作规程，执行到位，得满分；无操作规范不得分，不达标,酌情扣分
5
科室有质量管理方案和有风险防范预案，并组织落实
5
查看资料
质量安全有保障和处罚机制，安全管理到位，效果好，得满分；不达标,酌情扣分
5
岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风
5
查看资料
岗位职责明确，分工合理，职责落实，无违规违纪，作风优良，得满分；不达标,酌情扣分
5
二
医疗技术队伍
200

185
5
整体实力
（30）
形成技术团队，整体技术实力较高，各级医师掌握相应技术能力，并能得到持续提高
30
查有关资料，医师技术能力考核
整体实力强，技术水平高，持续发展能力强，得满分；不达标，酌情扣分
28
6
学科
带头人
（40）
学术地位
5
查有关资料
同时具有以下条件：正高专业技术职称、国家级学术委员会副主任委员以上或专业委员会委员、国家级期刊副主编以上或编委，得满分；不达标,酌情扣分
3
临床能力：主持科内专科查房每年不少于30次，应邀参加二级以上医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次
30
查有关资料
熟练掌握本专科特色技术，主持开展新技术新业务1项以上，年应邀在省级以上学术会议上做临床学术报告1次以上、主持科内专科查房每年30次以上，应邀参加二级医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次以上得满分，不达标，酌情扣分
28
教学科研水平
5
承担科研课题、发表学术论文、获得科研成果、专利
同时具有以下条件：承担在研国家级课题1项以上， SCI收录论著2篇，两年内获得省级科研成果二等奖1项以上，得满分；不达标，酌情扣分
3
7
专科骨干（60）
数量
20
查有关资料
能够满足专科临床技术可持续发展的需要，得满分；不达标酌情扣分
20
学术地位
5
查有关资料
任省级学术团体委员以上职务，具有较高知名度
4
临床能力
30
从事临床工作（出门诊、查房、病历讨论、手术等）情况；
主持开展新技术新业务情况；查有关诊疗记录，应邀做临床报告次数、被邀请参加院外会诊次数
从事临床医疗工作，全年累计32-33周，其中门急诊9周，病房23周。工作量无法达到的每差一项减1分，查房、病历讨论、手术等情况能体现较高临床医疗技术水平，得满分；不达标，酌情扣分
30
教学科研水平
5
查有关资料
承担临床教学和带教任务，承担局级以上课题，三年内获得科研成果，SCI收录论著1篇，得满分；不达标，酌情扣分
3
8
医师队伍
（30）
年龄结构
10
查档案资料
老中青层次分明，结构合理，得满分；不达标，酌情扣分
9

10

8
学历结构
10
查学位证书原件，本科学历人员比例不低于70％
本科学历人员比例≥70％，得满分；不达标，酌情扣分
职称结构
10
查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为3∶4∶3
各级人员比例可上下浮动5%范围，酌情打分
9
护理队伍
（20）
人员数量、年龄结构、学历结构
10
查有关资料
人员数量、结构合理，能够满足科室临床需要，得满分；不达标，酌情扣分
9
护士长能力
5
查有关资料
护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求，得满分；不达标，酌情扣分
5
护理专科业务培训与能力
5
查有关资料
经常性开展业务培训，整体护理业务能力强，开展优质护理服务，得满分；不达标，酌情扣分
5
10
人才培养
（20）
有专科人员培训计划并保证落实
10
查人才培养计划与落实情况
培养方向明确，规划合理，落实到位，得满分；不达标酌情扣分
10
进修学习情况
10
查看有关资料
全科人员继续教育达标率100%，每年1人次以上参加进修培训，得满分；不达标，酌情扣分
10
三
医疗服务能力与水平
400

374
11
总体水平
（40）
亚专科设置合理，整体实力强，特色突出
15
查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位
具有合理的亚专科设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目，总体技术水平高，专业特色显著，有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国际先进或国内领先地位，得满分；不达标，酌情扣分
10
平均年出院人数
5
查有关资料
根据专科医师数量和专科规模，酌情打分
5
平均年门诊人次
5
查有关资料
根据专科医师数量和专科规模，酌情打分
5
平均住院日
5
查有关资料
根据专科情况，酌情打分
5
病床使用率
5
查有关资料
≥90%，得满分；每下降1%扣1分；低于85%不得分
4
收费情况
5
抽检10份出院病历，要求同时提供出院结算单与收费明细单
住院病人结算账单没有分类与细目，或分类不明确的扣1分；发现1例违规收费不得分
5
12
亚专科
建设
（50）
亚专科与专科发展适应性
25
查有关资料
亚专科与专科发展相适应，人员分工合理，得满分；不达标，酌情扣分
25
各亚专科的技术水平和服务能力
25
查有关资料
亚专科具有较高的技术水平和服务能力，得满分；不达标，酌情扣分
25
13
技术特色
（60）
技术特色和先进性
60
根据医院提供的技术（2－3项），评定其先进性
国际先进、国内领先以上，在国内开展例数排名居前，得满分；不达标，酌情扣分
55
14
诊治能力（130）
能否独立诊治本专科主要病种
20
查有关资料（前五年，按年度分类）
能够独立诊治《临床诊疗指南》中规定的病种，得满分。否则，酌情递减
20
主要病种诊疗效果，并发症、合并症发生
60
抽查2－3个，每个病种抽查10份病历，评估该病种的诊断标准是否恰当、治疗手段是否合理、疗效是否满意、并发症合并症发生率如何
诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低，得满分，有一份病历1项达不到上述标准，扣1分
60
疑难重症诊治能力和抢救成功率
50
抽查10份病历，查疑难重症病例所占比例，评估疗效，查看相关资料
住院患者中疑难危重病例≥60%（根据专科不同酌情调整），治疗方案合理，疗效确定，得满分；不达标，酌情扣分
50
15
创新能力
（80）
对新业务、新技术开展的计划性和实效性
30
查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益
有计划、已开展并产生良好效益，得满分；不达标，酌情扣分；无计划、未开展不得分；未产生效益不得分
30
新业务、新技术开展情况与新成果转化能力
10
组织相关专家认证；列出3项代表本专科技术水平的项目
达到国内先进，填补国内技术空白每项10分；达到国内先进，填补省级技术空白每项8分。不达标，酌情扣分
6
新业务、新技术的开展是否遵守技术准入制度
10
查相关管理办法等资料
遵守相关准入制度，得满分；不达标，酌情扣分；未制订遵守准入管理制度，不得分
10
新业务、新技术研究与开发能力
30
查有关资料
有临床研究与开发课题和新技术应用，转化能力强，不达标，酌情扣分
25
16
辐射能力
（40）
年出院患者中省外患者比例
8
查有关资料
年出院患者中省外患者比例≥20%，得满分；不达标，酌情扣分
6
接受下级医院急危重症和疑难病患者情况
8
查有关资料
酌情打分
8
对其它医院技术帮建情况
8
查有关资料，调取下级医院相关资料
对≥3家医院进行技术帮建，并取得明显效果，得满分，帮建不足3家，根据帮建效果，酌情打分
8
技术推广情况
8
查有关资料（纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量）
酌情打分

举办技术推广培训班情况
6
每年参加院外会诊次数
8
查有关资料
根据专科规模和医师状况，酌情打分
6
四
医疗质量状况
200

195
17
质量概况
（70）
合理检查
20
抽查10份病历，检查项目是否合理
有一项次不合理扣2分
18
合理用药
20
抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定
有一项次不合理扣2分
18
病人满意度调查
15
现场调查20名病人（10名看完门诊的病人、10名住院病人），电话调查已出院10名病人
满意度≥90%得满分，每下降1%扣1分；低于80%不得分
15
尊重和维护患者的权益，医患关系和谐
15
抽查10份出院病历，了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意；随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况
一例未履行知情同意不得分；一名患者不了解相关情况扣5分
15

18
病区质量
(90)
手术前后诊断符合率
10
查有关资料
≥95%，得满分；不达标，酌情扣分
10
临床主要诊断病理诊断符合率
10
查有关资料
≥70%，得满分；不开展，不得分
10
甲级病案率
10
现场查阅病历不少于20份
甲级病案率≥90%得满分，每降1%，扣2分，有丙级病历不得分
10
出院患者随访与治疗效果评价结果
10
查有关资料
建立患者随访制度，重点病种的出院患者随访率≥50%,得满分；不达标酌情扣分
10
择期手术患者术前平均住院日
10
查有关资料
根据专业情况，酌情打分
10
建立并实施专科分级护理质量标准
10
查有关资料，现场检查护理人员2名
无标准不得分；1人不熟悉即不得分
10
基础护理合格率
10
查有关资料
≥95%得满分，每下降1%，扣2分；低于90％，不得分
10
危重患者护理合格率
10
查有关资料
≥95%得满分，每下降1%，扣2分；低于90％，不得分
10
预防和控制医院感染相关制度的建立与执行情况
10
查有关资料
制度健全，落实到位，得10分，不达标，酌情递减
10
19
门诊质量
（40）
门急诊抢救成功率
10
查有关资料
≥85％，得满分；不达标，酌情扣分
10
专家门诊情况
10
查有关资料
每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出一次门诊，得满分；不达标，酌情扣分
9
入出院诊断符合率
10
查有关资料
≥95％，得满分；不达标，酌情扣分
10
门诊患者中预约患者的比例
10
查有关资料
≥20%,得满分；不达标，酌情扣分
10
五
科研与教学
100

38
20
学术影响
（15）
学术委员会任职
5
查有效期内的聘书。专科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分
全国主委5分、副主委4分，常委3分，委员3分；省主委4分，副主委3分，委员2分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次
4
学术刊物任职
5
查杂志编辑部颁发有效期内的聘书
SCI收录杂志的主编、副主编、常务编委、编委主编5分、副主编4分，常务编委3分；中华医学会系列杂志主编4分、副主编3分，常务编委2分；其它医学杂志主编、副主编2分，常务编委1分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次
0
主办学术会议
5
查五年内有关资料
国际性学术会议3分，全国性学术会议2分，省市级学术会议１分
0
21
专科方向
（5）
专科的临床研究方向
5
查五年内有关资料
专科有2～3个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得满分；不达标，酌情扣分
5
22
科研项目
（16）
国家级项目
12
查五年内有关资料
有2项以上得满分，每少1项减4分
0
部（省）级项目
4
查五年内有关资料
有3项以上得满分，每少1项减1分
0
23
科研成果
（17）
国家级、部（省）级科技奖励(一、二等)
9
查五年内有关资料
国家级一等奖1项得9分，二等奖1项6分；部（省）级一等5分，二等4分
0
SCI收录、中华医学系列杂志与统计源期刊论著
4
查五年内有关资料
SCI收录每篇2分；中华医学会系列杂志1分；统计源期刊杂志1分
3
发明、新型实用、外观设计专利
4
查五年内有关资料
每项发明专利4分，新型实用专利1分，外观设计专利1分
0
24
接受进修
（8）
接受外单位在职人员进修情况
8
查五年内有关资料
进修半年以上人员每年≥5名得满分；每少一名扣2分；未接受不得分
4
25
学生教育
（14）
本科生教学
4
查五年内有关资料
见习、实习轮转安排合理、到位，得满分；未承担者不得分；无临床授课扣3分；无见习、实习扣3分
4
本科生培养
10
查五年内实习本科生数量
评估周期内实习本科生数量，得满分；不达标，酌情扣分
8
26
继续教育
（20）
国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目：深入基层举办继续教育项目
10
查五年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准
国家级一项次6分，省市级一项次2分
学习班、论坛等
0
规范化医师培训
10
查五年内培养规范化医师人数、合格率
不是规范化医师培训基地不得分。培养合格率≥95，得满分；每低5个百分点，扣3分
10
27
编写教材
（5）
三年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作
5
查5年内有关资料
主编3分、副主编2分、编委1分，可累积计分，总分不超过标准分
0

附件三：一级特色专科医院评估标准

一级特色专科医院评估标准
说明
第一部分 一类指标
此部分共有一类指标六条，被评估医院必须全部达标，才能进入二类指标的评估程序。（注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。）
第二部分 二类指标
此部分共有二类指标十三条，其中十条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评估程序。
第三部分 三类指标
此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评估单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级特色专科医院资格。
一级特色专科评估医院一类指标
是否达标 ：是□ 否□
评估项目
标准
检查方法
检查结果
是否达标
依法执业
违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。
1、现场检查并且查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。
2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案与人员分科情况，随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。
3、检查有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。
符合□ 不符合□
是□ 否□
行风建设
病人综合满意度未达到≧85%
职工综合满意度未达到≧85%
由评估组随机抽查病人、职工各30人次，发放问卷调查表，电话查询出院病人10人次。
合格□ 不合格□
是□ 否□
医疗安全
评估前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。
调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。
有□ 无□
是□ 否□
重大事件
医院评估前一年发生下列事件之一：
1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以与重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光与区卫生局以上通报的重大事件。
查阅安全生产管理部门、卫生行政部门的有关文件、新闻报道以与医院报告、医院院长办公会会议记录与总值班记录，各种登记记录本等。

1、是□ 否□
2、是□ 否□
是□ 否□
三室达标
手术室、供应室未达标或验收不合格。
现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格批复。
合格□ 不合格□
是□ 否□
院务公开
全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行定期公布院内重大决策与事项。
查文件资料。
合格□ 不合格□
是□ 否□

一级特色专科医院评估二类指标
是否达标 ：是□ 否□
评估项目
标准
检查方法
检查结果
是否达标
医院核定床位数*
1、开放床位数≧100张（根据专科不同，要求不尽一致）
2、床位使用率≧70%
3、床位建筑面积比1：45平方米
1、现场检查并且查看有关文件以与土地使用证、建筑许可证
2、检查医院业务统计报表
1、开放床位= 张
2、床位使用率= %
3、床位建筑面积比=
是□ 否□
主要专科床位数*
急诊科、专科床位相加≧医院总床数的80%
现场检查并且查看医院文件
1、急诊科= 张
2、专科= 张
是□ 否□
完成指令性任务*
与时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%
查看区卫生局或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务
完成情况= %
是□ 否□
主要科室卫生技术人员职称配备*

说明：中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D
1、急诊科室 ≧1C
2、专科 ≧4C
3、影像科 ≧1C
4、其他科室：
麻醉科、康复科、护理部 ≧1D
药剂科、检验科、功能检查科 ≧1D

1、检查人事部门档案与聘用合同资料（包括正式职工与延聘、返聘、招聘人员，执业地点为被查医院，外协人员不计）
2、未开设的科室不纳入考核

3、前3项科室必须达标，第4项中开设的科室至少80%达标
1、急诊科（室） =
2、专 科 =
3、影 像 科 =
4、其他科室情况：麻醉科= ；康复科= ；护理部= ；药剂科= ；检验科= ；功能科=
是□ 否□
门（急）诊工作量*
日平均门（急）诊量≧50人次
检查医院业务统计报表
日平均门诊量= 人次
是□ 否□
技术准入管理*
新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批
检查2012年1月1日起新技术开展的审批文件与有关资料、记录、病历
批准项目：
未批准项目：
是□ 否□

卫生技术人员配备比例*
1、卫技人员床位比为 0.8：1以上
2、病区护理人员床位比 0.4：1以上
检查人事档案资料，按实际开放床位数计算
1、卫技人员：床位=
2、护理人员：床位=
是□ 否□
传染病登记报告*
1、实施传染病网络直报
2、传染病0漏报
查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况
1、直报□ 非直报□
2、传染病漏报：
是□ 否□
医疗收费
1、收费项目标准实行公示
2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务
3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上
1、现场考核
2、查财务收费系统
3、向有关部门了解
1、有□ 没有□
2、有□ 没有□
3、有□ 没有□
是□ 否□
信息管理
按照市卫生局要求实行信息化管理
现场考查运行情况
能□ 不能□
是□ 否□
药械管理
1、药品收入占业务总收入之比≦60%
2、不使用假冒伪劣药品器械
3、特殊药品安全使用、管理
1、查财务统计报表
2、现场抽查药品器械
3、检查有无特殊药品管理、安全使用的制度以与落实措施
4、有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件
1、符合□ 不符合□
2、有□ 无□
3、有□ 无□
4、有□ 无□
是□ 否□
医疗安全*
按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评估期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95%
1、查看报告内容和时间
2、查看纠纷接待处理登记报告记录与原始资料
3、查看省、市医鉴办鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果
符合□ 不符合□
是□ 否□
职能科室建设*
1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、护理部
2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员
1、查医院机构设置资料
2、现场实地考查人员制度职责落实到位与工作开展情况
合格□ 不合格□
是□ 否□

一级专科医院评估三类指标
评估项目
分值
指标要求
评估方法
得分
一、基本条件
250

（一）科室设置
60

1、临床科室
30
至少设有急诊科（室）、专科、麻醉科、康复科等
1、 查看《医疗机构执业许可证》
2、查看卫生行政部门批复文件
3、现场查看
4、临床科室每缺1科扣5分，医技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣2分

2、医技科室
20
至少设有药剂科、检验室、影像功能科（包括介入室、放射、超声、心电图）、手术室、消毒供应室、血库或输血科与服务于专科的相关科室

3、行政科室
10
至少设有院办公室、医务科（含质量控制科）、护理部、信息统计（档案）室、财务科（室）

（二）床位设置
30
住院床位总数≥100张
床位不达标者，缺1张扣1分

（三）人员配备
60

1、定员
20
实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4，床位数与护士之比1∶0.4
1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。
4、以上查实少一人扣0.5分

2、卫生技术人员
20
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%

3、人员职称要求
20
至少有1名副主任医师、1名副主任护师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员

（四）房屋面积
40
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米
现场查看土地使用证、建筑许可证。

（五）设备配置
60
1、基本设备：临床诊疗设备：呼吸机、麻醉机、电监护仪、体内（外）除颤器、动态心电图机、24 小时血压测量仪、800MA X光机、超声图像分析仪、数据处理系统 、床旁 X 光机、心脏彩色 B 超、彩色 B 超、中心吸氧装置等。
临床检验设备：血气分析仪、酶标分析仪、酶标洗板机、超净工作台、免疫分析仪、全自动生化分析仪、凝血/纤溶析仪、 1/10000 分析天平、血液分析仪、全自动血培分析仪、全自动尿分析仪、 电冰箱、恒温箱。
供应室设备：按卫生部《医院消毒供应室验收标准》要求进行设置。
2、专科设备：供开展专科诊疗的相关设备
3、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服
1、现场查看。
2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。

二、医院管理
300

（一）医疗组织管理
50

1、成立组织机构
5
建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作
查看工作制度岗位职责，缺一项扣1分

2、学习法律、法规

6

认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等国家有关法律、法规
抽考6名医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分

3、制定建设规划和工作计划
5
制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以与年度工作总结
查看建设、发展规划和工作计划以与年度工作总结，缺一项扣1分

4、健全岗位职责和工作制度

8
建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度
1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分
2、抽考6名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分

5、完善诊疗操作技术规范
8
健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准
查看相关文件制度汇编，缺一项或不完善扣1分

6、门诊和急诊管理
5
加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度与制度的执行情况记录
查看工作制度与门、急诊排班表和现场查看，一项不符合扣0.5分

7、输血管理
8
落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案与监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）
1、查看工作制度、相关记录
2、抽查科室输血申请单、输血治疗同意书、相关检查报告单
3、缺少一项或不完善扣0.5分

8、业务人员技术培训
5
要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等
查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案，缺一项扣0.5分

（二）信息管理
20

1、传染病报告
6
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0
1、现场查看传染病登记本
2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作
3、每漏报一例扣1分

2、信息管理制度
4
配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定与时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息与时收集、储存、分析、反馈与利用。
查看卫生统计部门工作评价，一项不达标扣0.5分

3、病案管理制度
6
有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。
现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分

4、图书管理制度
4
有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。
现场查看，无制度扣2分，管理不规范酌情扣0.5-1分，未订阅图书者扣4分

（三）医疗质量安全管理
90

1、健全质量管理体系
10
1、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。
2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、有活动记录与实施效果和总结等。
1、查看相关资料，缺一项扣1分
2、缺少一个委员会，扣1分，未开展相关工作，扣1分

2、医疗安全预防与管理
15
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，与时发现和纠正差错事故苗头。
3、对已发生的差错、事故要与时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查与治疗要与时与患者、家属沟通，同时做好记录。

1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣15分
2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分
3、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣0.5分

3、坚持核心工作制度
10
坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。
1、现场查看工作制度执行情况，一项未落实扣1分
2、抽考6名医务人员核心制度掌握情况，一人不合格扣1分

4、实行技术准入制度
10
实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况，无制度扣10分，一项未落实扣2分

5、加强病历质量考核
15
1、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、与时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
1、现场抽查上架、运行病历各5份，一项不合格扣0.5分
2、统计住院病历书写合格率，住院病历书写合格率达不到95%，扣5分，甲级病历达不到80%，扣5分，出现一份丙级病历者扣15分

6、严格控制医院感染
20
1、按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。
4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。
1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分
2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人不合格扣1分
3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数，一项不达标扣2分

7、“三基”、“三严”培训
10
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
1、查看“三基”训练计划，无计划扣2分
2、统计“三基”考核合格率，每降低1%扣0.2分
3、现场抽考6名医务人员徒手心肺复苏急救操作，一人不达标扣1分

（四）财务管理
25

1、科室、人员
5
设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。
现场查看人员资质、科室设置情况，一项不达标扣1分

2、会计凭证
5
会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
现场查看，一项不达标扣1分

3、会计档案
5
建立会计档案和管理制度。
查看会计档案与相关管理工作制度，一项不达标扣1分

4、审计制度
5
会计监督审计制度健全。
现场查看，一项不达标扣1分

5、财经物价纪律
5
严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。
现场随机抽查价格标准与收费情况，每发现一次违规现象扣1分

（五）药品设备管理
35

1、药品管理使用
20
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强药品采购、使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药与霉变药。
2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。
1、抽查上柜、库存各10种以上药品
2、审查当天的药品发放差错情况
3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录
4、一项不达标扣2分

2、医疗设备管理
15
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度。
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对重要设备建立档案，专人管理。
现场查看设备管理制度、设备档案和维护记录，一项不达标扣1分

（六）总务管理
20
1、一般物资实行定额管理。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修与时。　
查看相关工作制度以与工作记录、现场抽查运行情况，发现一项不达标扣2分

（七）建筑管理
10
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
查看房屋定期检查、维修记录，现场查看情况，一项不符合要求扣2分

（ 八）安全管理
30

1、安全管理人员方案
6
建立健全医院安全保卫管理制度，制定日常和紧急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并定期检查。
查看工作方案、检查记录，缺少一项扣2分

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