诱发电位在术中监护的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诱发电位在术中监护的应用,1,神经监护的意义,最大程度提高手术安全效果,解剖定位,评估内固定装置的位置,降低神经系统医源性损伤风险,通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤,为病人神经系统的功能状态提供动态保障,2,现代神经电生理监护,Larson(1966),Nash and Brown(1974),McCallum and Bennett(1975),脊髓监护,Delgado(1979),面神经监护,Moller and Jannetta (1981)-,听神经监护,3,脊柱矫形术中的神经电生理监护,Stagnara,唤醒实验,Vauzelle et al.(1973),“,金标准,”,SSEP,（体感诱发电位）,Brown&Nash(1977),MEP,（运动诱发电位）,Owen et al.(1988),神经源性运动诱发电位,Amassian et al.(1991)TcEMEP,EMG,（肌电图）,Calancie et al.(1995),H-Reflex,（,H-,反射）和,F-Response,（,F-,反应）,Leppanen et al.(1993),4,神经电生理在术中监护的应用要求,:,灵敏性,(SENSITIVITY),简单性,(SIMPLICITY),特异性,(SPECIFICITY),快速性,(SPEED),Speciaficity and Speed are on,line,5,神经电生理术中监测的仪器要求,可同时记录,EEG,、,EMG,、,Eps,可单项记录或同步记录,记录装置有方便控制开关,有多通道数据记录显示功能,方便数据处理和传送功能,6,术中监护的应用范围：,骨科,脊柱矫形、脊髓背根减压手术、,臂丛手术等,神经外科,肿瘤（颅脑、脊髓）切除,痫灶切除,7,8,9,J T 5yo infantile,10,11,12,13,在脊柱手术中脊髓损伤的机制,:,机械性损伤,脊髓缺血,14,机械性损伤直接导致脊髓功能障碍,脊髓缺血间接导致神经功能损害采用体感诱发电位监测可避免,体感诱发电位监测具有一定局限性,术后可出现部分性神经功能障碍,15,椎管减压、脊膜分离、,椎板下放置固定钢丝、植骨,脊柱矫形手术进行最后,30,分钟,容易导致脊髓损伤,椎间盘切除及椎弓根螺丝钉安放,易导致神经根损伤,16,后面观,前面观,横断面,血流,17,后静脉,后动脉,18,腹侧动脉,腹侧静脉,神经根血管（动脉，静脉）,神经根囊肿,19,20,Issues,21,Harrington,棒,(1950s-70s),MacEwen et al.(1975),0.72%,脊髓损伤,.,25/33,报道病例认为是由于过度牵引所致,.,ASNM 2002,50%,警报处于非高危险期,.,22,23,脊柱矫形手术,24,25,26,脊柱后凸畸形,27,SEP,在脊柱手术中的应用,:,SEP:,多个记录位点,SEP,、,MEP,联合应用,分析波幅和潜伏期,波幅变化对缺血性损害敏感,麻醉剂影响,28,机械性损伤直接导致脊髓功能障碍,传统的方法是,唤醒试验,体感诱发电位监测可避免,脊髓缺血间接导致神经功能损害,体感诱发电位监测局限性,术后出现完全或部分性神经功能障碍,29,运动诱发电位,结果反映脊髓运动传导功能,记录方法简单易用,数据收集可靠,避免麻醉剂影响,30,MEP,的记录,电刺激运动诱发电位,磁刺激运动诱发电位,31,耳鼻喉科,麻醉监护,心脏外科：,室间隔修补、动脉瘤、颈动脉内膜剥离术,慢性疼痛的治疗,32,术中监测方法,躯体感觉诱发电位（,SEP,）：,单脉冲刺激,双脉冲刺激,运动诱发电电位（,MEP,）：,电刺激,MEP,刺激部位,单脉冲刺激,串脉冲刺激,磁刺激,MEP,33,SEP,在脊柱手术中的应用,:,SEP:,多个记录位点,分析波幅和潜伏期,波幅变化对缺血性损害敏感,麻醉剂影响,SEP,SEP,、,MEP,联合应用,34,35,C3,C4,Fpz,C-spine,Cz,Ulnar nerve SSEP,10-20 International System,Neuromonitoring in Scoliosis,Modality,36C3,C4,Fpz,C-spine,Cz,Tibial nerve SSEP,10-20 International System,Neuromonitoring in Scoliosis,Modality,37,Unilateral Tibial Nerve Stimulation,RIGHT Tibial Nerve,LEFT Tibial Nerve,Neuromonitoring in Scoliosis,Modality,Tibial nerve SSEP,38,39,40,41,42,43,脊髓诱发电位：,术中暴露脊髓表面或硬膜外,应用电极直接刺激、记录,脊髓诱发电位不受麻醉药物及外界各种因素影响,44,记录时间短,波形变异小,理想的术中监测方法,脊髓空洞症使诱发电位记录结果,不同步或波形不清,45,记录方法,滤波与肌电图记录相似,10-5 000Hz,扫描时限设定为,50,100msec,灵敏度为,2,10,微伏,刺激强度：,4,120mA,46,脊髓记录,SEP,刺激下肢胫神经、腓神经,脊髓及颅顶记录,SEP,叠加,5,50,次,刺激强度：,20mA,47,48,49,50,51,运动诱发电位记录部位,:,NMEP:,周围神经记录,早期双波,-,顺向性运动纤维,晚成分,-,逆向性感觉纤维,EMEP:,神经支配的相应肌肉,52,运动诱发电位记录方法,硬脊膜下腔,皮下,-,皮下电极,鼻咽,-,皮下电极,椎弓根电极,53,54,55,56,脊神经根的监测,:,确定脊神经根受损的水平,确定脊神经根受损的程度,脊神经根减压手术的防护,脊神经根减压手术的预后,57,背根术监测,58,59,60,肌皮神经节段刺激,脊神经根减压手术,腰骶椎的融合固定,手术前后的疗效评估,61,62,63,64,肌皮神经刺激记录,SEP,CPi-Fpz,CPz-Fpz,Fpz-C5S,T12S-IC,胫神经,20 40 60 ms,L,C5S,IC,T12S,Stim,.,刺激频率,:3 Hz,强度,:,阈值,平均,:200-500,波幅,.:2-5 V/D,R,N,I,5 cm,2 cm,7 cm,Fz,Cz,CPi CPz CPc,Fpz,65,非手术因素导致诱发电位变化,手术台、手术显微镜、冷光源马达、血液保温器、电热毯、,负压吸引器、,钻孔设备的,60Hz,噪声干扰,仪器设备电源切断时所产生,诱发电位的滤波器可避免上述问题,66,非特异性的诱发电位变化,病人生理状态变化,体温、血压、,CO2,分压,其他电生理信号：,脑电图、心电图、肌电图,67,这些变化可以表现在许多方面,特殊频率的能量活动增强,潜伏期延长,波幅降低,及波形形态的变化,68,麻醉剂对,MEP,的影响,:,吸入麻醉与静脉麻醉,可使诱发电位潜伏期延长,波幅降低、波的形态发生变化,对作用机制并不是十分清楚,对诱发电位的影响尚有待研究,69,麻醉剂对,MEP,的影响,:,影响程度取决于药物的浓度和效力,以及是否与其他药物合并应用,但不会导致诱发电位的完全消失,地西泮（,Valium,）和其他苯二氮卓类,(benzodiazepine),可导致脑电图,(EEG),背景活动增加，诱发电位潜伏期延长,70,高浓度的麻醉药,（芬太尼,fentanyl,舒芬太尼,sufentanil,）,降低诱发电位幅,高浓度剂量注入更明显,71,肌松剂,肌松剂并不直接影响脊髓,及头皮记录体感诱发电位,由于肌松剂的应用使肌肉放松,记录的,SEP,波形更清晰,术中运动诱发电位监测,肌松剂可导致无法记录,72,脊髓刺激注意点：,脊髓刺激电流不宜过强,诱发记录清晰波形为宜,刺激采用单脉冲,术中监测采用自身记录对照,73,谢谢,74,