临终病人的护理.ppt

肿瘤患者临终关怀肿瘤患者临终关怀2021/3/29 星期一1目录目录临终关怀临终关怀兴起、发展、组织形式、理念兴起、发展、组织形式、理念临终阶段临终阶段终末期肿瘤患者的症状护理濒死、死亡的概念及死亡过程分期临终护理临终护理1、临终病人的生理反应、心理变化及护理措施；、临终病人的生理反应、心理变化及护理措施；2、临终病人家属的压力及护理。、临终病人家属的压力及护理。死亡教育死亡教育2021/3/29 星期一2 生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。-泰戈尔泰戈尔 2021/3/29 星期一3一、临终关怀一、临终关怀、临终：、临终：是临近死亡是临近死亡的阶段。指现代医学不能的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。的时间为临终。2021/3/29 星期一42.2.临终关怀：临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。舒适地走完人生的最后旅程。2021/3/29 星期一5Page 6临终关怀的宗旨临终关怀的宗旨以照护为主以照护为主尊重病人的权利与尊严尊重病人的权利与尊严 重视患者家属身心健康重视患者家属身心健康 重视病人的生命质量重视病人的生命质量2021/3/29 星期一6Page 7活得尊严、既不活得尊严、既不促进也不延迟促进也不延迟病人死亡。病人死亡。强调死强调死的尊严，的尊严，停止生命停止生命 临终关怀临终关怀 安乐死安乐死在病人死亡前，尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦在病人死亡前，尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦2021/3/29 星期一7二、临终关怀的兴起和发展二、临终关怀的兴起和发展现代临终关怀创始于现代临终关怀创始于2020世纪世纪6060年年代，创始人为桑德斯博士代，创始人为桑德斯博士（D.C.Saunders)D.C.Saunders)。1967196719671967年，在英国创办了世界上第年，在英国创办了世界上第年，在英国创办了世界上第年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构一所临终关怀机构一所临终关怀机构一所临终关怀机构圣克里圣克里圣克里圣克里斯多弗临终关怀院，此后临终关斯多弗临终关怀院，此后临终关斯多弗临终关怀院，此后临终关斯多弗临终关怀院，此后临终关怀服务遍布世界怀服务遍布世界怀服务遍布世界怀服务遍布世界60606060多个国家多个国家多个国家多个国家2021/3/29 星期一8我国临终关怀的发展我国临终关怀的发展19881988年年7 7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，个临终关怀研究机构，同年同年1010月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院南南汇护理院，汇护理院，台湾在台湾在19901990年年2 2月在马偕医院成立安宁病房月在马偕医院成立安宁病房19921992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.19931993年成立年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，19961996年创办年创办“临终关怀杂志临终关怀杂志”2021/3/29 星期一9天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。等。北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀临终关怀”病区和松堂医院。病区和松堂医院。浙江义乌市关怀护理医院浙江义乌市关怀护理医院 。南京鼓楼安怀医院南京鼓楼安怀医院 。沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房中心医院的临终关怀病房 。2021/3/29 星期一10松堂医院的李伟院长和临终老人2021/3/29 星期一11三、临终关怀的组织形式和理念三、临终关怀的组织形式和理念临终关怀的形式临终关怀的形式临终关怀临终关怀专门机构专门机构 居家照护居家照护综合性医院内附综合性医院内附设临终关怀病房设临终关怀病房2021/3/29 星期一12临终关怀的理念临终关怀的理念以治愈为主的治疗转以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照变为以关怀为主的照护护以延长病人的生存时以延长病人的生存时间转变为提高病人的间转变为提高病人的生命质量生命质量尊重临终病人的尊严尊重临终病人的尊严和权利和权利注重临终病人家属的注重临终病人家属的心理支持心理支持2021/3/29 星期一13对患者身、心、社、灵全方对患者身、心、社、灵全方位的照顾位的照顾对患者及家属进行死亡教对患者及家属进行死亡教育育把重点放在为患者和家属提把重点放在为患者和家属提供优质护理质量供优质护理质量反应了社会的文明程度反应了社会的文明程度肿瘤科护士学习的意义肿瘤科护士学习的意义2021/3/29 星期一14 我有幸在肿瘤专科护士学习班无安排下踏上我有幸在肿瘤专科护士学习班无安排下踏上了前往香港东区尤德夫人那打素医院的学习之旅。了前往香港东区尤德夫人那打素医院的学习之旅。医院优美的医疗环境，先进的医疗设备，周到细医院优美的医疗环境，先进的医疗设备，周到细致的护理服务，高水平的社会福利支持系统，全致的护理服务，高水平的社会福利支持系统，全社会人员对癌症患者的爱心相助，紧密的团队合社会人员对癌症患者的爱心相助，紧密的团队合作关系无一不给我留下了深刻的印象，但最值得作关系无一不给我留下了深刻的印象，但最值得我学习的是香港肿瘤科纾缓护理。我学习的是香港肿瘤科纾缓护理。2021/3/29 星期一15什么是纾缓护理？什么是纾缓护理？纾缓护理的理念是对生命的尊重和珍惜，让人纾缓护理的理念是对生命的尊重和珍惜，让人生的最后一段路过的生的最后一段路过的舒适、平静、有尊严。舒适、平静、有尊严。纾缓护理的重点在于改善末期癌症患者的生活质量，减轻肉身痛苦煎熬与情绪困扰。由病者确诊为末期癌症的那一刻开始，依据病者、家人得选择与病情，全面照顾身、心、社、灵各方面的需要，提供身体护理，情绪和心灵辅导等支援服务。2021/3/29 星期一16 世界卫生组织为纾缓治疗制定了重要的原则：世界卫生组织为纾缓治疗制定了重要的原则：纾缓治疗是对生命的肯定并看死亡是自然过程不会加速或延长死亡的发生提供各种症状的控制照顾心灵方面的问题为病人提供支援系统以帮助他继续积极地生活，直至离世为家人提供支援以帮助他们面对病人的疾病和度过哀伤2021/3/29 星期一17 在接受纾缓治疗期间，把握时间安排好一切，相比在接受纾缓治疗期间，把握时间安排好一切，相比一些人以其他方式匆匆离开，我走的更安心。一些人以其他方式匆匆离开，我走的更安心。-一位末期癌症患者一位末期癌症患者 我们希望你知道，你并非孤单，而癌症带来的痛苦，我们希望你知道，你并非孤单，而癌症带来的痛苦，亦往往能够控制及纾缓。亦往往能够控制及纾缓。-一位资深纾缓医学专科医生一位资深纾缓医学专科医生2021/3/29 星期一18身身缓解症状缓解症状缓解疼痛缓解疼痛心心积极情绪积极情绪正面人生正面人生社社社交支援社交支援全面照护全面照护灵灵灵性关怀灵性关怀坦然面对坦然面对2021/3/29 星期一19纾缓治疗团队心理心理学家学家义工义工社工社工职业职业治疗师治疗师物理物理治疗师治疗师护士护士医生医生纾缓纾缓治疗团队治疗团队2021/3/29 星期一20纾缓治疗服务模式舒缓中心，设计仿舒缓中心，设计仿照家居环境，提供照家居环境，提供不同的支援治疗，不同的支援治疗，让患者在此复诊、让患者在此复诊、接受护理。除纾缓接受护理。除纾缓患者症状，中心也患者症状，中心也提供心理辅导和举提供心理辅导和举办群体社交活动，办群体社交活动，与其他病友及家人与其他病友及家人建立相互支持的网建立相互支持的网络络病者一经确诊，在病者一经确诊，在肿瘤治疗中心接受肿瘤治疗中心接受治疗，医护人员与治疗，医护人员与病人讨论各种治疗病人讨论各种治疗选择，治疗计划会选择，治疗计划会全面照顾患者与家全面照顾患者与家人的情绪、社交、人的情绪、社交、身体、和心理各个身体、和心理各个方面的需要。方面的需要。为照顾部分末期癌为照顾部分末期癌症患者希望在生命症患者希望在生命最后的日子留在家最后的日子留在家中的医院，医院提中的医院，医院提供家居护理，纾缓供家居护理，纾缓治疗团队会定期进治疗团队会定期进行家居探访，协调行家居探访，协调治疗照顾方案治疗照顾方案医院肿瘤中心纾缓治疗中心居家护理2021/3/29 星期一21香港东区尤德夫人那打素医院宁养中心 香港东区尤德夫人那打素医院宁养中心是李嘉诚基金会“人间有情人间有情”香港宁养服务计划中的一间，其宗旨是以人以人为本，全人服务为本，全人服务提高基层贫困晚期癌症患者的生活质量和生活尊严。地处东区大楼地库二层临床肿瘤科，中心为病人及家属提供多元化的活动，提升患者的身心机能，并与其他病友及家属建立相互支持的网络2021/3/29 星期一222021/3/29 星期一23香港东区那打素医院宁养中心香港东区那打素医院宁养中心2021/3/29 星期一24宁养中心服务范围宁养中心服务范围宁养中心服务范围宁养中心服务范围专科门诊专科门诊专科门诊专科门诊家居探访家居探访家居探访家居探访宁养中心宁养中心宁养中心宁养中心活动活动活动活动日间纾缓日间纾缓日间纾缓日间纾缓服务服务服务服务2021/3/29 星期一252021/3/29 星期一262021/3/29 星期一27住院环境2021/3/29 星期一28临终病房2021/3/29 星期一29癌症资源中心癌症资源中心2021/3/29 星期一302021/3/29 星期一31纾缓专科护士的职责纾缓专科护士的职责进行全面的进行全面的家庭评估家庭评估减轻痛苦减轻痛苦控制症状控制症状帮助患者面对帮助患者面对现实情况现实情况帮助家属应对帮助家属应对现实情况现实情况处理家属处理家属的不安的不安帮助病人平静帮助病人平静面对死亡面对死亡纾缓护士职责2021/3/29 星期一32纾缓家居服务内容纾缓家居服务内容为出院病人提供适为出院病人提供适当的指导和协助，当的指导和协助，有需要时会安排病有需要时会安排病者入住舒缓治疗病者入住舒缓治疗病房房为非住院病人提供为非住院病人提供连贯性的日间纾缓连贯性的日间纾缓治疗服务，包括安治疗服务，包括安排各类康乐锻炼、排各类康乐锻炼、小组活动及康复治小组活动及康复治疗，疗，有意接受家居探访有意接受家居探访的患者由医生或病的患者由医生或病者家属填写申请表，者家属填写申请表，传真至相关医院的传真至相关医院的纾缓治疗部纾缓治疗部2021/3/29 星期一33香港纾缓护理之感想香港纾缓护理之感想 香港纾缓团队以紧密合作的形式为需要的患者及其家属提供服务，此团队是多元性的跨学科专业训练队伍。形式也是多样化的，包括住院护理、家居护理、日间宁养中心、顾问医疗队伍、哀伤辅导服务。团队中的社工和义工会根据患者的实际家庭情况解决困难，向政府和基金会申请援助，陪伴患者和家属度过难关。针对终末期癌症患者，开展淡化“治疗”观念，强化“照护”观念。重点为患者减轻痛苦、控制症状、维持生活质量并协助其安详离世。2021/3/29 星期一34终末期肿终末期肿瘤患者常瘤患者常见症状见症状点击此处添加您要的内容文字点击此处添加您要的内容文字点击此处添加您要的内容文字恶心呕吐恶心呕吐排尿排便问题排尿排便问题躁动躁动呼吸道分泌物呼吸道分泌物疼痛疼痛压疮护理压疮护理2021/3/29 星期一35什么是肿瘤终末期什么是肿瘤终末期通常指预期生存时间通常指预期生存时间不超过不超过6个月，身体个月，身体日渐恶化，特别是体日渐恶化，特别是体力、食欲和知觉出现力、食欲和知觉出现恶化的阶段。恶化的阶段。2021/3/29 星期一36恶心呕吐恶心呕吐原因：原因：1药物如阿片类止痛剂药物如阿片类止痛剂 2便秘便秘 3其他其他 如颅内压增高、肠梗阻等如颅内压增高、肠梗阻等护理：护理：1 评估程度观察呕吐物的颜色性状和量。评估程度观察呕吐物的颜色性状和量。2了解引起呕吐的原因了解引起呕吐的原因 3正确服用缓泻剂解除便秘正确服用缓泻剂解除便秘 4肠梗阻引起的应评估患者排便排气情况，做好胃肠肠梗阻引起的应评估患者排便排气情况，做好胃肠减压的护理减压的护理 5呕吐严重的患者不应再经口给任何液体和药物，可呕吐严重的患者不应再经口给任何液体和药物，可改用其他途径给药。改用其他途径给药。6严重呕吐导致电解质紊乱的评估相应临床症状体征严重呕吐导致电解质紊乱的评估相应临床症状体征 7终末期患者卧床虚弱的，应头偏向一侧，以免引起吸终末期患者卧床虚弱的，应头偏向一侧，以免引起吸入性肺炎入性肺炎2021/3/29 星期一37躁动躁动原因：包括疼痛、尿潴留、直肠胀满、恶心、恐惧、代谢紊原因：包括疼痛、尿潴留、直肠胀满、恶心、恐惧、代谢紊乱以及药物副作用等，以及安定类药物撤药引起的。乱以及药物副作用等，以及安定类药物撤药引起的。护理：护理：1了解终末期患者躁动的常见原因，全面评估相关症了解终末期患者躁动的常见原因，全面评估相关症状和体征，协助医生明确病因，及时处理。状和体征，协助医生明确病因，及时处理。2做好治疗相关的护理，正确实施采取非药物治疗措施，做好治疗相关的护理，正确实施采取非药物治疗措施，及时评价效果。及时评价效果。3允许专人陪护，病床有床栏，提供安静安全的治疗缓允许专人陪护，病床有床栏，提供安静安全的治疗缓解解 4护理人员相对固定，保证护理行为的连续性，尽量减护理人员相对固定，保证护理行为的连续性，尽量减少有创操作少有创操作 5评估患者的意识状况以及焦虑和情绪障碍的程度，及评估患者的意识状况以及焦虑和情绪障碍的程度，及时给与心理咨询与干预时给与心理咨询与干预2021/3/29 星期一38呼吸道分泌物（死亡怒吼）呼吸道分泌物（死亡怒吼）患者到了终末期经常不能自主清除呼吸道分泌物，这患者到了终末期经常不能自主清除呼吸道分泌物，这种状况称为种状况称为“死亡怒吼死亡怒吼”。给患者家属带来更大的精神上。给患者家属带来更大的精神上的痛苦。呼吸道不能清除可导致呼吸困难。治疗目标在于的痛苦。呼吸道不能清除可导致呼吸困难。治疗目标在于减慢呼吸频率和焦虑程度。减慢呼吸频率和焦虑程度。护理：护理：1评估患者的意识和自主清除分泌物的能力，意识清楚的患评估患者的意识和自主清除分泌物的能力，意识清楚的患者可协助采取合适的体位，教会患者正确咳痰，自主清理者可协助采取合适的体位，教会患者正确咳痰，自主清理呼吸道的方法。呼吸道的方法。2正确给药正确给药3吸痰操作要轻柔，间歇给氧，监测血氧饱和度。吸痰操作要轻柔，间歇给氧，监测血氧饱和度。4评估患者的焦虑程度，提供非药物护理措施如指导意向、评估患者的焦虑程度，提供非药物护理措施如指导意向、抚触、放松技术等。抚触、放松技术等。2021/3/29 星期一39排尿问题排尿问题 超过超过50%的患者在生命最后的患者在生命最后48小时出现排尿形态紊乱小时出现排尿形态紊乱的问题，主要表现为尿潴留和尿失禁。当终末期患者表现的问题，主要表现为尿潴留和尿失禁。当终末期患者表现为躁动时，应考虑到有无尿潴留。便秘也是引起尿潴留的为躁动时，应考虑到有无尿潴留。便秘也是引起尿潴留的原因之一。下腹部肿瘤侵犯膀胱引起排尿困难也应考虑。原因之一。下腹部肿瘤侵犯膀胱引起排尿困难也应考虑。插尿管是最快的方法。插尿管是最快的方法。护理：护理：1评估患者的症状和体征，及时发现尿潴留。评估患者的症状和体征，及时发现尿潴留。2了解引起尿潴留的相关因素，协助医生明确原因，了解引起尿潴留的相关因素，协助医生明确原因，及时处理。及时处理。3 留置导尿的护理。留置导尿的护理。4尿失禁患者的护理。尿失禁患者的护理。2021/3/29 星期一40排便问题排便问题-便秘便秘原因：主要肿瘤本身和止痛药物的作用，其他包括活动减少、原因：主要肿瘤本身和止痛药物的作用，其他包括活动减少、液体摄入减少、食物纤维素摄入减少或器官衰竭。液体摄入减少、食物纤维素摄入减少或器官衰竭。护理：护理：1注意连续评估患者的排便情况，在患者出现排便次注意连续评估患者的排便情况，在患者出现排便次数改变或排便困难时及时给与处理，不要等到患者症状加数改变或排便困难时及时给与处理，不要等到患者症状加重或出现体征时再去处理。重或出现体征时再去处理。2评估内容包括患者以往正常的排便习惯，最后一次评估内容包括患者以往正常的排便习惯，最后一次排便时间，颜色、性状及量，有无排气等，结肠造瘘患者排便时间，颜色、性状及量，有无排气等，结肠造瘘患者也要评估。也要评估。3服用阿片类药物的患者指导其按时服用缓泻剂预防服用阿片类药物的患者指导其按时服用缓泻剂预防便秘。便秘。4在患者排便前提供温开水，轻轻按摩腹部，在排便在患者排便前提供温开水，轻轻按摩腹部，在排便时间提供安静和隐秘的环境，为卧床患者提供便器。时间提供安静和隐秘的环境，为卧床患者提供便器。2021/3/29 星期一41排便问题排便问题-腹泻腹泻原因：原因：1与肿瘤本身相关的与肿瘤本身相关的2与手术操作有关的如迷走神经切断术与手术操作有关的如迷走神经切断术3与放疗与放疗有关的有关的4与药物副作用有关的与药物副作用有关的5其他原因如饮食不当。其他原因如饮食不当。护理：护理：1注意评估患者发生腹泻的时间、次数、大便性状及量，并记录液注意评估患者发生腹泻的时间、次数、大便性状及量，并记录液体出入量。体出入量。2评估患者有无眩晕、体位性低血压等相关症状，以协助医生确定评估患者有无眩晕、体位性低血压等相关症状，以协助医生确定病因。病因。3评估患者有无脱水征象。协助留取标本完善实验室检查。评估患者有无脱水征象。协助留取标本完善实验室检查。4能进食的患者指导其进清淡少油、易消化食物，避免摄入富含纤能进食的患者指导其进清淡少油、易消化食物，避免摄入富含纤维素和辛辣食物。维素和辛辣食物。5能服药的患者指导其正确服药。能服药的患者指导其正确服药。6保持患者的舒适，卧床患者可用合适的便器，减少异味，注意保保持患者的舒适，卧床患者可用合适的便器，减少异味，注意保护肛周皮肤和黏膜。护肛周皮肤和黏膜。2021/3/29 星期一42压疮护理压疮护理原因：恶液质、极度疲劳、长期卧床、被动强迫体原因：恶液质、极度疲劳、长期卧床、被动强迫体位、大小便失禁、腹泻、水肿等。位、大小便失禁、腹泻、水肿等。护理：护理：1采用评估工具对患者进行评分，对有压疮高采用评估工具对患者进行评分，对有压疮高危的患者，及时干预。危的患者，及时干预。2按时翻身，建立翻身卡督促各班连续执行。按时翻身，建立翻身卡督促各班连续执行。3采用减压工具，减轻局部压迫。长期卧床无采用减压工具，减轻局部压迫。长期卧床无多发骨破坏的患者使用气垫床。多发骨破坏的患者使用气垫床。4目前临床上应用的多种敷料对于早期预防压目前临床上应用的多种敷料对于早期预防压疮和促进压疮的愈合起了很大作用。疮和促进压疮的愈合起了很大作用。2021/3/29 星期一434/12/2024癌痛病因癌痛病因癌痛病因大致可分为三类：癌痛病因大致可分为三类：1.1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致织，肿瘤转移累及骨等组织所致2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：手术、创伤性检查操抗肿瘤治疗相关性疼痛：手术、创伤性检查操作、放疗，以及化疗作、放疗，以及化疗3.3.非肿瘤因素性疼痛：其他合并症、并发症等非非肿瘤因素性疼痛：其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛肿瘤因素所致的疼痛2021/3/29 星期一444/12/2024药物止痛治疗五项基本原则药物止痛治疗五项基本原则（1 1）口服给药）口服给药（2 2）按阶梯用药）按阶梯用药（3 3）按时用药）按时用药（4 4）个体化给药）个体化给药（5 5）注意具体细节）注意具体细节2021/3/29 星期一45口服给药的优势口服给药的优势 是主要的给药途径是主要的给药途径是主要的给药途径是主要的给药途径 简单、经济、方便、易于接受简单、经济、方便、易于接受简单、经济、方便、易于接受简单、经济、方便、易于接受 稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药 药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高 患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药2021/3/29 星期一46三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案轻度轻度中度中度重度重度2021/3/29 星期一474/12/2024癌痛的非药物治疗癌痛的非药物治疗介入治疗介入治疗 神经阻滞、神经松解术、神经损毁神经阻滞、神经松解术、神经损毁术、术、神经刺激疗法、射频消融术等神经刺激疗法、射频消融术等针灸针灸经皮穴位电刺激等物理治疗经皮穴位电刺激等物理治疗认知认知-行为训练行为训练社会心理支持治疗等社会心理支持治疗等2021/3/29 星期一48四、濒死及死亡的定义四、濒死及死亡的定义濒死濒死即临终即临终 指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段动的最后阶段2021/3/29 星期一49传统死亡传统死亡个体生命活动和新陈代谢的永久停止。个体生命活动和新陈代谢的永久停止。临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。亡。2021/3/29 星期一50脑死亡（脑死亡（brain deathbrain death）随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。是脑死亡标准。即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。可逆死亡。2021/3/29 星期一51脑死亡（脑死亡（brain deathbrain death）美美国国哈哈佛佛大大学学在在世世界界第第2222次次医医学学会会议议上提出的脑死亡标准为：上提出的脑死亡标准为：1 1对刺激无感受性及反应性；对刺激无感受性及反应性；2 2无运动、无呼吸；无运动、无呼吸；3 3无反射；无反射；4 4脑电波平直。脑电波平直。上述标准上述标准24h24h内反复复查无改变，内反复复查无改变，并排除体温过低（低于并排除体温过低（低于3232）及中枢）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。脑死亡的诊断。2021/3/29 星期一52三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期 濒死期濒死期 1 1、尸冷、尸冷 分期分期 临床死亡期临床死亡期 生物学死亡期生物学死亡期 2 2、尸斑、尸斑 3 3、尸僵、尸僵 4 4、尸体腐败、尸体腐败2021/3/29 星期一53（一）濒死期（一）濒死期（agonal agonal stagestage）濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。各各系系统统的的功功能能严严重重紊紊乱乱，中中枢枢神神经经系系统统脑脑干干以以上上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。持持续续时时间间因因人人而而异异，病病人人生生命命尚尚处处于于可可逆逆阶阶段段，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏反之，则进入临床死亡期反之，则进入临床死亡期2021/3/29 星期一54Page 55 心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失 此此期期一一般般持持续续56min，但但在在低低温温下下，可可延延长长达达1h或更长或更长2021/3/29 星期一55（三）生物学死亡期（三）生物学死亡期Title in here 此此期期是是死死亡亡过过程程的的最最后后阶阶段段，中中枢枢神神经经系系统统及及各各器器官官的的新新陈陈代代谢谢相相继继停停止止，并并出出现现不不可可逆逆的的变变化，整个机体不能复活。化，整个机体不能复活。尸冷尸冷尸僵尸僵 尸体腐烂尸体腐烂尸斑尸斑 Title in here2021/3/29 星期一56二、临终病人的心理变化和护理二、临终病人的心理变化和护理美美国国心心理理学学家家库库布布勒勒-罗罗斯斯通通过过研研究究提提出出了了临临终终患患者者通常经历五个心理反应阶段：通常经历五个心理反应阶段：1 1、否认期、否认期(denial)(denial)2 2、愤怒期、愤怒期(anger)(anger)3 3、协议期、协议期(bargaining)(bargaining)4 4、忧郁期、忧郁期(depression)(depression)5 5、接受期、接受期(acceptance)(acceptance)否认期否认期 忧郁期忧郁期 协议期协议期 愤怒期愤怒期 接受期接受期2021/3/29 星期一57否认期否认期患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。不，这不可能！一定是搞错了！不，这不可能！一定是搞错了！2021/3/29 星期一58否认期否认期护士应尊重其反应，不要急于揭穿其护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。防御心理，也不要欺骗患者。采取理解、同情的态度，认真倾听其采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。感受，坦诚温和地回答患者的询问。2021/3/29 星期一59愤怒期愤怒期在被证实诊断无误后，患者在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，在一起，“为什么是我，这为什么是我，这不公平不公平”患者往往将患者往往将愤怒愤怒的的情绪向医务人员、家属、朋情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不友等发泄，以弥补内心的不平平2021/3/29 星期一60愤怒期愤怒期护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者者宽容、关爱和理解宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要，尽量满足合理需要预防预防意外事件意外事件的发生的发生2021/3/29 星期一61协议期协议期患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗治疗2021/3/29 星期一62协议期协议期护士应鼓励患者说出护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引内心的感受，积极引导，减轻压力。导，减轻压力。主动关心患者，加强主动关心患者，加强护理，使患者更好地护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛配合治疗，以减轻痛苦。苦。2021/3/29 星期一63忧郁期忧郁期当患者发现身体状况当患者发现身体状况日益恶化，协商无法日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生阻止死亡来临，产生强烈的失落感强烈的失落感出现悲伤、退缩、沉出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀默、哭泣、甚至自杀等反应。等反应。2021/3/29 星期一64忧郁期忧郁期护士护士允许允许患者忧伤、患者忧伤、哭泣来宣泄情感。哭泣来宣泄情感。给予患者给予患者精神支持精神支持，尽量满足合理要求，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防应注意安全，预防自自杀倾向杀倾向2021/3/29 星期一65接受期接受期是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态2021/3/29 星期一66接受期接受期护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间2021/3/29 星期一67 以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。2021/3/29 星期一68三、临终病人家属的护理三、临终病人家属的护理临终病人家庭可出现以下改变：.个人需求的推迟或放弃.家庭中角色与职务的调整与再适应.压力增加，社会性互动减少2021/3/29 星期一69临终患者家属的反应临终患者家属的反应临终患者家属的反应主要表现为失落与悲哀在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。当看到亲人死亡不可避免时，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。2021/3/29 星期一70护理措施护理措施满足家属照顾患者的需要；鼓励家属与患者在一起表达情感；倾听患者家属的感觉；向家属介绍患者情况；指导家属对患者的生活照料；满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难。PS:护士耐心、关怀的态度和支持性行为，有利于家属面对自护士耐心、关怀的态度和支持性行为，有利于家属面对自己的失落和悲哀过程，使其内心感到平静己的失落和悲哀过程，使其内心感到平静。2021/3/29 星期一71死亡后的护理死亡后的护理 患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。2021/3/29 星期一72丧亲者的护理丧亲者的护理失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事随着时间的流逝他们能从悲哀中解脱出来做好死者家属的护理，使其缩短哀伤期，重新健康快乐的生活是十分重要的2021/3/29 星期一73护理措施做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰。在条件允许的情况下，提供宣泄感情的场所与环境，鼓励家属宣泄感情。针对其心理反应，给予心理疏导，精神支持，生活指导与建议。通过信件、电话等，对死者家属进行随访。2021/3/29 星期一74 如何看待死亡？如何看待死亡？2021/3/29 星期一75死亡态度：死亡态度：是指人们对死亡的思考或看法是指人们对死亡的思考或看法。通常死亡态度有三种类型：通常死亡态度有三种类型：接受死亡接受死亡蔑视死亡蔑视死亡否认死亡否认死亡2021/3/29 星期一76有一个母亲，不肯接受儿子已死的现实，有一个母亲，不肯接受儿子已死的现实，抱着儿子的尸体到处求医。她的诚心感抱着儿子的尸体到处求医。她的诚心感动了佛陀，佛陀就把起死回生的药方告动了佛陀，佛陀就把起死回生的药方告诉了她。佛陀叫她去城里的每户人家问，诉了她。佛陀叫她去城里的每户人家问，看是否有芥菜的种子，讨到的种子可以看是否有芥菜的种子，讨到的种子可以救活她的儿子，前提是这家从来没有死救活她的儿子，前提是这家从来没有死过人。这位母亲挨家挨户地去找，可是过人。这位母亲挨家挨户地去找，可是找不到一家符合这个条件。于是，她终找不到一家符合这个条件。于是，她终于顿悟：没有人可以不死。于顿悟：没有人可以不死。2021/3/29 星期一77如何看待死亡？2021/3/29 星期一78如何看待死亡？2021/3/29 星期一795种典型反应：依赖 愤怒 自尊丧失 罪恶感 丧失人生乐趣濒死者面对死亡时所产生的反应2021/3/29 星期一80如何实施死亡教育如何实施死亡教育1 1尊重患者的权利。尊重患者的权利。2 2针对不同心理阶段实施死亡教育。针对不同心理阶段实施死亡教育。3 3对患者不同的死亡观念和言行不能妄加评断。对患者不同的死亡观念和言行不能妄加评断。4 4全面评估患者的意愿而不该勉强患者谈及死亡。全面评估患者的意愿而不该勉强患者谈及死亡。5 5告诉患者的信息内容取决于患者希望知道的消息，告诉患者的信息内容取决于患者希望知道的消息，患者的实际想法和愿望以及以往应对危机的能力。患者的实际想法和愿望以及以往应对危机的能力。6 6死亡教育应包括家属在内。死亡教育应包括家属在内。2021/3/29 星期一81你是重要的你是重要的 因为你是你因为你是你即使活到最后一刻即使活到最后一刻你仍然是那么重要你仍然是那么重要我们会尽一切努力我们会尽一切努力帮助你安然逝去帮助你安然逝去但也会尽一切努力但也会尽一切努力让你活到最后一刻让你活到最后一刻 临终护理之母临终护理之母 桑得斯博士桑得斯博士2021/3/29 星期一82谢谢！祝各位工作愉快！谢谢！祝各位工作愉快！2021/3/29 星期一83