慢性乙肝实验室检测及临床意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1 病原学检查,1,HBV基 因 及 编 码 蛋 白,2,乙型肝炎,HBsAg与抗HBs,HBsAg,在感染HBV两周后即可阳性。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染，阴性则不能排除HBV感染。,抗HBs,为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。,3,乙型肝炎,HBsAg与抗HBs,HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs,同时阴性,，,即所谓窗口期，此时HBsAg已消失，抗HBs仍,未产生，少部分病例始终不产生抗HBs。,HBsAg和抗HBs,同时阳性,可出现在HBV感染,恢复期，此时HBsAg未消失，抗HBs已产生；,另一情形是S基因区发生变异，野生株抗HBs,不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃,避株,4,HBsAg,常用ELISA法检测。,目前HBsAg诊断试剂质量较高，,灵敏度可达0.2ng/L。从全国,室间质控评价结果显示，阳,性标本检出率达到或超过98。,HBsAg滴度越高，HBeAg、,HBV DNA阳性的可能性越大。,血液与肝组织的HBsAg含量并不完,全相关,5,HBsAg,阳性就可诊断,HBV,现症感染吗？,6,为什么血清,HBsAg,阴性不能排除,HBV,感染？,检测试剂不够敏感。,Abbott,试剂盒由,ad,亚型抗体和抗原制备，,对,ay,亚型的灵敏度较低。,S,基因变异（抗原性发生改变）。,X,基因变异（转录受抑制）。,重叠,HCV,感染（干扰,HBsAg,合成）。,7,HBsAg,抗原性,aa124-147 HBsAg,共同决定簇“,a”,aa122,确定,HBsAg,亚型,d/y,，,赖氨酸,/,精氨酸,aa160,确定,HBsAg,亚型,w/r,，,赖氨酸,/,精氨酸,8,能导致,HBsAg,阴性的,S,区变异,aa124,半胱氨酸 酪氨酸,aa129,谷氨酸 天冬氨酸,aa131,苏氨酸 天冬氨酸,aa131,蛋氨酸 苏氨酸,aa122-124,插入氨基酸,前,S1/S2,部分缺失,9,如何诊断血清,HBsAg,阴性的,HBV,感染？,提高,检测敏感性,采用针对变异抗原的检测试剂,HBV DNA,的检测,组织中标志物的检测,10,提高,检测,HBsAg,敏感性方法,Aoki,基于电子旋转共振技术的,HBsAg EIA,方法，检测,HBsAg,中稳定的氮氧基因。在,30,例,HBsAg,阴性样本中，检出,11,例阳性。,11,抗,HBs,阳性就万无一失了吗？,低滴度应注意假阳性,单一抗,HBs,阳性,HBV DNA,检出率,0-11.8%,：,先后感染了不同的,HBV,亚型,S,基因变异,X,基因变异,12,抗,HBs,阳性,HBV DNA,阴性,并不排除肝细胞内,HBV,的存在,13,HBsAg,与抗,HBs共存,可出现在,HBV,感染的恢复期，此时,HBsAg,未消失，抗,HBs,已产生，大部,分归功于检测敏感性的提高。,S,基因发生变异，野生株抗,HBs,不能将,其清除；,抗,HBs,阳性者感染了不同亚型,HBV,或,免疫逃避株。,14,基因变异导致,HBsAg,与抗,HBs,共存,aa126,苏氨酸 丝、异亮氨酸,aa141,赖氨酸 谷氨酸,aa145,甘氨酸 精氨酸,前,S1 nt3025-3154,缺失,15,乙型肝炎,HBeAg与抗HBe,HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有,较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生,称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制,多处于静止状态，传染性降低。长期抗,HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传,染性，研究显示20%50%仍可检测到HBV,DNA，部分可能由于前C区基因变异，导,致不能形成HBeAg。,16,HBeAg,是重要的免疫耐受因子，大部分情,况下其存在表示患者处于高感染低,应答期。,HBeAg,与,HBV DNA,有良好的相关,性。,阳性标本检出率,90,左右。,17,HBeAg,水平与,HBV DNA,的关系,HBeAg,134PEIU/L,HBV DNA 6.931.03e,。,HBeAg 0.28,134PEIU/L,HBV DNA 5.581.84e,。,18,HBeAg,阴性,/,抗,HBe,阳性，,HBV DNA阳性,HBV,感染是否均由前,C,区变异导致？,19,HBeAg,阴性,/,抗,HBe,阳性，,HBV DNA,阳性,基因变异,HBV,低水平复制,重叠,HCV,感染,。,20,基因变异导致,HBeAg,阴性,/,抗,HBe,阳性，,HBV DNA,阳性,HBV,感染,前,C,区,1896,位,G A,，形成终止密码，,HBeAg,合成终止。,前,C,区缺失或插入变异，改变,HBeAg,的抗原性，常规试剂检测阴性。,C,区变异，导致,HBeAg,的抗原性改变。,C,基因启动子点突变或起始密码点突变。,X,区变异使,mRNA,转录受抑制，导致,HBeAg,合成减少，甚至难以检出。,21,HBeAg,阴性,/,抗,HBe,阳性，,HBV DNA,阳性,HBV,感染,HBV DNA,水平一般较低。,90%,以上由于,nt1896,位突变引起。,多发生于,D,型,HBV,。,22,HBeAg,与抗,HBe,共存,血清转换过程中。,检测敏感性提高。,野生株与变异株同时存在。,23,乙型肝炎,HBcAg与抗HBc,HBcAg,阳性表示血清中存在Dane颗粒，,HBV处于复制状态，有传染性。,抗HBc IgM,是,HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在,发病第一周，多数在6个月内消失。高滴度的,抗HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝,炎急性发作有帮助。,单一抗HBc IgG,阳性者可,以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是,低水平感染，特别是高滴度者。,24,抗,HBc,阴性的,HBV,感染,免疫耐受。,检测试剂原因，目前试剂准确性,约,85%,。,C,区突变。,25,检测,HBV-M,水平有无意义？,HBsAg,水平与,HBeAg,及,HBV DNA,。,抗,HBs,水平与是否注射疫苗。,HBeAg,水平与,HBV DNA,。,与抗病毒治疗。,抗,HBc,水平与现症感染。,26,血液中,HBV-M,水平是否与肝组织中,HBV-M,水平成正比关系？,27,乙型肝炎,HBV DNA,病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNA,定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，,病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNA检测方,面，还有前C区变异、S区变异和多聚酶基因,YMDD变异等检测。,28,HBV DNA,拷贝数乙肝病毒载量,29,为什么建议每个病人都要进行,HBV DNA,检测？,30,HBV DNA检测的临床意义,诊断方面：,HBV DNA是HBV存在最直接的依据,HBV DNA是HBV复制的标志,HBV DNA是患者具有传染性的标志,31,HBV DNA,检测的临床意义,对HBV-M起补充作用：,HBeAg()/抗HBe()乙型肝炎,（前C区变异）,HBsAg()乙型肝炎,（S区变异）,低水平感染,单项抗HBc()乙型肝炎,32,HBV DNA,检测的临床意义,疗效判断：,HBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标,预后判断,HBV DNA水平与病情有一定的关系,33,HBV DNA,检测的临床意义,调查表明并不是所有“大三阳”的病人都处于HBV复制期，具有传染性；也不是所有“小三阳”的病人HBV都无复制。因此，要准确知道HBV是否处于复制状态，最准确的方法还是通过检测HBV DNA来决定。,34,HBV DNA,检测方法,斑点杂交（基本淘汰）,定性PCR（基本淘汰）,定量PCR（主流）,基因芯片（将来）,35,HBV DNA,检测方法的比较,斑点杂交 PCR 定量PCR,敏感性,10,5,10,2,10,2,特异性,高 稍低 高,重复性,好 稍差 好,定量范围,4 6 6,简便,较繁琐 简便 简便,安全性,好 好 好,设备,便宜 稍贵 昂贵,技术要求,低 高 高,检测价格,低 中 高,36,基因芯片与HBV DNA定量检测HBV结果比较,基因芯片,阳性 阴性,阳性 19 4,HBV DNA定量,阴性 2 15,符合率为85%(34/40)，芯片检出率为82.61%(19/23),假阳性率为11.76%(2/17).,37,基因芯片与HCV RNA定量检测HCV结果比较,基因芯片,阳性 阴性,阳性 7 5,HCV RNA定量,阴性 1 27,符合率为85%(34/40)，芯片检出率为58.33%(7/12),假阳性率为3.57%1/28)。,38,基因芯片与错配PCR检测YMDD变异株结果比较,基因芯片,阴性 YMDD YVDD YIDD 混合,错 阴性,3,0 0 0 0,配 YMDD 1,3,1 1,2,PCR YVDD 1 2,5,0 0,YIDD 0 0 0 0,1,混合 0 0 0 0 0,5份芯片检测的标本与DNA序列测定结果一致,39,为什么建议每个病人都要进行,HBV DNA检测？,从HBV DNA与HBV-M的关系中可得到解答,40,我科1474例 HBV-M与HBV DNA结果分析,HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb,例数,HBV DNA(+),例数,(%),1 +-603 520（86.2）,2 +-+-+465 163（35.1）,3 +-19 18（94.2）,4 +-+-216 88（40.7）,5 +-+5 3（60）,6 -+20 1（5）,7 -+-27 1（3.7）,8 -+-+24 2（8.0）,9 -+1 0（0）,10 -+-56 2（3.6）,11 -+-26 3（11.5）,12 +-2 2（100）,13 -10 0（0）,合计 1474 803,41,HBV-M与HBV DNA关系,本科 四川 湖南 解放军 南方医院,“大三阳”86.2,85.0 87.3 94.38 93.4,“小三阳”35.1 20.3 25.6 27.3 83.8,“小二阳”40.7 27.6 48.8 38.56 80.5,抗HBc 11.5 10.8 39.3,抗HBs 3.6 0 9.7 0,三抗体阳 5.0 1.1 10.0,全阴 0 4.0,调查总例数 1474 2828 814 838 773,HBV DNA阳性率,42,HBsAg,和,HBeAg,均阳性而,HBV DNA,阴性,可能有以下原因：,(1),干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制,受抑制。,(2)PCR,所用引物相应的,DNA,序列发生,突变，此引物与突变,DNA,不能配对结,合。,(3),病毒,DNA,整合于宿主肝细胞染色体而,血中游离,HBV DNA,很少或缺乏。,43,乙型肝炎,组织中HBV标志物的检测,可用免疫组织化学方法检测肝组织,中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位杂,交或原位PCR方法检测组织中HBV DNA的,存在及分布。除可判定病毒是否处于复,制状态外，对血清中HBV标志物阴性病人,的诊断有一定意义。,44,有关,YMDD,变异株的检测,YMDD,变异,YMDD,酪氨酸蛋氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸,。如发生,YMDD,变异，则其,中的蛋氨酸（,M,）,突变为异亮氨酸（,isoleucine,，,I,）,或缬氨酸（,valine,，,V,）,形成,YIDD,变异株或,YVDD,变异株,。,YMDD,位于,HBV,多聚酶的关键功能区。,45,有关YMDD,变异株的检测,拉米夫定治疗后,HBV DNA,复阳是否均由,YMDD,变异引起？,如果是，不用检测,YMDD,，只需检测,HBV DNA,即可。,46,有关,YMDD,变异株的检测,我科,7,例出现耐药性的患者中，,6,例发现有,YMDD,变异。提示耐药性的发生主要是由于,YMDD,变异所造成，但可能存在,YMDD,变异以外的其他因素。,47,有关,YMDD,变异株的检测,Alleb,报道,20,例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在,YMDD,变异。,Gane,报道,8,例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在,YMDD,变异。,48,有关,YMDD,变异株的检测,自然条件下存在,YMDD,变异株。,我科发现一例。,Kobayashi,报道,18,例,ALT,正常,HBV,无症状感染者中，,5,例拉米夫定治疗前为,YMDD,变异株。,49,有关,YMDD,变异株的检测,既然自然条件下存在,YMDD,变异株，拉米夫定治疗前是否应进行,YMDD,变异株的检测？,50,有关,YMDD,变异株的检测,YIDD,可能是,YMDD,突变为,YVDD,的中间产物，是否意味着检测时应区分,YIDD,变异株还是,YVDD,变异株？,51,甲型肝炎,抗HAV IgM：,在发病后数天即可阳性，36月转阴。是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。,抗HAV IgG：,出现稍晚，于23个月达到高峰，持续多年或终身。抗HAV IgG阳性表示受过HAV感染。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。,52,丙型肝炎,抗HCV IgM和抗HCV IgG：,HCV抗体不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续13个月。如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗HCV IgG提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。,53,丙型肝炎,HCV RNA,HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA亦可定量，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。,54,有关丙型肝炎的病原检测,为什么要同时检测抗,HCV,及,HCV RNA,？,抗病毒治疗的要求。,防止漏诊。,55,有关丙型肝炎的病原检测,有报道,223,例丙型肝炎病例中，抗,HCV,和,HCV RNA,同时阳性,86,例，单纯抗,HCV,阳性,118,例，单纯,HCV RNA,阳性,19,例。,表明单做其中一项可能导致漏诊。,56,丁型肝炎,HDAg、抗HD IgM及抗HD IgG,HDAg,阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天。,抗HD IgM,阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗HD IgG之间的窗口期时，可仅有抗HD IgM阳性。,抗HD IgG,亦非保护性抗体，高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。,57,有关丁型肝炎的病原检测,为什么丁肝三项一般不会同时阳性？,58,有关丁型肝炎的病原检测,HDAg,在病程早期出现，持续时间平均为,21,天，有相当一部分患者在急性期仅有,HDAg,，无抗,HD,存在，随着抗,HD,的产生，,HDAg,多以免疫复合物形式存在，此时检测,HDAg,为阴性。在慢性,HDV,感染中，由于有高滴度的抗,HD,，,HDAg,多为阴性。当感染处于,HDAg,和抗,HD IgG,之间的窗口期时，可仅有抗,HD IgM,阳性。,59,有关戊型肝炎的病原检测,抗,HEV IgM,在发病初期产生，大多数在,3,个月内阴转。因此，阳性是近期,HEV,感染的标志。,60,有关戊型肝炎的病原检测,感染,HEV,两周后，,97.8%,病例抗,HEV IgG,阳性，,1,年后有,28.1%,病例仍为阳性，但滴度下降。,61,有关戊型肝炎的病原检测,为什么有必要进行抗,HEV IgG,滴度的检测？,62,有关戊型肝炎的病原检测,目前较为一致的看法是抗,HEV IgG,在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。因此，如果抗,HEV IgG,滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为,HEV,感染。,63,有关戊型肝炎的病原检测,少数戊型肝炎病人始终不产生抗,HEV IgM,和抗,HEV IgG,，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。,64,其他指标,65,1 血清酶检测,血清丙氨酸转氨酶,(alanine aminotransferase，ALT）,：,是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，黄疸出现后ALT开始下降；慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。,66,1 血清酶检测,天门冬氨酸转氨酶,(asparate aminotransferase，AST),：,特异性较ALT低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清AST升高，当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。,67,AST/ALT：,急性肝炎时AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬化时AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。,68,碱性磷酸酶：,当肝内或肝外胆汁排泄 受阻时，血清ALP活性升高。,谷氨酰转肽酶：,肝炎和肝癌患者可 显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。,乳酸脱氢酶：,肝病时可显著升高。,胆碱酯酶：,其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。,69,2 血清蛋白：,主要由白蛋白（A），,1,，,2,，及球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。,70,3 胆红素：,急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171mol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。,71,4 凝血酶原活动度（PTA）：,PTA高低与肝损程度成反比。PTA40是诊断重型肝炎的重要依据，PTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。,对照-(对照 0.6),PTA=100%,样本-(对照 0.6),72,5 血氨：,肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。,73,6 血常规：,急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。,74,7 尿常规：,尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿胆红素常阴性，有助于与妊娠急重型肝炎鉴别。,75,8 电解质,重型肝炎常见低K,+,、低Na,+,，低Cl,-,，亦可有低Ca,2+,、低Mg,2+,、低P,2-,等。肝肾综合征时可出现高K,+,。,76,9 血糖,超过40重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。,77,10 血浆胆固醇,60-80的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。,78,11 补体,当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH,50,和C,3,补体对预后有评估作用。,79,12 甲胎蛋白（AFP）,HBV和HCV感染与肝细胞癌（HCC）的发生有明显相关性，AFP含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高。应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。,80,13 胆汁酸,血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。,81,14 肝纤维化指标,一些检测项目已在临床上应用，如型前胶原肽、型胶原，层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。,82,15 影像学检查,B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，CT的应用价值基本同B型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。,83,16 肝活检病理检查,其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断，对不典型病例作出明确判断，有助于治疗效果评价及观察预后转归，还可从组织中检测病原标志以明确感染。,84,谢谢！,85,