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指南和共识

这两天，关于国内医学界的「专家共识」远比「指南」更多的现象，在网络上引发了一场不大不小的讨论。点击本文最后的「阅读原文」，可以看到丁香园公众号今天发的一篇推送。

从这篇文章中，可以看到，事情的缘由来自于去年10月Lancet杂志（柳叶刀）发表的一篇来自中国循证医学专家蒋立新教授的论文。

在这篇论文中，主要讲的就是与其他发达国家不同，中国发表的专家共识要比指南多出了许多，以心血管领域为例，请看下图：

注：
AHA：American Heart Association，美国心脏协会
ESC：European Society of Cardiology，欧洲心脏协会
NICE: the UK National Institute for Health and Care Excellence，英国国家医疗卫生与临床优选研究所

其实，不仅在心血管领域，在肾脏病界，这一现象同样存在。

本账号曾在2013年6月专门就此问题写过一篇文字，今天白天回过头来看，里面多多少少还是有些问题和错误，现在简要修改一下，重新发表。

在循证医学已经逐渐成为医务工作者必修课的今天，各种指南、专家共识什么的越来越多的走进了我们的视野之中。

在肾脏病界，比较公认权威的指南包括美国的K/DOQI和KDIGO指南。比如，2015年，K/DOQI就更新了针对透析充分性的指南（点击蓝色字体文字，可跳转）。除此之外，来自欧洲、日本等国家的指南也不定期发表。可以说，这些指南的发表，对规范我们的临床工作，理顺临床思路起着非常重要的作用。

相形之下，我们国家的专业协会在近几年也专门就一些临床问题颁布了很多具有指南性质的文献，但是，稍加注意就会发现，我们颁布的更多的是叫做“专家共识”，而非指南。比如，2014年发表的《中国血液净化用血液透析通路专家共识（第一版）》。

指南和共识，这两者虽然都是指导临床医生对临床问题做出指导的文献，其共同点是什么？又有哪些区别呢？

先说共通之处。很显然，这两者都是建立在循证医学理论体系思路之上的。

何谓循证医学？所谓循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），包括认识论上的 EBM 和实践性的 EBM，前者强调双盲随机对照试验反应出的统计概率，后者则以指南作为指导，并考虑在实际应用中的成本与收益。

来自某百科的关于循证医学的定义是：意为"遵循证据的医学"，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。

单纯看这个定义，可能很多人还是摸不到头脑，事实上，在刚刚接触这个概念时，也是同样摸不到头脑，为什么？因为不理解这一概念提出来的意义何在。

从临床医学角度，医生在接触患者之后所要做的事情，首先是问病查体以及各项检查、化验什么的，然后，根据自己所学的医学知识做出可能性最大的诊断，并根据该诊断进行合理的治疗。这是没有任何医学常识的老百姓都知道的诊疗过程。但是，这里面是有着一些问题的：医生如何判断哪项治疗对患者是有益的？哪项是无效的？哪项甚至可能是有害的？

一般的，这一知识的来源可以来自于课本，也可以来自于带教老师，因为他们就是这么操作过来的。对于绝大多数临床问题，老医生的经验似乎就足够了，但是，一个人的经验再多，毕竟也是有限的。而循证医学的理念，就是要集合尽可能多的经验，而且这个经验最好是通过大规模的、随机对照的临床试验得出的结论，从这个角度上看，这就是直接经验和间接经验的区别。

举个栗子：

针对IgA肾病患者慢性扁桃体是否需要摘除的问题，单纯从IgA肾病的致病机理上来看，慢性扁桃体炎时，溶血性链球菌大量蓄积在扁桃体部位，很有可能在发作时加重肾脏疾病的病情。因此，从这个道理上讲，应该把扁桃体切除掉。

但是，K/DOQI关于这一问题的指南中，却并不推荐把扁桃体切除做为常规手段，因为从总体预后来看，切不切似乎没有太大影响。当然，如果在临床上发现IgA肾病患者病情和扁桃体炎发作相关，也是可以考虑切的。

所以，我理解的循证医学的理念，就是把个人的经验的证据水平降低，取而代之的是更高层面的，大家共同的，经过临床验证的「间接经验」。

我们所看到的各种指南，无疑就是基于这样一种理论和思想之下建立起来的。

在阅读指南是，大家可能会发现：在这些指南之中，具体每一条指南都会附有一个数字和字母的组合，如1B，2C之类的。这又是怎么回事呢？

这个数字和字母的组合指的就是这条证据的强度。

其中，阿拉伯数字1和2指的是推荐的强度，标明1的指南，一般描述中会说「我们推荐（we recommend...）」，而标明2的，则会说「我们建议（we suggest...）」。

推荐强度分级

涉及人群
分级
患者
临床工作者
保险方
1级（强烈推荐）：表述为“我们推荐”
绝大多数患者人群在此种情况下都需要根据此类推荐意见执行，只有极少数患者不需要。
绝大多数患者应接受此类推荐意见。
在绝大多数情况下，此类意见可采纳为保险政策。
2级（根据情况推荐或建议）：表述为“我们建议”
大部分患者人群在此种情况下需要根据此类建议执行，但还有很多患者不需要。
需要针对不同的患者采取不同的选择。每一位患者都需要帮助，从而做出与患者价值观和选择相一致的治疗决定。
此类意见可能需要更大量的资料以及利益相关人员参与其中方可确定为保险政策。

而字母ABCD指的就是这条指南本身的证据强度。比如，A级证据一般来自于大规模的高质量的RCT研究；而来自专家的意见，仅仅处于D级证据。从这个意义上讲，所谓的专家共识，在指南中，仅能算作D级证据而已。

一般来说，越是有大规模临床随机对照试验的证据的指南，其力度也就越强。相反，一些没有足够临床证据，但是很多专家都认为应该如何如何处理的意见，其证据力度就相对差一些。因为虽然是专家的意见，正确的可能性非常大，但毕竟是有可能出错的，在未来临床证据充分之后是有可能被推翻的。

这可能就是所谓的专家共识的由来吧。

为何我国更多的是专家共识？而非指南？因为我国的循证医学发展还不够完善，很多临床问题尚没有组织专门的临床试验去加以验证。在这种情况下，一些专业委员会还想指导临床医务工作者更好的，更规范的开展工作，也必然要出台各种类似于指南性质的文件。只不过，在缺乏证据的情况下，所出台的文件不好意思叫做指南，只好叫做专家共识了。

当然了，咱们的专家共识也并非一无是处，毕竟很多内容都是充分借鉴了国外的证据和指南的，因此，总的说来还是比较靠谱的。而且，具体到某些共识里面，可能还会结合咱们中国的实际情况对国外的指南适当加以中国化的处理。

随着我国的循证医学的发展，慢慢的我们会看到更多的咱们国产的指南，到时候，就不用什么都唯美帝和欧洲的马首是瞻了。