学习情境重症监护ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院,-,社区一体化糖尿病教育项目,重症监护,学习情景,3,：,概述,学习子情景,1,重症监护治疗的历史,历史,1958,年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范,的综合性,ICU,60,年代，综合性,ICU,相继出现，使住院危重患者的医,疗模式发生根本性变革,1970,年美国危重病医学会,(society of critical car,e medicine),宣告成立，标志着危重病医学作为一门,新兴学科的出现,危重病医学的学科发展和,ICU,建立，使传统的医院管,理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战我国危重病医学和,ICU,80,年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢,救室或抢救小组,1982,年 中国医学科学院北京协和医院建立了我国第,1,个现代意义的,ICU,1984,年 北京协和医院正式建立加强医疗科,(ICU),80,年代末 国内许多大医院相继建立,ICU,1991,年 中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病,医学教研室，开展危重病医学教育,重症监护医学,（,Critical Care Medicine,）,SCCM definition,：,Critical care medicine is the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute,life-threatening illness or injury.,加强监护病房（,ICU,）的三要素,（三集中）,就是重症监护医学的实践基地，它是由,受到专门训练的医护人员,，利用先进的,监护设备,和急救措施对各种,重症患者,及并发症进行全面的监护和治疗的单位。,目的,提高抢救成功率,降低总医疗费用,减少住院日,危重医学与急诊医学的区别,两个独立的专业，分属不同的专业委员会,危重病医学的核心是,连续监护下的治疗,因,此治疗的重点是,“,院内抢救,”,，治疗时间较,长；急诊则以,“,院前抢救,”,为主，以,快为主，,短时间的医疗行为。,危重病脏器功能支持的种类,心脏及循环功能支持治疗,呼吸功能支持治疗,人工肾支持治疗（持续血液净化）,脑功能支持治疗,人工肝支持治疗,营养代谢支持治疗,胃肠功能支持治疗,免疫功能支持治疗,ICU,病人来源,急 诊 病 人,急 诊 科,ICU,病房,手 术 室,（重大手术、严重创伤等）,外 院 重 症 病 人,重症,重症肺炎或感染,术后并发症,中毒,大面积烧伤 等,院内病区,各病区重症病人,并发症的治疗,内科（循环呼吸 消化等）,小儿科,产科,外科,ICU,的分类与功能,综合性,ICU,：,GICU,专科,ICU,：,CCU RICU EICU NICU PICU,部分专科,ICU,：,SICU,或麻醉科,ICU,动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用,检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术,检验护理理论，完善护理心理学,临床医学培训及教学的优良基地,ICU,的规模与组成,综合性医院中占总床位数的,25%,（专科病房可相对增加）,ICU,医生与护士之比,1.5,2,：,1,ICU,护士与床位之比,2,3,：,1,病房与辅助空间之比,1:1,（,12,15M,2,/Bed,）,“,生命岛,”,其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员,设备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪等,现状与发展,历史：二次大战、哥本哈根,发展：,70,年代美国,90%,的医院都设立了,ICU,我国从,70,年代开始建立专业性,ICU,现状：,90,年代西方国家开始重新审视和调整,1994,年卫生部成立危重病学培训基地,2004,年将成立中华医学会危重病专业委员会,2020,年护士资源预计增加的,6%,而护士需求量却增加,40%,；,特别是监护护士的空缺率将达,20%,！,75%,的监护护士是全职，而监护医生仅将,25%,时间用于工作；,随着病人,/,护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加,!,危重病护理的现状又如何呢？,人力资源的短缺情况,Crit Care Med 2004;32:1219 1222JAMA 2002;288:1987-1993,ICU,护士的素质要求,学习子情景,2,ICU,护士素质标准（,1,）,ICU,护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。,专业证书,在欧美护士毕业后还需进行,6-12,个月的专业培训,ICU,护士素质标准（,2,）,ICU,护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献,身精神和开拓精神。,要有多专科的医疗护理和急救基础知识；,掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像,分析及其临床意义；,相对专业化、固定化（必须重视,ICU,护士的流动,及反复的强化训练实际工作和接受新事物的能力要强。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,ICU,护士素质标准（,3,）,医院重症监护技术协作网络,组织重症监护学术活动,组织重症监护护理查房,组织危重病人护理会诊,协调组织专科特护小组,实施定点定向轮转培训,编辑下发重症监护简讯,促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识,解决了专科重症护理疑难问题,提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量,ICU,护理模式的变化与干预决策,学习子情景,3,1.,护理专业观念的整体变化,护理实践中注重人本观和人文精神,高等护理教育迅速发展护理服务领域在不断拓展和延伸,构筑连续性的护理服务,(,无缝隙护理,),专科护理不断发展,临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多,学科协调工作,护理管理科学化、标准化水平不断提高,以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管,理水平,2.ICU,护理模式的转变,功能护理 责任制护理 整体护理,单纯的经验模式 循征医学模式,单纯院内护理 长期随访指导,(,包括临终关怀,),3.ICU,护理工作的程序,4.ICU,护理干预决策的依据,护士的护理评估报告,复习生命体征、各系统监测参数的变化,信息类集，列出临时（潜在的）问题,按照主、次，及时修正，优先解决,例：围手术期气道受损的因素,术前,年龄,70,岁,肥胖,有呼吸道疾病,长期卧床,吸烟,术中,麻醉剂,机械通气,高浓度氧,体外循环,手术类型,手术持续时间,术后,止痛不完善,呼吸机辅助不当,鼻胃管留置过久,排痰不充分,肺膨胀不良,分泌物的潴留,或异物吸入,肺表面活性物质失活,全麻后咳嗽反射被抑制,纤毛运动障碍,切口疼痛,术后胃肠胀气,术后肺部并发症,例：围手术期气道受损的因素,示例：信息类集和可能存在的问题,ICU,中需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道,和,swan-ganz,导管插入技术等）,机械通气的应用,急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、,心、脑、肺复苏技术等）,急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,颈穿,锁穿,因原发病住院,加重，并出现,机械通气指征,原发病的治疗,+,机械通气,撤机,48,小时,转出,ICU,、后续治疗,围机械通气期,监护系统基本结构,ICU,中的系统监测,ICU,中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三,脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合,并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（,MSOF,）,呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺,应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮,02,、,C02,测定仪、血气,分析仪实现基本监测,心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧,供四要素，实际的监测是通过,swan-ganz,飘浮导管、持续心电示波,和血压测定仪三者实现的,肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、,尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及,24,小时尿量的,监测,其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统,、细菌学监测等,ICU,病人呼吸功能的监测,呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高,碳酸血症,.,将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼,吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以,重视的问题,.,能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测,呼吸功能监测常用指标,血气监测指标,动脉血气,间歇性或连续性经皮监测,PaO2,，,PaCO2,动脉血氧饱和度（,SaO2,）,氧气交换效率,呼出气,CO2,肺功能监测指标,肺容积（包括,V,T,、,V,E,、,VC,、,FRC,）,气道压力（,Paw）,肺顺应性（,Cl,）与气道阻力（,Raw,）,呼吸肌功能（,MIP,、,MEP,）,呼吸形式监测,循环功能监测,血压、脉搏监测,心脏泵血功能监测,血氧饱和度监测,中心静脉压监测,心排血量监测,其他：肺动脉、肺毛楔压、血容量、外周血管阻力监测,临床医生,功能康复,理疗师,语言训练,师,社会工作者,专业护士,职业治疗,师,语言训练,心理康复,药物治疗,健康教育,生命支持,展望,危重病学作为医院内的新兴专业应起到它应有的作用，未来的研究范围包括各种危重病的发展规律和机制，,ICU,中心的治疗和护理手段的应用，,ICU,基础设备的配备与组织形式，最后是医学护理学和医学伦理学的深入研究。,用爱心为生命加油！,