科室医疗质量与安全管理记录本.docx

科室医疗质量与平安管理记录本

科

年

目 录
1、科室质量与平安管理框架及职责分工
2、医疗质量与平安管理小组成员及职责
3、医疗质量与平安管理小组工作方案
4、一月份月度活动记录
5、二月份月度活动记录
6、三月份月度活动记录
7、四月份月度活动记录
8、五月份月度活动记录
9、六月份月度活动记录
10、上半年活动记录
11、七月份月度活动记录
12、八月份月度活动记录
13、九月份月度活动记录
14、十月份月度活动记录
15、十一月份月度活动记录
16、十二月份月度活动记录
17、年度活动记录

科室质量与平安管理框架及职责分工

科室质量与平安管理小组
一、
护理质量管理小组
特殊药品〔抗菌药物〕管理小组
住院医师标准化培训小组
医院感染管理小组
病案质量管理小组
消防平安管理小组
医疗质量与平安管理小组

出院患者随访管理小组
医疗不良事件管理小组
临床路径单病种管理小组
临床用血管理小组
合理用药管理小组
围手术期管理小组
值班和交接班管理小组
危急值报告管理小组
疑难危重患者管理小组
医疗技术档案管理小组
住院诊疗管理小组
业务学习与培训管理小组

二、职责分工：

医疗质量与平安管理小组成员及职责

组 长：
副组长：
组 员：

组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。〔组长、副组长可根据科室情况调整〕
医疗质量与平安管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与平安管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及平安会议，对上个月科室的根本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者平安类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进展分析评价，对上月医疗质量及平安管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作方案。

医疗质量与平安管理小组工作方案

月份科室医疗质量与平安管理活动记录

时 间：
地 点：
主持人：
参加人员〔要求参加人员亲自签名〕：

记录人员：

一、 上个月医疗质量及平安整改情况

二、本月医疗质量及平安管理工作总结
〔一〕整体情况〔1、重要指标数据；2、疑难危重患者管理；3危急值管理；4、
交接班管理；5、围手术期管理；6、合理用药；7、临床用血管理；8、医疗技术管理；9、临床路径管理；10、住院诊疗管理；11、医疗不良事件管理；12、出院随访管理。〕：

（二） 发现问题：

三、下个月工作方案
〔一〕本月问题整改措施：

〔二〕

〔三〕

四、科室本月根本指标
指标
本月情况
去年同期情况
与去年
同期比拟
上月情况
与上月比拟
总收入

总住院人次

门诊人次

总手术例数

重点手术例数〔死亡例数〕

重点疾病倒数〔死亡例数〕

住院超过30天例数

并发症例数

术后感染例数

非方案再次手术例数

不良事件例数

危急值报告例数

药占比〔各科室目标值〕

法定传染病报告率100%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

治愈好转率≥90％

入出院诊断符合率≥95%

手术前后诊断符合率≥95%

入院三日确诊率≥90%

临床主要诊断与病理诊断符合率≥90％

急危重症抢救成功率门诊、病房≥80％84%

无菌手术切口甲级愈合率≥97％

无菌手术切口感染率≤0.5％

麻醉死亡率≤0.02％

医院感染率≤10％

医院感染漏报率≤10％

急救物品完好率100

甲级病案率≥90%

处方合格率≥95％

开展成分输血比例〔每季度〕≥90％

全血和成分输血适应症合格率〔每季度统计一次〕≥90％

平均住院日≤9

择期手术患者术前平均住院日≤3天

床位使用率≤93%

病床周转次数≥19次／年

药品收入占总收入比例≤30%

门诊患者抗菌药物使用率≤20%

住院患者抗菌药物使用率≤60%

抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%

一类切口预防性抗菌药物使用率≤30%

住院患者抗菌药物使用强度40 ( DDDS )

清洁手术预防使用抗菌药物比例<30%

特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率≥80%

限制使用级抗菌药物微生物样本送检率≥50%

非限制使用级抗菌药物微生物样本送检率≥30%

三基三严考核合格率100%

临床路径入组率、入组后完成率、完成人数占出院病人的≥50%、≥70%、≥50%

自体输血率到达≥35%

术中合理用血率≥95％

五、本月核心制度的落实情况
首诊负责制度

三级查房制度

会诊制度

值班和交接班制度

疑难病例讨论制度

急危重患者抢救制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

查对制度

手术平安核查制度

手术分级管理制度

新技术和新工程准入制度

危急值报告制度

病历管理制度

抗菌药物分级管理制度

临床用血审核制度

分级护理制度

信息平安管理制度