常见病原菌包括耐药病原菌的抗菌药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见病原菌,(,包括耐药病原菌,),的抗菌药物治疗,马鑫亮,哈尔滨医科大学附属第四医院,抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。,一、经验性抗菌药物选药依据,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗。,所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药方案。良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的经验性治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验，而且应结合中外学者多年来总结积累修正的经验，应该是建立在循证医学的基础上的经验用药。,院内或院外感染，最可能的致病菌；本地区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效；抗菌药物药动学（,PK,）,/,药效学（,PD,）基本知识如半衰期、组织的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的原因；是否存在免疫功能低下；是否是特殊人群，如老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺乳期患者、肝、肾功能减退患者。,二在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗,（,1,）肺炎链球菌（包括耐药菌）,（,2,）葡萄球菌（包括,MRSA,、,MRSE,、,MRSCN,）,（,3,）肠球菌（包括,HLAR,、,VRE,）,（,4,）铜绿假单胞菌,（,5,）鲍曼不动杆菌,（,6,）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）,（,7,）产的革兰阴性杆菌,（,8,）产,Bush-I,型,-,内酰胺酶又称,mpc,酶的革兰阴性杆菌,（,9,）产碳青霉烯类酶的细菌,（,10,）真菌主要是白色念珠菌,国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对,2419,株菌的分析，革兰阳性菌占,21%,，革兰阴性菌占,50%,真菌占,29%,。,革兰阳性菌,肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（,PRSP,）占,10,25%,，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（,PISP,）占,25,30%,。,革兰阳性菌,葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE,）占,50,90%,革兰阳性菌,肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（,VRE,）占,0,5%,，耐氨基苷类肠球菌（,HLAR,）占,60%,。,1.,对肺炎链球菌的抗菌药物选择,肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。,（,1,）对青霉素敏感的肺炎链球菌（,PSSP,），可首选青霉素,G,，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。,（,2,）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（,PISP,），,青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。,（,3,）对耐青霉素的肺炎链球菌（,PRSP,），主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂如哌拉西林,/,他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。,（,4,）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌,：,1,）万古霉素,+,头孢曲松是较好的治疗组合。,2,）磷霉素（,i.v.gtt B.i.d,），,1,小时后再用头孢噻肟钠（,i.v.gtt B.i.d,）或克林霉素（,i.v.gtt B.i.d,）,（,5,）,对老年或重症社区获得性肺炎，做为经,验治疗可联用,-,内酰胺类和大环内酯类，其目,的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给,药方法。,（,6,）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰,阳性菌引起感染的治疗。,在,PRSP,的治疗上，美国胸科协会建议：,若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度,（,MIC,）,2mg/l,，可选用头孢,呋辛、大剂量阿,莫西林、阿莫西林,/,克拉维酸、头孢噻肟、头孢,曲松或新氟喹诺酮类；,如果,MIC,4mg/l,，则建议应用新氟喹诺酮,类、万古霉素或克林霉素治疗。,新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。,2.,对葡萄球菌的抗菌药物选择,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（,MRSCN,）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（,MRSE,）。,无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的,-,内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反应。,对,MRSA,、,MRSE,、,MRSCN,有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。,一项前瞻性、多中心、非对照、开放性,IV,期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。,必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用。,对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（,VISA,）感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁,/,达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（,VRSA,）感染可选用新型抗生素。,3.,对肠球菌的抗菌药物选择,肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居多，约占,70,80%,。,对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种菌感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引起的菌血症的治疗，联合用药可获得很好的疗效。,粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗可获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有效的头孢菌素。,耐高浓度氨基苷类肠球菌（,HLAR,）、耐万古霉素肠球菌（,VRE,）的出现和传播往往使联合治疗失败。粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为,41.9,70.1%,。肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗生素的结果。,临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，使耐万古霉素肠球菌（,VRE,）引起院内感染的比例上升。临床上,VRE,具有,VanA,、,VanB,、,VanC,、,VanD,、,VanE,五种表型。,对于耐万古霉素肠球菌（,VRE,）引起的感染，目前还没有治疗的理想药物，总的原则是扦测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。,VamA,型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨基苷类或环丙沙星。,VanB,型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，可采用替考拉宁与氨基苷类或环丙沙星合用。,利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌，特别是对粪,/,屎肠球菌（包括,VRE,）具有良好的抗菌活性。其他尚有达托霉素、达福普丁,/,喹奴普丁等也可用于,VRE,治疗。,需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽类药物加氨基苷类药物，也可再联用,-,内酰胺类或磷霉素。,体外试验发现大多数,VRE,对氯霉素仍敏感，必要时也可选用,有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克林霉素和,SMZ/TMP,，可在体外显示活性，但临床无效，因此对上述药物不应该报告为,“,敏感”。,4.,对铜绿假单胞菌的抗菌药物选择,铜绿假单胞菌（,MDRP,）为非发酵革兰,阴性杆菌，其引起的感染是世界范围内治疗,的棘手问题。可拥有多种耐药机制。包括青,霉素结合靶蛋白的改变、外膜通透性改变、,外排泵过度表达、碳青霉烯酶生成等。感染,与多种医疗性操作，长期应用抗生素和免疫,抑制剂有关，是医院内获得性肺炎，尤其是,重症监护病房肺部感染或呼吸机相关性肺炎,的首位致病菌。,所有广谱抗生素对其耐药率已升高至,20,37%,。目前对控制耐药铜绿假单胞菌尚无好办法，最佳策略是控制该菌在医院内的传播。,在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至,7%,，与环丙沙星联用时可降至,10%,。,可选用的药物有碳青霉烯类如泰能等；第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平）等；氨曲南；第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦；青霉素类的哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林,/,他唑巴坦；还有氨基苷类如阿米卡星等与氟喹诺酮类如环丙沙星等。,对多重耐药的铜绿假单胞菌感染多主张两种以上,联合用药。,联合用药方案：,碳青霉烯类加氨基苷类或氟喹诺酮类。,头孢菌素类加氟喹诺酮类。,如头孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南,等。,先给予磷霉素,1,小时后，再用第三代头孢菌素如头孢,他啶或氨基苷类、氟喹诺酮类等静脉给予。,哌拉西林,/,他唑巴坦对铜绿假单胞菌的抗菌作用比头,孢哌酮,/,舒巴坦稍高。,慢性铜绿假单胞菌感染，往往有生物被膜形成，隐藏在由多糖蛋白复合物构成的生物被膜下的细菌呈“亚冬眠状态”，对杀菌剂不敏感，同时抗生素也很难穿透生物被膜作用于细菌。,大环内酯类与某些氟喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌的抗菌活性。对生物膜型铜绿假单胞菌感染可加用小剂量大环内酯类长程治疗。,具有破坏细菌生物膜作用的抗菌药物还有磷霉素。,最近美国感染疾病学会建议：,对收入,ICU,的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物,+,环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物,+,氟喹诺酮类,/,大环内酯类。,5.,对鲍曼不动杆菌的抗菌药物选择,鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界、院内环境和人体的皮肤表面，是引起院内感染的重要病原菌。主要通过产生,-,内酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降，对多种抗生素耐药。,主要引起医院获得性肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使用呼吸机的病人中。,来自呼吸道标本的,215,株不动杆菌休外药敏进行分析，结果显示：不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类、氟喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为,89.8%,。其中亚胺培南耐药率最低，为,3.3%,，其次是头孢哌酮,/,舒巴坦为,34.9%,。,亚胺培南敏感率仍然是最高，达,90%,，明显优于其他抗菌药物。头孢哌酮,/,舒巴坦抗菌活性明显高于哌拉西林,/,他唑巴坦，敏感率为,70%,。,对头孢曲松、头孢噻肟基本耐药，耐药率,90%,左右，对头孢他啶稍好，耐药率呈现一定波动，维持在,40,60%,。阿米卡星耐药率呈现下降趋势，自,70%,降至,18%,。,可作为临床选用药物有：阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦。,可作为严重感染的主要药物是碳青霉烯类，如泰能等。,可供选择的还有多粘菌素,B,；也可根据药敏试验结果选用，如头孢他啶、环丙沙星。,6.,对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择,嗜麦芽窄食单胞菌又称嗜麦芽寡养单胞菌，为非发酵革兰阴性杆菌，是条件致病菌，已成为医院感染的重要致病菌。感染经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、血液透析、糖尿病及应用免疫抑制剂等患者。,其耐药机制主要是产生两种,-,内酰胺酶,L,1,和,L,2,。,L,1,为一种金属,-,内酰胺酶，它主要水解碳青霉烯类抗生素，对亚胺培南天然耐药。,L,2,为头孢菌素酶，能水解青霉素和头孢菌素类抗生素。,两种,-,内酰胺酶均可同时诱导产生，因此表现对几乎所有的,-,内酰胺类抗生素耐药。同时还具有天然的氨基苷类修饰酶，对氨基苷类抗生素也天然耐药。对其余常用抗生素几乎均耐药。,亚胺培南,/,西司他丁、头孢曲松耐药率为,100%,，阿米卡星为,87.5%,，头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦为,50%,，环丙沙星、复方新诺明为,37.5%,，替卡西林,/,克拉维酸耐药率最低，为,25%,。,要高度重视嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因子，及早进行病原学检查，尽早根据药敏选择用药，以防耐药产生。,对复方甲基异恶唑最敏感，显示较低耐药率，其次为多西环素（强力霉素、脱氧土霉素），耐药率也较低。对头孢他啶抗菌活性稍好，但有一定波动。,临床推荐的药物有：复方新诺明；多西环素、米诺环素；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、莫西沙星、司帕沙星及哌拉西林或替卡西林,/,-,内酰胺酶抑制剂。,严重感染时还可考虑联合用药。替卡西林,/,克拉维酸,+,复方新诺明联合治疗有效率达,80%,以上，高于单独用药的疗效。,有资料报道推荐治疗方案：先给予磷霉素（静滴，,2,次,/,日）,1,小时后，再联用派拉西林或替卡西林,/,-,内酰胺酶抑制剂（静滴，,2,次,/,日）或左氧沙星（静滴，,2,次,/,日）。,在敏感的氟喹诺酮类治疗过程中，易诱发突变株造成多重耐药，引起抗感染的失败。其往往为混合感染，感染难治，病死率高。,7.,对产生,ESBL-s,的革兰阴性杆菌的抗菌药物选择,ESBL-s,或,ESBL,系称产超广谱,-,内酰胺酶，是由质粒介导的,-,内酰胺酶，能够水解青霉素类和第一、二代头孢菌素，并能扩张到水解第三、四代头孢菌素类及单酰胺类抗生素，可形成严重的医院内感染和院外耐药菌株的传播。,主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，也可由产气肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌等产生。其产,ESBL-s,肺炎克雷伯菌占,42.86%,、大肠埃希菌占,25%,，其他菌占,32.14%,。,ESBL,细菌已成为除,MRSA,和,VRE,外的另一类医院感染的主要致病菌,。,经验表明，,ESBL,可水解青霉素类、第一、二、三代头孢菌素及单环类,-,内酰胺类抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等对,ESBL,有抑制作用。,总的治疗原则,避免用：青霉素类、头孢菌素类和氨曲,南,可以用：碳青霉烯类,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,头霉素类,氨基苷类,头霉素如头孢美唑、头孢西丁和碳青霉烯类如亚胺培南、美洛培南是较理想的选择。,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂对,ESBLs,的抗菌活性，因种类不同有差异。,哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦等体外活性尚好，要参照药敏试验选用。,产,ESBL,菌对氨基苷类和氟喹诺酮类药物有一定交叉耐药，应参照药敏试验。在我国，产,ESBL,的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类的耐药率较高。,产,ESBLs,细菌即使体外表现对第三代、第四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。但最近国外的一些研究得出的结论不尽相同。第四代头孢菌素对产,ESBL,菌感染的疗效尚有争议。,有报道产,ESBL,细菌对第三代、第四代头孢菌素体外敏感性在,40,90%,，一些学者推荐可以参考体外试验来使用头孢他啶、头孢吡肟治疗,产,ESBLs,细菌所感染。,临床研究显示：用第四代头孢菌素如头孢吡肟治疗体外敏感的产,ESBL,肺炎克雷伯菌感染，细菌完全清除率为,80%,。头孢吡肟不易被,-,内酰胺酶水解，对,ESBL,亲和力弱，高度稳定，对产,ESBL,菌的敏感性高于第三代头孢菌素，抗菌活性较第三代头孢菌素强，与头孢菌素,/,-,内酰胺酶抑制剂相当。,用药选择：对,产,ESBL,菌株的一般感染，可选用哌拉西林/,他唑巴坦等含酶抑制剂、头孢吡肟或某些氨基苷类如阿米卡星等。对产,ESBL,菌株的严重感染首选亚胺培南。也可根据药敏结果作为目标用药。,对产超级广谱酶（,SSBL,）的革兰阴性杆菌感染，用药选择只能是碳青霉烯类如亚胺培南等，其它药物只能参考药敏结果选择。,8.,对产,Bush-I,型,-,内酰胺酶的革兰阴性杆菌的抗菌药物选择,Bush-I,型,-,内酰胺酶常常被称为,Ampc,酶。对,Ampc,酶了解较少，其原因目前对,Ampc,酶尚无简单实用的临床监测方法，各医院还不能对其进行监测报告。,染色体介导机制主要产生,Bush-I,型,-,内酰胺酶。它的产生是由染色体上,Ampc,基因所编码。通常,Ampc,基因的编码作用被,AmpD,基因所抑制，当,AmpD,基因去抑制突变时，抑制作用被解除，产生高产,Ampc,酶。这个酶可以降解所有第三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制。,高产,Bush-I,型,-,内酰胺酶的细菌主要有：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗劳地构橼酸杆菌，还有沙雷氏菌、铜绿假单胞菌。,第三代头孢菌素广泛应用引起产,Ampc,酶的耐药菌广泛传播；第三代头孢菌素选择出高产,Ampc,酶耐药菌的速度极快；第三代头孢菌素选高产,Ampc,酶肠杆菌属的耐药发生率是其他药物组的,3,倍；第三代头孢菌素使用,4,18,天后就可选择出高产,Ampc,酶肠杆菌耐药菌。,产,Ampc,酶的革兰阴性菌已成为医院感染的流行菌，产,Ampc,酶的耐药菌引发严重的临床后果。,产,AMPC,酶细菌对青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及第四代头孢菌素敏感。,耐药发生率高，感染流行广泛，可选择药物较少，临床死亡率较高。产,Ampc,酶肠杆菌属感染患者，死亡率是非耐药菌感染患者的,2,倍。,头孢吡肟对,Ampc,酶稳定，对产,Ampc,酶的耐药菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制,Ampc,酶耐药菌后，并可恢复产,Ampc,酶耐药菌对其他抗菌药物的敏感性。头孢吡肟对产,Ampc,酶耐药菌的临床治愈率高达,93%,，细菌清除率高达,100%,。,非,内酰胺类抗生素,氟喹诺酮类、氨基苷类部分有效，需根据药敏试验选用。,总的治疗原则,：,避免用：青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、氨曲南、头霉素、,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂。,可以用：碳青霉烯类、第四代头孢菌素如头孢吡肟。,用药选择：亚胺培南可以作为经验用药，头孢吡肟、阿米卡星可以根据药敏试验结果，作为目标用药。,目前，临床上所面临的革兰阴性菌耐药形式很多，但以细菌产生广谱,-,内酰胺酶的形式最常见。其中主要原因是由于第三代头孢菌素的广泛使用有关，细菌在抗生素高选择压力下，产生,Ampc,酶和,ESBL,。革兰阴性菌产,-,内酰胺酶有两种机制：质粒介导机制产生,ESBL染色体介导机制主要产生,Ampc,酶。,高产,Ampc,酶或,ESBL,的革兰阴性细菌对各种抗生素的敏感性,抗生素 持续高产染色体介导的,Ampc,酶,质粒介导的,ESBL,第三代头孢类 耐药 多数耐药,头霉素 耐药 敏感,第四代头孢类 敏感 多数敏感,（头孢吡肟）,碳青霉烯类 敏感 敏感,（亚胺培南）,9.,对产碳青霉烯类酶的细菌的抗菌药物选择,碳青霉烯类酶，又称金属酶，几乎能水解所有的,-,内酰胺类抗生素，对氨曲南水解能力弱。,总的治疗原则：,避免用：青霉素类、头孢菌素类和所有的,-,内酰胺类、碳青霉烯类、,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂。,可以用：抗假单胞菌的氨基苷类、抗假单胞菌的氟喹诺酮类。,10.,对真菌感染的药物选择,真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性诊断，因此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重病人，经广谱、强效、足量的抗生素治疗一周以上仍无好转，有兼有下列线索之一者，可考虑抗真菌经验治疗。,这些线索是：口咽部或痰中、尿中发现真菌；原因不明的进展性肺、肝、肾功能障碍；有明显免疫低下如粒细胞减少；使用皮质激素或免疫抑制剂；长时间静脉营养。,首选药物为氟康唑，但要注意少数耐氟康唑的真菌感染，可选用伊曲康唑静脉给药。也可考虑二线药物：两性霉素,B,，其抗菌谱广，杀真菌更强，且毒性大，不良反应多见。但又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用。,耐药的白色念珠菌治疗的主要方案：,氟康唑,+,氟胞嘧啶,两性霉素,B+,氟胞嘧啶,原用的抗菌药物不宜立即撤除，可维持现状或减少用量或停用其中一种，待病情好转后逐渐撤出。,吡咯类：包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物有酮康唑、咪康唑、克霉唑，三唑类药物有氟康唑、伊曲康唑。,氟康唑的适应证：,（,1,）念珠菌病：治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血液感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；,（,2,）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素,B,联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；,（,3,）球孢子菌病,（,4,）芽生菌病、组织胞浆菌病。,伊曲康唑注射液特性,：,广谱抗真菌活性（念珠菌，曲霉菌等）,良好的安全性,卓越的临床疗效,适应证：,适应于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素,B,或两性霉素,B,治疗无效的曲霉病、念珠菌病。,用法用量：,第,1,、,2,天治疗方法：每日,2,次，每次,1,个小时静滴,200mg,从第,3,天起，每日,1,次，每次,1,个小时静滴,200mg,，静脉用药超过,14,天安全性尚不清楚。,注意事项：,（,1,）禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。,（,2,）本类药物可致肝毒性。多表现为一过性肝酶升高，偶可见严重肝毒性。治疗期间应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。,（,3,）妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。,（,4,）氟康唑和伊曲康唑不推荐用于,6,个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。,（,5),本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重的心律紊乱。,（,6,）伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者；不宜用于尿路感染和中枢神经系统的治疗，因尿液和脑脊液中均无原型药；注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率,30ml/min,的患者，因注射剂中的赋形剂主要经肾排泄。,两性霉素,B,去氧胆酸盐的适应证,适应于下列真菌所至侵袭性真菌感染治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病；由毛霉属、根霉属、犁头霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病；由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病、曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。,用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染和眼内膜炎等。,两性霉素,B,去氧胆酸盐有广谱和很强的抗真菌活性，但其毒副作用严重，特别对肾脏的毒性，使其应用受到限制。为了减少其毒、副作用，对其剂型进行了改进，相继有不同的脂质体问世。这些新制剂具有与两性霉素,B,去氧胆酸盐相等的临床疗效，但毒理学特性却不同。,两性霉素,B,含脂制剂包括两性霉素,B,脂质复合体（,ABLC,、,Abelcet,）、两性霉素,B,胆固醇复合体（,ABCD,、,Amphotec,、,Amphocil,）和两性霉素,B,脂质体（,Liposomal AmBisome),两性霉素,B,含脂制剂的适应证：,主要适用于不能耐受两性霉素,B,去氧胆酸盐或经两性霉素,B,去氧胆酸盐治疗无效的患者。,两性霉素,B,脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,由于剂型不同，临床上用法用量也不相同，应准确掌握其应用方法，达到合理用药的目的。,（,1,）,两性霉素,B,去氧胆酸盐，临用前，加灭菌注射用水适量使溶解（不可用氯化钠注射液溶解与稀释），再加入,5%,葡萄糖注射液（,pH,4.2,）中，浓度每,1ml,不超过,1mg,。,静脉滴注：开始以,1,2mg,或体重的,0.02,0.1mg/kg,给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加,5mg,，当增至一次,0.6,0.7mg/kg,时，即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过,1mg/kg,，每日或隔,1,2,日给药,1,次，累积总量,1.5,3.0g,，疗程,1,3,个月也可长至,6,个月，视病情及疾病种类而定。,临床上亦可鞘内注射、雾化吸入、局部病灶注射及局部外用。,（,2,）,两性霉素,B,脂质体（,Liposomal,），商品名为,AmBisome,，是利用两性霉素,B,与磷脂亲和性高的特点，由单层脂质双分子层构成的两性霉素,B,脂质体。临床应用时，起始剂量,1mg/kg,d,，逐渐增至,3,5mg/kg,d,。,（,3,）两性霉素,B,胆固醇复合体（,ABCD,），商品名为,Amphocil,和,Amphotec,，是用硫酸胆固醇与等量的两性霉素,B,混合包裹而成的制剂。目前临床推荐剂量为,3,4mg/kg,d,。,（,4,）两性霉素,B,脂质复合体ABLC,），商品名为,Abelcet,，是脂质体与两性霉素,B,交织而成。临床推荐剂量为,5mg/kgd,注意事项：,（,1,）对本类药物过敏的患者禁用。,（,2,）两性霉素,B,毒性大，不良反应多见，但又常是深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，应权衡利弊后考虑是否选用。,（,3),两性霉素所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低血钾症、血液系统毒性，用药期间应定期测定肝、肾功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。,(4),原有肾功能减退，或两性霉素治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素去氧胆酸盐治疗者，可考虑选用两性,霉素,含脂制剂。,（,5,）妊娠期患者须有明确指征时方可应用，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,（,6,）本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为,4,6,小时或更长；含脂制剂通常为,2,4,小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。,（,7,）如果治疗中断,7,天以上，需重新自小剂量（,0.25mg/kg,）开始用药，逐渐递增剂量。,氟尿嘧啶适应证：,适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素联合应用。,注意事项：,（,1,）禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。,（,2,）下列情况慎用本药：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物、肝、肾功能损害。,（,3,）老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。,（,4,）用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。,（,5,）妊娠期患者应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。不推荐儿童患者应用本药。,（,6,）定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后，应补给一次剂量。,（,7,）不推荐儿童患者应用本药。,合理用药建议之一：,1,、经验用药应规范。,2,、经验用药的基础是循证医学。,3,、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。,4,、有了病原学结果改目标性用药。,循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。,三大要素组成：,即收集最新、最好的科学研究依据。,熟练的临床经验。,就诊病人的特殊情况。,合理用药建议之二：,1,、可用口服就不用静脉给药。,2,、可以单用就不用联合用药。,3,、避免同一类药物多种联合。,4,、避免同一类药物之间换药。,5,、避免无指征地使用高档药。,合理用药建议之三：,1,关注,-,内酰胺类抗生素的过敏反应。,2,注意抗菌药物的联合应用。,3,抗感染药物临床应用注意的问题：,1,）序贯疗法。,2,）时间差攻击疗法。,3,）周期性更换疗法。,4,）降阶梯疗法。,5,）策略性换药。,6,）外科手术预防用药。,7,）特殊病理、生理状况患者用药。,合理用药建议之四：,关注下列细菌,(,包括耐药菌,),感染的药物治疗,1,、肺炎链球菌；,2,、葡萄球菌（包括,MRSA,、,MRSE,、,MRSCN,）；,3,、肠球菌（包括,HLAR,、,VRE,）；,4,、铜绿假单胞菌；,5,、鲍曼不动杆菌；,6,、嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）；,7,、产,ESBL-s,的革兰阴性杆菌，主要有肺炎克雷,伯菌、大肠埃希菌，还有产气肠杆菌、不动,杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变,形杆菌；,谢 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