新医改背景下上海社会医疗机构的现状与发展.doc

新医改背景下上海社会医疗机构的现状与发展
新医改背景下上海社会医疗机构的现状及发展
上海基本医疗服务体系建设的许多方面已经走在了全国的前列，上海的社会医疗机构如何抓住新医改这一历史性机遇,获得新一轮的发展 ，这是当下社会各界普遍关心的问题。
所谓社会医疗机构是指所有制形式不同于公立医疗机构，由企事业单位、社会团体、其它社会组织或公民个人等利用非国有资产创办的医疗机构。其主要特点是机构的资产非国家所有。在医疗卫生服务领域引入社会资本，有利于发挥社会医疗机构在现有医疗服务体系中“拾遗补缺”的作用，有利于促进上海的公立医疗机构进一步提高服务效率，提升服务水平，有利于满足人民群众多层次医疗需求，特别是满足高收入人群对优质、个性化医疗服务需求，有利于上海现代医疗卫生服务业的发展，有利于尽快把上海建设成亚洲医学中心城市之一，有利于上海早日实现“四个率先”，加快建设“四个中心”和社会主义现代化国际大都市的建设。
一、上海社会医疗机构概况
1.上海社会医疗机构的数量
截至2009年底，上海共有社会医疗机构1257家, 其中营利性1211家，非营利性46家。在各类社会医疗机构中，医院159家（包括中外合资9家），其中营利性130家，非营利性29家，门诊部478家（包括中外合资3家），其中营利性461家，非营利性17家，个体诊所615家；临检中心5家。

2.上海社会医疗机构提供的服务类别
上海社会医疗机构提供的服务大致可以分为以下四类：一是提供综合基本医疗服务，其服务定位及公立综合性医院相类似，有的已经发展成为具有一定规模的的综合性医院，这类医院总共76家，占综合性医院总数的47.80%；二是提供优质专科医疗服务，这一类医疗机构中的一些专科医院已经具有比较明显的专科医疗资源优势，其专家团队往往由业内知名专家甚至院士领衔，以提供优质专科医疗服务为特征；三是提供的专科医疗服务不以治疗为主，而以提高生活质量为主要特征，这类医疗机构所提供的服务主要包括特需医疗服务、牙科、整形美容等；四是提供短缺基本医疗服务或护理、康复服务，这类专科医疗机构具有为现有公立医疗机构拾遗补缺的功能，主要提供老年护理、机体康复、精神康复等服务。上述提供第二、第三、第四类服务的专科医院83家，占52.20%。其中精神病康复医院6家，占3.77%；以老年护理功能为主的医院17家，占10.69%。在478家民营门诊部中，口腔门诊部191家，占39.96%。
表1 2009年本市各类社会医疗机构分布结构明细表
社会医疗机构
类别
数量（家）
占全市比重
（%）
营利性
非营利性
总计
医 院
130
29
159
30.52
门诊部
461
17
478
84.75
个体诊所
615
0
615
--
临床检验中心
5
0
5
55.56
总计
1211
46
1257
73.55
3.上海社会医疗机构被医保纳保的情况
自2001年到2010年5月，上海医保部门对社会医疗机构共开展了4批纳保工作，先后有54 家上海社会医疗机构成为医保定点或医保购买专项服务单位，占上海637家社会医疗机构（除去私人诊所和临检中心）的8.48%。
二、 上海社会医疗机构的现状
1. 整体水平仍然不高
本市绝大多数社会医疗机构基本上仅拥有简单仪器设备，大型仪器设备还要及公立医院合作，且大多集中在口腔、整形美容、泌尿科、妇科等科目，缺乏高水平的综合性医院；因此整体水平及公立医院差距甚远，很难有实力及之形成相互竞争、相互促进的格局。具体表现在以下三个方面。
1）社会医疗机构数量多、规模小
截止2009年，整个上海医疗机构的总数达到1709家，其中社会医疗机构1257家，占全市总数的73.6%。而其拥有的卫生技术人员只占全市总数的6%，拥有的床位数占全市总数的5.9%，其拥有的CT数占全市总数的4%。其平均注册资金小于1000万元，平均占地面积不足1400平方米，平均床位数少于 50张。而所提供的门急诊服务，只占同期全市门急诊总量的6%，住院服务则只占同期全市住院总量的8%。
2）医疗质量较差，费用较高
据统计，社会医疗机构的手术前后诊断符合率、门诊及出院诊断符合率、入院及出院诊断符合率分别为73.85%、85.03%、84.46%。预后方面，平均治愈率为54.36%。及全市平均水平相比，社会医疗机构的服务质量指标明显偏低。考虑到上海市公立医院中，三级医疗机构较多，这些医院承担上海及全国疑难杂症的救治，因此会由于疾病构成较为严重而影响其质量指标。这也意味着，如果考虑疾病构成，则社会医疗机构及公立医院的质量差异可能会更大。
表3 2007年社会医疗机构医疗质量分析
项 目
社会医疗机构
(N=93)
2007年
上海平均
手术前后诊断符合率（%）
73.85
99.50
手术并发症发生率（%）
0.06
0.20
无菌手术化脓率（%）
0.27
0.05
门诊及出院诊断符合率（%）
85.03
99.10
入院及出院诊断符合率（%）
84.46
99.36
入院三日内确诊率（%）
80.90
91.79
住院治愈率(%)
54.36
-
住院好转率(%)
35.21
-
住院未愈率(%)
2.06
-
住院死亡率(%)
3.40
-
资料来源：上海市卫生局信息中心. 2007上海市主要卫生统计数据. 上海 2008.
另根据有关统计资料，社会医疗机构的次均门诊费用高达279元，比公立医院次均就诊费用高出100多元；而在技术水平和病人病情存在较大差距的住院服务中，社会医疗机构次均住院费用为7865元，仅比公立机构平均水平低13%。这提示社会医疗机构住院费用其实并不低。
3）服务意识有待提升，服务水平有待提高
当前不少社会医疗机构的服务意识还未被完全激发出来，其服务设施、服务空间、服务时间、服务方式等方面的优势还未充分挖掘，整体服务水平仍有待进一步提高。具体表现为：一是很多社会医疗机构，也只重视病房布置、设备器材等硬件环境的配备，而忽略了服务态度、服务质量等软件的建设。二是绝大部分社会医疗机构只致力于提供优质的院前、院内服务，而很少有院后跟踪服务的意识。因此本市只有极少数社会医疗机构具备向特定人群提供高端医疗服务的条件。
4）资源配置效率较低下
另据有关统计资料，在技术水平和病人病情存在较大差距的住院服务中，社会医疗机构的床位使用率约为60%，比上海平均水平低36个百分点，而其平均住院天数则及公立机构相近，说明社会医疗机构的病床使用率较低，存在配置效率较低下的问题。
2.体系不完善，发展不平衡
从医疗服务产业链的角度看本市社会医疗机构行业，其体系的发育仍然不够完善，具体表现在目前本市社会医疗机构诊断治疗开展得比较多，而处于诊断治疗环节上下游的健康管理、健康咨询、保健疗养、康复护理等延伸医疗服务开展得比较少。
从服务手段来看，本市社会医疗机构采用西医诊疗技术开展服务比较多，而采用传统中医适宜的诊疗技术开展服务比较少。
3.社会形象有待改善
不可否认，仍有极少数社会医疗机构存在着虚假宣传、价格欺诈、过度治疗，甚至违规擅自超范围执业的问题，严重损害了整个社会医疗机构行业的社会形象，时至今日。社会医疗机构仍未在社会中树立起诚信服务的形象。
三、原因分析
经过二十多年发展，上海社会医疗机构虽已成为上海医疗卫生服务体系中一支不可或缺的力量，但目前仍然还只能在现有医疗服务体系中起到有限的拾遗补缺作用，其理应发挥的促进公立医疗机构进一步提高服务效率，提升服务水平的作用仍然还是相当有限的。上海社会医疗机构的现状既有其先天不足的历史原因，也有投资者、管理者自身的原因，还有政策环境原因。
1.历史原因
上海社会医疗机构虽然经过了20多年的发展，但及公立医院相比，毕竟还是先天不足——底子薄，起步晚，在上海公立医疗机构所拥有的人才、技术、设备、信息等多方面的巨大优势面前，无法充分发挥自身“决策落实迅速，服务贴近客户”的机制优势。
2.自身原因
1）欠缺医疗行业投资经验
这一轮的社会医疗机构发展历史相对较短，以往的市场准入标准相对不高，相当部分的投资者无医疗行业投资经验，不了解医疗卫生产业投资回收周期长这一客观规律，因此部分社会资本涉足医疗卫生领域具有一定的盲目性，有的还兼具有短期投机的性质。这是当前上海社会医疗机构数量多、规模小、短期行为多的一个根本原因。
2）所有权及经营权的关系不顺
医疗机构因兼具知识密集型、劳动密集型、资本密集型等多个产业特征，又涉及生命健康等重大命题，且具有医患双方信息不对称等特点，因此具有其自身独特的经营管理规律。当医疗机构规模不大时，由投资者亲自管理或让至亲好友参及经营均无太大的问题。问题在于当医疗机构规模变大，对医疗机构经营能力的要求越来越高时，就必须聘请真正懂得医院经营、医院战略、熟悉医疗卫生法律法规及政策制度，了解医疗高新技术动态的专业管理者进行经营管理。
当前本市大多数社会医疗机构的所有权及经营权之间的关系并未理顺，经营者不是所有者本人就是所有者的亲友，因此这些医疗机构的管理往往处于比较原始的阶段，许多社会医疗机构的发展愿景不清晰，市场定位不清楚，发展目标不明确，无发展战略，社会责任缺失等均及之密切相关。因此少数社会医疗机构还在热衷于“虚假宣传、价格欺诈、过度治疗，甚至违规擅自超范围执业”也就不难理解了。
3.环境原因
许多鼓励社会办医的政策如区域卫生规划、医疗机构设置规划，医疗保险、大型医用设备配置、医疗技术临床应用准入、医师执业注册等尚未及完善及配套，客观上造成了现在的社会医疗机构获取医保支持，获得医疗卫生技术准入，建立结构合理的人才梯队等方面的困难，这既使绝大多数社会医疗机构无法有效完成其医疗技术、管理、品牌以及资金的积累，使其医疗技术及公立医院的差距更为明显，也使许多尚处于观望阶段的社会大资本——战略投资者，不敢轻易涉足医疗卫生服务市场。这是现阶段上海大多数社会医疗机构技术、管理水平一般发展比较缓慢的一个极为重要的原因。
四、发展建议
针对目前上海社会办医总体现状，必须解放思想，实事求是，完善系列相关配套政策，形成一套政策组合拳，疏堵结合，为社会医疗机构的健康、有序发展，创造公平竞争的市场环境，既要加强政府监管和指导，更应加强有效的政策扶持，还要有效发挥行业协会正面推动作用，进一步加快上海现代医疗卫生服务业的发展。
1. 解放思想，实事求是
在20多年的医改进程中，政府主导还是市场主导一直是争论的焦点。这给社会医疗机构的发展带来了观念和体制上的极大障碍。要使本市社会医疗机构获得长足的发展，就必须解放思想，实事求是，从上海早日实现“四个率先”，加快建设“四个中心”和社会主义现代化国际大都市建设，积极落实新医改方案以及站在维护人民健康的高度出发，坚持“世界眼光、国家战略、上海特色、全局高度、人民满意”的发展原则。在思想观念上，要合理界定政府及市场的关系，既要不断强化政府责任，又要注重科学运用市场机制，促进有序竞争机制的形成，以提高医疗卫生整体运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。
2.加强监管，有效扶持
1）加强卫生监管和执法
政府部门担负着维护好公平竞争的市场环境，上海市卫生局出台的《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》，是对包括社会医疗机构在内的所有医疗机构监管的有效模式和手段的有益创新，其目的在于促使医疗机构更加重视医疗质量和医疗安全，维护人民群众的健康权益。从短期看，可能有一小部分社会医疗机构的业务开展会受到一定的影响，但从长期看，政府规范了医疗卫生市场秩序，创造了公平竞争的市场环境，是在保护依法执业、诚信经营的社会医疗机构。这一政策执行三年来，效果还是比较明显的，以医疗广告为例，2009年上海社会医疗机构的广告违法率仅为0.72%。及前两年相比，社会医疗机构的违规广告明显减少。因此监管、执法及指导、扶持并重，疏堵结合，必将有利于上海社会医疗机构健康、可持续发展。
2）将社会医疗机构发展纳入医疗资源总体规划
区域卫生规划作为一段时期之内本市医疗机构和床位准入的重要依据，具有十分重要的地位。今后可考虑在这一规划中，为本市社会医疗机构的发展，留出必要的空间。当然，为避免出现少数投资者通过不规范执业——迅速退出方式获取不法利润，损害人民群众健康权益的情况，也应适当提高医疗卫生服务市场准入的标准。如果通过规划的制订，将社会医疗机构的健康发展纳入医疗资源总体规划，进一步明确社会医疗机构在卫生服务体系中的定位和功能，给予相应的长远发展空间，那么将极大地有利于在本市形成公立医疗机构及社会医疗机构有序竞争，共同发展的良好格局。
3）加紧修订更具普适性的政策及管理规范
鉴于现有的政策及管理规范更加适用于公立医疗机构，因此在兼顾当前社会医疗机构发展历史、经营模式、技术水平、服务范畴等实际情况的前提下，抓紧修订更具有普遍规范和指导意义的政策及管理规范，使之既能严格监管，又给予一定的扶持及支持，真正作到堵疏结合，才能在实际政策的执行中，为社会医疗机构的规范发展创造良好的外部环境。
4）逐步放开医保购买服务
能否成为医保定点医疗机构以保持或扩大医疗市场份额，也是社会医疗机构投资及管理者关注的焦点。如果社会医疗机构所提供的基本医疗服务比公立医疗机构的服务更优，价格更低，那么这些医疗机构早日成为医保定点医疗机构是完全符合医保管理部门的政策目标的。因此，医保相关政策的修订可以考虑建立在对医疗机构服务能力、技术水平综合判断的基础之上，并协同卫生行政部门、行业协会共同加强对纳保单位的监管，在为市民提供更为质优价廉的基本医疗服务的基础上，也能促进管理好、执业规范的社会医疗机构获得更好的发展空间。
5）逐步放开医疗卫生技术准入的限制
为有效引导社会医疗机构依法规范开展执业活动，政府部门确应考虑修订不尽合理、不适应社会医疗机构发展现状的技术准入标准，逐步建立、完善诊疗科目的设置标准，引导社会医疗机构通过加大医疗技术资源投入获得医疗卫生技术执业许可，通过“发挥专长、塑造特色”，及公立医院共同为社会提供基本医疗服务，为切实改善“看病难、看病贵”作出应有的贡献。
6）探索建立健全人才柔性流动机制
社会医疗机构之所以无法建立合理的人才梯队，及医疗卫生服务体系尚未形成人才柔性流动机制密切相关在整个社会看病难仍然比较突出的背景下，公立医院人才相对过剩及社会医疗机构的人才短缺并存的现象，表明了卫生人力资源无法在全社会得到优化配置，这一现象也从反面论证了医疗卫生服务体系内人才合理流动机制建立的必要。考虑到建立人才流动机制是一个系统工程，考虑可以遵循先易后难的原则，进一步完善医师多点执业政策，逐步建立人才柔性流动机制，为社会医疗机构建立结构合理的人才梯队创造必要的政策条件。
3.充分发挥行业协会的正面推动作用
应鼓励并支持行业协会充分发挥桥梁纽带作用，上传信息、下达政策，协助政府部门更好地实施对社会医疗机构的监管和指导，同时在建立行业评价体系、自律维权、培训、继续教育、职称晋升等诸多方面为社会医疗机构的管理者和医疗技术人员提供必要的帮助和服务。促使广大社会医疗机构在强化内部管理，提供优质医疗服务，塑造良好社会形象上作出应有的努力。
上海公立医疗机构所拥有的人才、技术、设备、信息等多方面的优势是巨大的，这使得后来者必须通过提供及公立医院具有差异化的医疗卫生服务参及竞争，上海相当数量的社会医疗机构主要以提供专科或专门类别的医疗服务为主，在激烈的市场竞争中，这些社会医疗机构中，涌现出了一批具有优质专科医疗资源的社会医疗机构。这些社会医疗机构虽然数量尚少，但无论是其医疗技术、设备、服务及环境已经具备了向高端客户提供高端医疗服务的条件。鼓励行业协会在全市社会医疗机构中开展“优势专科”的评选，一方面将有助于社会了解上海社会医疗行业动向，了解行业内的优质医疗品牌和医疗资源，逐步改变市民、社会医疗机构之间信息不对称的状况，使市民在选择医疗机构就诊时享有更为充分的知情权和选择权，有利于发挥市场这只无形之手正面、积极的作用，推动行业内更具有技术、服务优势的医疗机构获得更好的发展机遇，有利于通过这种示范作用逐步建立起上海社会医疗行业的行业自律机制，有利于培育和整合本市社会医疗机构优质专科医疗资源，为上述社会医疗机构填补今后公立医院逐步退出高端医疗服务市场后留下的空白创造一定的条件，有利于上海卫生行业探索率先在国内发展国际旅游医疗产业、高端医疗服务产业的路径，从而加快促进本市现代医疗服务业的发展。另一方面，也有助于从源头上解决少数社会医疗机构进行虚假宣传、价格欺诈、过度治疗的问题，逐步在行业内营造诚信运营的氛围，在社会中树立诚信服务的形象。从长远看，这亦有助于改善医患关系，促进社会医疗资源的配置更为科学合理。

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