肝胆外科护理教学查房.ppt

热烈欢迎各位老师莅临热烈欢迎各位老师莅临我科参加教学查房我科参加教学查房目录目录一、教学查房教案一、教学查房教案二、介绍胆道结石的有关知识二、介绍胆道结石的有关知识三、具体教学查房内容三、具体教学查房内容四、胆道疾病的相关知识四、胆道疾病的相关知识教学查房教案教学查房教案查房题目：胆道结石主查学生：王莉野主查学生：王莉野带教老师：林建霞带教老师：林建霞学时数：一学时学时数：一学时科室：肝胆外科科室：肝胆外科查房时间：查房时间：2013-12-5查房目标了解胆道生理解剖特点了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗 掌握胆道结石围手术期的护理掌握胆道结石围手术期的护理 介绍胆总管结石治疗的新进展介绍胆总管结石治疗的新进展 4123重点分析重点分析胆道结石患者临床表现胆道结石患者临床表现1胆道结石患者围手术期的护理胆道结石患者围手术期的护理2拟题的问题：拟题的问题：胆汁的生理功能及每日正常量？胆汁的生理功能及每日正常量？1胆总管结石的临床表现？胆总管结石的临床表现？23T T管的作用及拔管指征？管的作用及拔管指征？胆道结石的有关知识胆道结石的有关知识胆道系统解剖胆道系统解剖胆道结石临床表现胆道结石临床表现发热发热：提示合并胆道感染。黄疸黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。消化道症状消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。胆胆道道结石结石-治疗原则治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石胆道结石-常用手术方式常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术）OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术132021/10/10简要病史1013床，赵美花，床，赵美花，女女性性，74岁，岁，诊断：诊断：胆总管结石，胆胆总管结石，胆囊结石，囊结石，急性急性胆囊炎胆囊炎142021/10/10现病史（一）主诉主诉：反复中上腹阵发性胀痛半年，反复中上腹阵发性胀痛半年，加重加重1天，伴天，伴右右肩背部放射痛，伴恶肩背部放射痛，伴恶心呕吐，心呕吐，吐出少量胃内容物，曾在当吐出少量胃内容物，曾在当地诊所治疗，效果不佳，遂地诊所治疗，效果不佳，遂来本院门来本院门诊查诊查B超超提提示：胆总管多发结石伴肝示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石，门诊拟石，门诊拟“胆总管结石，胆囊结石，胆总管结石，胆囊结石，急性急性胆囊炎胆囊炎”,于于2013年年11月月26日日14:00收治入院收治入院152021/10/10现病史（二）入院时，测入院时，测T：37.1，P：82次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：113/68 mmHg。患者精神软，患者精神软，情绪稍紧张，情绪稍紧张，呼吸平稳，呼吸平稳，偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜无黄偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜无黄染，染，中上腹中上腹疼疼痛，痛，稍感稍感腹胀，疼痛脸腹胀，疼痛脸谱评分谱评分2分，腹软，中上腹轻压痛，无分，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，反跳痛，墨菲氏征（墨菲氏征（+），），四肢活动自四肢活动自如，否认如，否认高血压、高血压、糖尿病糖尿病病病史。史。压疮压疮危险因素评分危险因素评分21分，坠床分，坠床/跌倒评分跌倒评分4分。分。162021/10/10住院经过（一）v入院后入院后医嘱予医嘱予护，低脂饮食，抗护，低脂饮食，抗感染补液治疗。感染补液治疗。积极做好各项术前积极做好各项术前准备准备v患者于患者于2013-11-29-13:10进手术室，进手术室，在全麻在全麻下行胆囊切除术下行胆囊切除术+胆总管切开胆总管切开取石术取石术+T管引流术，管引流术，术毕麻醉清醒术毕麻醉清醒后，后，于于15:30返回返回病房。术后诊断同病房。术后诊断同术前术前。172021/10/10v术后医嘱予术后医嘱予护，禁食，心电监护，吸氧，护，禁食，心电监护，吸氧，右上右上腹腹引流管，引流管，T管引流，留置导尿。全麻管引流，留置导尿。全麻后护理常规，后护理常规，予予抗感染抗感染、护胃、保肝、止、护胃、保肝、止血、营养血、营养补液治疗。患者补液治疗。患者神志神志清，精神软，清，精神软，呼吸平呼吸平稳稳，给予，给予3L/min氧气吸入，无胸闷氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，气促，无恶心呕吐，腹部腹部创口疼痛创口疼痛，疼痛，疼痛脸谱脸谱评分评分2分，腹软，创口分，腹软，创口敷敷料清洁干燥，料清洁干燥，右上腹引流右上腹引流见见少许淡血性液，少许淡血性液，T管引流管引流见见少少许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，见黄色，见黄色尿液尿液。跌倒坠床评分。跌倒坠床评分5分，压疮评分分，压疮评分15分分。住院经过（二）182021/10/102013121 医嘱停吸氧，心电监护，医嘱停吸氧，心电监护，改改护护2013122 医嘱测医嘱测BP bid，肛门有，肛门有排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置导尿，坠床导尿，坠床/跌倒评分跌倒评分4分，患者进食后分，患者进食后无不适，小便能自解，色黄，已下床活无不适，小便能自解，色黄，已下床活动。胆汁培养检测到一种菌：铜绿假单动。胆汁培养检测到一种菌：铜绿假单胞菌计数胞菌计数22013-12-4医嘱改测医嘱改测BP qd住院经过（三）192021/10/10辅助检查 2013-11-26 B超：胆总管多发结石超：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石样结石 2013-11-27 心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退左室舒张功能减退 X线：两肺纹理增粗线：两肺纹理增粗 肺功能检查：轻度限制性通肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍气功能障碍 2013-11-28 腹部腹部CT：胆总管结石：胆总管结石伴胆总管及肝内胆管扩张伴胆总管及肝内胆管扩张 202021/10/10护理评估个人史：生于本地，否认长期外地居住史。个人史：生于本地，否认长期外地居住史。过敏史：否认药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。既往史：既往史：否认糖尿病、高血压史否认糖尿病、高血压史。婚姻史：丧偶，育子婚姻史：丧偶，育子3女女4，体健。，体健。家族史：父母已故，家族中否认肺家族史：父母已故，家族中否认肺 结核，肝炎等传染病史。结核，肝炎等传染病史。212021/10/10护理体检患者今为术后第六天。测患者今为术后第六天。测T ，P 次次/分，分，R 次次/分，分，BP /mmHg，神志清，精神稍软，呼吸平，神志清，精神稍软，呼吸平稳，皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约稳，皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约2.5cm，对光反射正常，结膜红润，口、鼻腔黏膜，对光反射正常，结膜红润，口、鼻腔黏膜完整，无恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无完整，无恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹软，右上腹创口疼痛脸咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹软，右上腹创口疼痛脸谱评分谱评分2分，愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及分，愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及反跳痛，右上腹皮管未见引流液，反跳痛，右上腹皮管未见引流液，T管引流见管引流见 ml棕黄色胆汁，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无棕黄色胆汁，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无浮肿，尾骶部皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁浮肿，尾骶部皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁干燥，肛门有排气，无排便。干燥，肛门有排气，无排便。222021/10/10护理诊断(一)（1）疼痛）疼痛:与炎症反应刺激与炎症反应刺激，手术，手术创口及引流管放置创口及引流管放置有关有关（2）有体液不足的危险）有体液不足的危险:与术后禁与术后禁食，术后引流有关食，术后引流有关（3）活动无耐力活动无耐力:与手术创伤，禁与手术创伤，禁食，引流管食，引流管有关有关 232021/10/10护理诊断（二）（4）有皮肤完整性受损的危险：与有皮肤完整性受损的危险：与手术创伤，术后引流有关手术创伤，术后引流有关（5）潜在并发症：潜在并发症：出血出血，胆瘘。，胆瘘。（6）有感染的危险：与创口，留置）有感染的危险：与创口，留置引流管有关引流管有关（7）焦虑：与下列因素有关：）焦虑：与下列因素有关：病病情的反复或加重情的反复或加重 担忧手术效果及预担忧手术效果及预后后 生活方式和环境的改变生活方式和环境的改变 242021/10/10护理措施护理措施252021/10/10术前护理 一、心理护理、心理护理：与患者建立良与患者建立良好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相疾病的相关知识，介绍关知识，介绍医院的环境和病房管理，医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。使病人能愉快的接受治疗。二、病情观察：、病情观察：密切观察密切观察患者面患者面色、神志、生命体征色、神志、生命体征及腹部及腹部症状、症状、体征体征变化变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。时报告医生积极进行处理。262021/10/10三、缓解疼痛：、缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位指导病人卧床休息，采取舒适卧位 四、改善和维持营养状态：、改善和维持营养状态：营养不良会影响术后伤后愈合，应给予高蛋营养不良会影响术后伤后愈合，应给予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。白、高维生素、低脂的普食或半流质。272021/10/10五、术前准备术前准备协助完成相关检查：如血常规、出凝血协助完成相关检查：如血常规、出凝血等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。试验结果。告知告知患者患者将将检查检查的的x线、线、B超、心电图、超、心电图、CT等报告单交给护士。等报告单交给护士。告知告知患者患者手术前一天晚上手术前一天晚上8点后点后禁食禁食，晚上晚上10点后点后禁饮禁饮。告知告知患者做好个人卫生患者做好个人卫生，及，及时时更换手术更换手术衣衣。282021/10/10五、术前准备术前准备告知告知患者患者手术前取下手术前取下假牙、假牙、发夹、手发夹、手表、首饰等贵重物品表、首饰等贵重物品术晨测量生命体征，嘱患者术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿术前排尿、排便。排便。进手术室前，整理好患者的病历及术进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历，及时前带药，查对病人的腕带和病历，及时与手术护士进行交接与手术护士进行交接292021/10/10术后护理1.病人安置病人安置：病室及物品准备：术后患者宜置安静舒病室及物品准备：术后患者宜置安静舒适的病房，注意保暖，备好心电监护、吸适的病房，注意保暖，备好心电监护、吸氧。氧。术后交接：核对患者，检查静脉通道是术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止痛泵运行情况，观察引流管有无标识，是痛泵运行情况，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性状性状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。做好交接。体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。6小时后取舒适卧位。小时后取舒适卧位。302021/10/10术后护理2.病情观察：病情观察：术后术后密切观察患者的密切观察患者的神志、面色、神志、面色、生生命体征，命体征，按时按时测量心率、血压，氧饱测量心率、血压，氧饱和、呼吸和、呼吸并做好记录并做好记录重点观察腹部体征，重点观察腹部体征，观察、记录有无观察、记录有无出血和胆汁渗出出血和胆汁渗出，观察肠蠕动恢复情，观察肠蠕动恢复情况。况。观察创口情况，敷料是否清洁干燥，观察创口情况，敷料是否清洁干燥，创口疼痛评估，疼痛脸谱评分。创口疼痛评估，疼痛脸谱评分。312021/10/10 3.用氧护理用氧护理:指导病人和家属正确使用吸氧指导病人和家属正确使用吸氧装置装置,并告知其不能自行拔掉氧并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。气管或调节氧流量。告知病人和家属用氧安全，要告知病人和家属用氧安全，要做到做到“防火、防热、防油、防震防火、防热、防油、防震”。在用氧过程中，密切观察患者在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。的氧疗效果。患者持续用氧，应每患者持续用氧，应每24小时更小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁通畅，湿化瓶清洁。322021/10/104管道护理管道护理（1）各引流管（各引流管（右上腹右上腹皮管，留皮管，留置导尿管、置导尿管、T管）管）应妥善固定，应妥善固定，标标识清晰，识清晰，保持通畅，保持通畅，定时挤压，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，避观察和记录颜色、性状、量，避免脱出、扭曲及折叠、避免过度免脱出、扭曲及折叠、避免过度牵拉，导致管道被拔出。牵拉，导致管道被拔出。按无菌按无菌操作原则进行及时更换引流袋。操作原则进行及时更换引流袋。做好引流液的培养。离床活动时做好引流液的培养。离床活动时应保持引流管低于引流部位。应保持引流管低于引流部位。332021/10/104管道护理管道护理（2）“T”型引流管的护理：型引流管的护理：妥善固定，保持通畅妥善固定，保持通畅。观察记录胆汁的观察记录胆汁的色、色、量量及及 性状性状 一般术后一般术后1214天天，试行，试行 夹管，如无黄疸、发热、夹管，如无黄疸、发热、腹痛腹胀，再进行腹痛腹胀，再进行T管造管造 影，提示通畅，开放影，提示通畅，开放24h 后后,考虑拔管。考虑拔管。拔管后一周内观察病人体温拔管后一周内观察病人体温变化变化 ，有无黄疸和腹痛，有无黄疸和腹痛等症状等症状，以便及，以便及 时处理。时处理。342021/10/105.用药护理用药护理：遵医嘱给予抗感遵医嘱给予抗感染、染、护胃、保肝、止血、护胃、保肝、止血、营养营养补补液对症治疗，维持水、电解质平液对症治疗，维持水、电解质平衡。衡。观察药物的效果及不良反应。观察药物的效果及不良反应。6、止痛泵的护理：止痛泵的护理：观察止痛观察止痛泵泵是否通畅，有无渗液，是否通畅，有无渗液，止痛效止痛效果果,动态评估疼痛脸谱评分，动态评估疼痛脸谱评分，有有无副作用无副作用（恶心，呕吐及头痛头（恶心，呕吐及头痛头晕等情况）晕等情况）,及药量剩余情况及药量剩余情况。若有异常及时报告医生。若有异常及时报告医生。352021/10/108.基础护理基础护理：禁食期间，禁食期间，每日做好每日做好口腔护理口腔护理，勤漱口。勤漱口。留置导尿留置导尿期间期间，每日，每日做好做好会阴护会阴护理，保持会阴部清洁理，保持会阴部清洁。保持创口敷料清洁干燥，如有保持创口敷料清洁干燥，如有渗渗血渗液血渗液及时及时报告医生，予以换药报告医生，予以换药。7.饮食的护理：饮食的护理：肠蠕动恢复，肛肠蠕动恢复，肛门排气后，进清淡易消化流质食物，门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，若无不适，再逐步过渡半如米汤，若无不适，再逐步过渡半流直至软食，宜少量多餐，鼓励进流直至软食，宜少量多餐，鼓励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。饮水，保持大便通畅。362021/10/109.安全护理安全护理：专人专人加强陪加强陪护，护，加床栏，加床栏，嘱嘱注意安全注意安全动态评估动态评估坠坠床床/跌倒跌倒 及及压疮压疮危险因素评分，告知危险因素评分，告知坠床坠床/跌倒高危注意事项跌倒高危注意事项。10.活动活动：去枕平卧去枕平卧6小时后，取舒小时后，取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励鼓励加强加强床上活动及床上活动及早期下床活动早期下床活动。372021/10/1011.并发症的观察和预防并发症的观察和预防 胆漏：注意观察腹腔引流情况，若胆漏：注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。使补充水和电解质，以维持平衡。出血：观察病人出血：观察病人腹腔引流管的量、腹腔引流管的量、色。色。若每小时出血若每小时出血量量大于大于100ml，持续，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并配合医师进行抢救。系，并配合医师进行抢救。382021/10/10健康教育1.合理安排休息时间，劳逸结合，避免过度劳累及合理安排休息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。精神高度紧张。2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。3.告告知知病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。时应及早来院治疗。4.进行进行“T”管留置者的家庭护理指导：管留置者的家庭护理指导：避免举重物或过度活动。避免举重物或过度活动。防止防止T管脱出，尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆管脱出，尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。浴。敷料一旦湿透及时更换，保持置管、皮肤及伤敷料一旦湿透及时更换，保持置管、皮肤及伤口清洁干燥。口清洁干燥。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。若有异常或若有异常或“T”管脱出或突然无液体流出时，应管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。及时就医。392021/10/10402021/10/10相关知识相关知识 腹腔镜胆总管切开取石术腹腔镜胆总管切开取石术 中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院 历史历史19911991年年PhllipPhllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术19921992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317317例例LCLC中的中的2020例疑似胆总管结石病人，在例疑似胆总管结石病人，在LCLC时行胆总管切开时行胆总管切开取石及引流术。取石及引流术。2020例中胆总管例中胆总管13mm13mm，1313例取出直径例取出直径4-12mm4-12mm结石结石1-131-13颗，颗，7 7例为阴性探查。其中继发结石例为阴性探查。其中继发结石1212例，原发结石例，原发结石1 1例。例。T T管引流管引流1919例，例，1 1例阴性探查行例阴性探查行一期缝合。一期缝合。中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院 历史历史19931993年解放军第年解放军第101101医院吴国忠、李会斌等利用医院吴国忠、李会斌等利用Strker Strker LaparOptx LaparOptx 纤维胆道镜完成经胆囊管取胆总管结石术纤维胆道镜完成经胆囊管取胆总管结石术（LCDELCDE）。）。19941994年山东医科大学附属医院胡三元开展腹腔镜胆总管年山东医科大学附属医院胡三元开展腹腔镜胆总管切开取石切开取石T T管引流术（管引流术（LCTDLCTD）19951995年解放军第年解放军第101101医院开展腹腔镜胆总管切开取石医院开展腹腔镜胆总管切开取石T T管管引流术。到引流术。到20082008年完成年完成LCDE200LCDE200余例，余例，LCTDLCTD近近300300例。例。中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，胆囊结石并发胆总管继发结石2，胆总管直径1.0cm3，胆总管内结石为单枚或几枚4，胆总管结石1.5cm 适应证适应证中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，原发性肝内胆管结石2，胆总管下端狭窄3，其他同开腹手术的禁忌症 禁忌症禁忌症中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，上腹部手术史2，急性梗阻性胆管炎3，多发性胆总管结石 相对禁忌症相对禁忌症中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能恢复快，2436小时恢复饮食。2，没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少。3，早期下床活动，肠粘连发生率减少。4，抗生素使用2天，35天出院，明显减少治疗费用。LCTD的优点的优点中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，手术操作技术要求高，刚开展时有一定的难度。但熟练后可以明显提高手术速度及安全性。2，手术时间与开腹手术相比，无明显缩短。3，需要配套纤维胆道镜、术中胆道造影等相关设备。LCTD的缺点的缺点中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，术中出血。2，胆漏。3，胆道狭窄。4，胆道残留结石。5，误伤其他内脏。6，其他气腹造成的并发症。LCTD的并发症的并发症中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，常规术前化验及辅助检查2，B超检查3，MRCP 术前准备术前准备中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，分离胆囊三角区，游离胆囊管；2，完成术中胆道造影；3，切除胆囊；4，切开胆总管，纤维胆道镜取石5，放置T管，缝合胆总管或胆总管一期缝合；6，放置腹腔引流管 手术操作手术操作中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院532021/10/10