术后瞻望的因素.doc

术后认知功能障碍的相关因素有：

1 年龄>70岁

2 麻醉时间>3小时

3 创伤大应激强的手术

4 第二次手术（应该是诸如“二进宫”的相隔时间很短的情况）

5 受教育程度低

6 术后感染

7 呼吸系统并发症

8 高血压

9 糖尿病

10 心梗病史

11 中风病史

12 抗胆碱药

13 镇静药（主要是咪达唑仑）

14 全麻药（主要是吸入麻醉剂）

15 甾体类药

16 麻醉恢复期不平稳

与麻醉有关的：

1 抗胆碱药：阿托品增加心率和心脏做功，显然不适合老年人；很多文献对长托宁和东莨菪碱做了比较，认为前者优于后者。但我临床观察则相反，后者中枢作用只是有一点儿头晕。不管用哪个，药量都要酌情减少。

2 较少镇静药的剂量：咪达唑仑诱导时1-2mg足矣。

3 合理使用吸入：全麻药物中，等效剂量下对脑血管扩张最强的是吸入麻醉剂。对硬化的脑血管而言，强烈的舒缩

对大脑功能的破坏是巨大的。老年人吸入应当逐渐增加浓度，达到1MAC即停止增加浓度。

4 平稳的恢复期：保证肌松药代谢完全；镇痛应当完全；吸入麻醉药的洗脱等环节是最重要的。

你的患者发生躁狂的原因有：

1 镇痛不足：以芬太尼为单一镇痛药，我一般用到0.5- 0.7mg。你用了四种镇痛药，药物太杂，等效剂量你是如何

计算的？

2 吸入药洗脱不全：吸入药残留最易导致苏醒烦躁，此时可以换成异丙酚静注，充分排净吸入麻醉剂，让患者从静脉

麻醉中苏醒。

3 可能发生了术中知晓：诱导没有用咪达唑仑，维持没有用吸入，异丙酚恒速输注的剂量不足。术中血流动力学

剧烈波动，拔管后即刻吼叫，可以佐证。

诱导时用少量咪达唑仑，采其遗忘作用。术中使用低浓度吸入可以保证无知晓。

镇痛药最为关键，一定要给够，和其他药混合在一起，你怎么调整剂量？

诱发术后躁动的因素很多，因此应该综合处理，每一个环节都做到位，此情此景将会淡出你的风景线。

术后瞻望---急性精神障碍，临床上可以见到。大多数术后瞻望3-5天内消失,不会留下后遗症.

最主要预防.明白术后瞻望高危因素(年龄,慢性和严重的并发症,既往情况,戒酒等)和促发因素(手术时间,麻醉时间,量,脱水,酸碱平衡,代谢,感染,中毒.失血,疼痛控制等)

处理1.安全约束,劝慰患者,约束患者避免让患者家属看到.2.杜冷丁加非那根.3.慢推地西泮.4.告知患者家属,安慰家属.5地西泮维持,ECG监护.成人患者最好使用氟哌啶醇(强有力抗精神药物,对心脏和呼吸系统毒性小).重度烦躁:氟哌啶醇5-10MG,可以反复用并维持,精神障碍消失后几天,逐渐减量.中度烦躁:2--5MG

２  全麻术后出现精神症状的原因分析
        2.1  病人年龄  术后出现精神症状经统计，60岁老年人比例较高，有报道老年人多见[1]。由于老年人中枢神经递质的含量减少及神经核衰老等因素均使大脑功能降低，同时，老年人本身脑血流量减少，葡萄糖代谢与药物代谢能力降低，对缺氧敏感等均是发生术后精神症状的重要因素。
        2.2  心理因素  术前所有病人均有不同程度的紧张、焦虑，甚至对手术能否成功存有疑虑。特别是手术较大、时间较长的病人术后不仅有腹内局部反应，还有全身性的应激反应，而后者会引起大脑异常兴奋，导致术后精神症状的出现。  
        2.3　术前基础疾病  本组资料显示，术前并存高血压、心脏病及糖尿病等内科疾病者，术后易出现精神症状。因为这些病症本身即可引起神经递后紊乱。
        2.4　麻醉中的管理  如手术中麻醉过浅会使病人知晓疼痛，但神经未完全清醒，语言表达不出，从而诱发病人产生幻觉。
        2.5　术后疼痛及睡眠紊乱  术后持续疼痛可引起病人紧张、失眠，诱发患者产生癔病样的幻觉，出现谵妄。睡眠障碍会明显引起大脑的功能障碍，使患者进入一种情绪上易激惹、不稳定，产生混淆、焦虑和怀疑等类似诿妄的精神症状。
        2.6　缺氧  病人术后缺氧，尤其是腹部大手术发热、贫血、血压低的患者缺氧可持续4～5天。缺氧可使中枢胆碱能神经递质，如乙酰胆碱合成减少，从而出现术后精神症状。
        3  全麻术后出现精神症状的护理干预
        3.1  个性化护理  老年患者相对年轻人抗寒能力差，术后给予充分保温，因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后患者多伴有体温过低，有的出现寒颤[2]。而寒颤可增加机体的耗氧量，所以应及时给予调节室温，加盖被或热水袋保暖，防止热量的散失及寒颤的发生。老年患者术后吸氧4～5天以上可防止精神症状的发生。
        3.2  心理护理  术前应给患者做好相关手术知识解释工作，以打消患者的顾虑，并主动询问患者有何需要，及时予以满足。良好的交流可使患者处于最佳的治疗护理状态，可减少机体生理、心理的不适。
        3.3  基础疾病的治疗  术前伴有基础疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，应充分纠正。术后应严密监测呼吸、心率、血压、血糖、血氧饱和度，同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化，发现异常及时报告医生，并遵医嘱根据血压及血糖，用微量泵随时调节降压药及胰岛素的流量，将血压及血糖控制在理想范围，减少引起神经递质紊乱的因素。
        3.4  呼吸道通畅  全麻患者在术中减少麻醉用药种类，镇痛完善，充分供氧。气管插管拔除后，气道分泌物较多的可鼓励咳嗽并协助其吸出。同时应去枕平卧，将头侧向一侧，并酌情给予止吐药。如有舌根后坠出现鼾声，氧饱和度下降，可托起下颌或应用口咽通气导管，已清醒的熟睡患者可将其拍醒避免打鼾。
        3.5  疼痛的治疗  可采取肌肉注射或静脉泵入止痛药，减轻患者痛苦。同时避免产生噪音的各种因素，降低监护仪声音，各种操作轻柔，尽量日间完成，相对减少探视，保证睡眠，以有利于患者康复。
        3.6  氧疗  可采取鼻塞、导管及面罩吸氧方法。腹部大手术患者最好吸氧持续4d左右。如有轻微精神症状出现可遵医嘱使用过氧化碳酰胺静脉点滴，可及时纠正低氧血症。
        4  小结
        现腹部手术已基本采取全身麻醉，而术后出现精神症状通常是多种因素共同作用的结果，所以术前应尽可能做好充分准备，调整患者心理状态；术中尽量缩短手术时间，加强麻醉中管理；术后镇痛完善，充分供氧，严密监测生命体征，加强护理，采取有效的预防和护理措施，及时去除诱发因素，减少术后精神症状的发生率。